Manual de

gestión
de la
seguridad
Operacional
Doc. 9859
AN/460
 ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS
AEP Plan de emergencia de aeródromo
ASR Informe de seguridad aérea
ATS Ser vicio(s) de trânsito aéreo
CVR Registrador de la voz en el puesto de
pilotaje
FCO Instrucciones para la tripulación de
vuelo
FIR Región de información de vuelo
OFSH Manual de seguridad de vuelo para
operadores
SMM Manual de gestión de la seguridad
operacional
ATC Control de tránsito aéreo
ATCO Controlador de trânsito aéreo
CRM Gestión de recursos de tripulación
FAA Administración Federal de Aviación
(EUA)
FDM Análisis de datos de vuelo
IATA Asociación del Transporte Aéreo
Internacional
SM Jefe de seguridad operacional
SMS Sistema(s) de gestión de la seguridad
operacional
 Capítulo 1
PANORAMA GENERAL
1.1 GENERALIDADES
La aviación es excepcional por los adelantos
tecnológicos gigantescos que ha experimentado
durante el último siglo. Este progreso no hubiera sido
posible sin logros paralelos en materia de control y
reducción de los peligros para la seguridad
operacional de la aviación. Dado que de la aviación
pueden resultar lesiones o perjuicios por diversas
causas, desde que se efectuaron los primeros vuelos
la prevención de accidentes preocupa a quienes
participan en la aviación y, gracias a la aplicación
disciplinada de las mejores prácticas de gestión de la
seguridad operacional, la frecuencia y la gravedad de
los sucesos han disminuido
considerablemente.
 1.2 CONCEPTO DE SEGURIDAD OPERACIONAL
1.2.1 Para entender la gestión de la seguridad operacional es necesario
considerar qué quiere decir “seguridad operacional”. Dependiendo de la
perspectiva que se adopte, el concepto de seguridad operacional de la
aviación puede tener diferentes connotaciones, tales como:
a) ningún accidente (o incidente grave), opinión que sostiene ampliamente
el público viajero;
b) ausencia de peligro o riesgos, es decir, de aquellos factores que causan o
que probablemente
causen perjuicios;
c) actitud de los empleados con respecto a actos y condiciones inseguras
(que reflejan una cultura
“segura” de la empresa);
d) grado en que los riesgos inherentes a la aviación son “aceptables”;
e) proceso de identificación de peligros y gestión de riesgos; y
f ) control de pérdida accidental (de personas y bienes, y daños al medio
ambiente).
Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones
a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en
un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un
proceso continuo de identificación de peligros y gestión de
riesgos.

1.2.2 Si bien la eliminación de accidentes (y de

incidentes graves) sería deseable, una seguridad
operacional del cien por cien es un objetivo
inalcanzable. Ocurrirán fallas y errores a pesar de los
mejores esfuerzos para evitarlos. Ninguna actividad
humana ni ningún sistema hecho por el hombre se
puede garantizar como que es absolutamente seguro,
es decir, libre de riesgos. La seguridad operacional es
una noción relativa, por lo que en un sistema “seguro”
los riesgos inherentes son aceptables.
1.3 NECESIDAD DE LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
1.3.1 Si bien los grandes desastres aéreos ocurren raramente,
los accidentes que no llegan a ser catástrofe y toda una gama
de incidentes ocurren con más frecuencia. Estos sucesos
menos graves pueden ser señales que anuncian problemas de
seguridad operacional subyacentes. Ignorar estos peligros
subyacentes para la seguridad operacional podría preparar el
camino para un aumento del número de incidentes más
graves.
1.3.2 Los accidentes (y los incidentes) cuestan dinero. Aunque
tener “seguro” puede distribuir los costos de un accidente con
el tiempo, los accidentes no constituyen un buen negocio. Si
bien el seguro puede cubrir riesgos específicos, hay muchos
costos que no están asegurados. Además, hay costos menos
tangibles (pero no menos importantes), tales como la pérdida
de confianza del público viajero. La comprensión del costo
total de un accidente es fundamental para comprender los
aspectos económicos de
1.4 REQUISITOS DE LA OACI
1.4.1 La seguridad operacional ha sido siempre la
consideración primordial en las actividades de
aviación. Esto se refleja en los fines y objetivos de la
OACI declarados en el Artículo 44 del Convenio sobre
Aviación Civil Internacional (Doc 7300), conocido
como el Convenio de Chicago, en el que se
encomienda a la OACI lograr el desarrollo seguro y
ordenado de la aviación civil internacional en todo el
mundo.
1.4.2 Al establecer los requisitos que deben cumplir
los Estados para la gestión de la seguridad
operacional, la OACI hace la distinción que sigue
entre programas de seguridad operacional y sistemas
de gestión de la seguridad operacional (SMS):
Un programa de seguridad operacional es un
conjunto integrado de reglamentos y actividades
encaminados a mejorar la seguridad operacional.
• Un sistema de gestión de la seguridad operacional
(SMS) es un enfoque sistemático para la
gestión de la seguridad operacional, que incluye la
estructura orgánica, las líneas de responsabilidad, las
políticas y los procedimientos necesarios para ese fin.

1.4.4 Un programa de seguridad operacional tendrá un alcance

amplio, e incluirá muchas actividades
de seguridad operacional dirigidas a alcanzar los objetivos del
programa. El programa de seguridad
operacional de un Estado comprende los reglamentos y las
instrucciones para la realización de operaciones
1.4.5 Por lo tanto, de conformidad con las disposiciones de los
Anexos 6, 11 y 14, los Estados exigirán que cada explotador,
organismo de mantenimiento, proveedor de ATS y explotador
de aeródromo certificado ponga en práctica un SMS aprobado
por el Estado. Como mínimo, los SMS deberán:
a) identificar los peligros para la seguridad operacional;
b) asegurar que se aplican las medidas correctivas necesarias
para mitigar los riesgos y peligros; y
c) prever una supervisión permanente y una evaluación
periódica del nivel de seguridad operacional
logrado.
1.4.6 El SMS de una organización aprobado por el Estado
también deberá definir claramente las
líneas de responsabilidad por la seguridad operacional, e
incluirá una responsabilidad directa del personal
administrativo superior con respecto a la seguridad
operacional.
 Nivel aceptable de seguridad operacional
En la práctica, el concepto de nivel aceptable de seguridad operacional se
expresa mediante dos medidas o parámetros (indicadores de eficacia de la
seguridad operacional y objetivos de eficacia de la seguridad operacional)
Los indicadores de eficacia de la seguridad operacional son una medida de
la eficacia de la seguridad operacional de una organización de aviación o
de un sector de la industria. Los indicadores de seguridad operacional
deberían ser fáciles de medir y estar vinculados con los principales
componentes del programa de seguridad operacional de un Estado o con el
SMS de un explotador o un proveedor de servicios. Por lo tanto, los
indicadores de seguridad operacional serán diferentes según los diversos
segmentos de la industria de la aviación, tales como explotadores de
aeronaves, explotadores de aeródromo .
Los objetivos de eficacia de la seguridad operacional (a veces
llamados metas) se determinan considerando cuáles son los
niveles de eficacia de la seguridad operacional que son
deseables y realistas para los explotadores y proveedores de
servicios considerados individualmente. Los objetivos de
seguridad operacional deberían ser medibles, aceptables para
las partes interesadas y compatibles con el programa de
seguridad operacional del Estado.
• Los requisitos de seguridad operacional son necesarios para
alcanzar los indicadores y los objetivos de eficacia de la
seguridad operacional. Entre estos requisitos se incluyen los
procedimientos operacionales, la tecnología y los sistemas o
programas con respecto a los cuales pueden especificarse las
medidas de fiabilidad, disponibilidad, eficacia y precisión. Un
ejemplo de requisito de seguridad operacional es la
instalación de un sistema radar en los tres aeropuertos
más activos del Estado, dentro de los próximos 12 meses, con el
98% del equipo crítico disponible.
PARTES INTERESADAS EN LA SEGURIDAD OPERACIONAL
1.5.1 Dado el costo total de los accidentes de aviación, muchos grupos de
diversa índole tienen un gran interés en mejorar la gestión de la seguridad
operacional. Los principales interesados en la seguridad operacional son
los siguientes:
a) profesionales de la aviación [p. ej., tripulación de vuelo, tripulación de
cabina, controladores tránsito aéreo (ATCO) y mecánicos de
mantenimiento de aeronaves (AME)];
b) propietarios y explotadores de aeronaves;
c) fabricantes (especialmente los fabricantes de células y motores);
d) autoridades de reglamentación de la aviación (p. ej., INAC);
e) asociaciones del sector de la aviación (p. ej., IATA,);
f ) proveedores ATS regionales (p. ej., EUROCONTROL);
g) asociaciones profesionales y sindicatos.
h) organizaciones internacionales de aviación (p. ej., OACI);
i) organismos de investigación (p. ej., NTSB de los Estados Unidos); y
j) el público viajero.
1.6 ENFOQUES RESPECTO A LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL

Enfoque tradicional
1.6.3 Históricamente, la seguridad operacional de la
aviación se concentraba en el cumplimiento de
requisitos reglamentarios cada vez más complejos.
Este enfoque funcionó bien hasta fines del decenio de
1970, cuando la tasa de accidentes acusó un aumento
pronunciado. Los accidentes continuaban ocurriendo
a pesar de todos los reglamentos.
1.6.4 Este enfoque respecto a la seguridad operacional
reaccionaba ante sucesos indeseables
prescribiendo medidas para impedir que volvieran a
ocurrir. En vez de definir mejores prácticas o los
niveles
deseados, ese enfoque procuraba asegurar que se
respetaran los niveles mínimos.
Enfoque moderno
1.6.6 A fin de mantener los riesgos para la seguridad
operacional en un nivel aceptable con niveles de
actividad más elevados, las prácticas modernas de gestión de
la seguridad operacional están dejando de
actuar por reacción para actuar de un modo más preventivo.
Además de un marco sólido de leyes y
requisitos reglamentarios basados en la OACI, dichos factores
son:
a) aplicación de métodos de gestión de riesgos con base científica;
b) compromiso de la administración superior respecto a la gestión de la
seguridad operacional;
c) una cultura de seguridad operacional en las empresas que fomenta las
prácticas seguras, alienta las comunicaciones relacionadas con la
seguridad operacional y efectúa una gestión activa de la seguridad
operacional, poniendo la misma atención en los resultados que en la
gestión financiera;
d) aplicación eficaz de los procedimientos operacionales normalizados
(SOP), incluido el uso de listas de verificación y sesiones de información;
e) un entorno que no es punitivo (o una cultura de justicia) para fomentar
la notificación efectiva de incidentes y peligros;
f ) sistemas para recoger, analizar y compartir datos relacionados con la
seguridad operacional provenientes de operaciones normales;
g) investigación competente de accidentes e incidentes graves que
identifica deficiencias sistémicas respecto a la seguridad operacional (en
vez de buscar a quién atribuir la culpa);
h) integración de la instrucción sobre seguridad operacional (incluidos los
factores humanos) para el personal de operaciones;
i) formas de compartir la experiencia adquirida y las mejores prácticas en
materia de seguridad operacional por medio de un intercambio activo de
información sobre seguridad operacional (entre empresas y Estados); y
j) vigilancia de la seguridad operacional y supervisión de la eficacia
sistemáticas, dirigidas a evaluar la eficacia de la seguridad operacional y a
reducir o eliminar nuevos problemas.
 Capítulo 2
RESPONSABILIDAD DE LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL

2.1 RESPONSABLES DE LA GESTIÓN DE LA

SEGURIDAD OPERACIONAL
2.1.1 La responsabilidad de la seguridad operacional y
de la gestión eficaz de la seguridad operacional la
comparten las organizaciones e instituciones de un
amplio espectro que incluye organizaciones
internacionales, autoridades de reglamentación de la
aviación civil de los Estados, propietarios y
explotadores de aeronaves, proveedores de servicios
para los servicios de navegación aérea y aeródromos,
grandes fabricantes de aeronaves y grupos motores,
organismos de mantenimiento,asociaciones
industriales y profesionales, e instituciones de
enseñanza e instrucción en aviación.
 Capítulo 3
PROGRAMA DE SEGURIDAD OPERACIONAL
DEL ESTADO
3.1 GENERALIDADES
3.1.2 Cada Estado debe adoptar disposiciones para la seguridad del sistema
de aviación dentro de su jurisdicción. Sin embargo, cada Estado sólo es un
componente del sistema, más amplio, de la aviación mundial. En este
sentido, los Estados también tienen la responsabilidad de ajustarse a los
requisitos del sistema internacional, más amplio.
3.1.5 La OACI requiere que los explotadores de aeronaves y los proveedores
de servicios cuenten con un sistema de gestión de la seguridad operacional
(SMS) para lograr niveles aceptables de seguridad operacional en sus
actividades. Generalmente, un Estado no necesita un SMS para sus
funciones de reglamentación y de vigilancia. Sin embargo, aquellos
Estados que realizan operaciones de vuelo, que explotan aeródromos o que
proveen servicios operacionales (como ATS y servicios de información
aeronáutica y meteorología) necesitarán un SMS que será muy distinto del
programa de seguridad operacional que se aplica para la función de
reglamentación
3.4 EFICACIA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
EN LOS ESTADOS
3.4.1 El Programa universal OACI de auditoría de la vigilancia
de la seguridad operacional ha señalado puntos débiles
fundamentales en los programas de seguridad operacional de
muchos Estados, lo que da como resultado diferencias
considerables en los niveles de seguridad operacional en todo
el mundo.
No obstante las obligaciones de los Estados contratantes de
cumplir los requisitos de la OACI, la eficacia de la seguridad
operacional de los sistemas nacionales de aviación debería
preocupar a los Estados. Los que siguen son algunos
indicadores de que el programa de seguridad operacional de
un Estado quizá sea deficiente:
a) legislación y reglamentos inadecuados (incompletos, desactualizados,
etc.);
b) posibles conflictos de interés (autoridad de reglamentación y
proveedor de servicios, educador y autoridad para hacer cumplir las
disposiciones, autoridad de reglamentación que investiga sucesos
debidos a fallas en la autoridad de reglamentación, etc.);
c) infraestructura y sistemas de aviación civil inadecuados (ayudas para la
navegación aérea y las comunicaciones, aeródromos, gestión del espacio
aéreo, etc.);
 Capítulo 4
COMPRENSIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
4.2 CONCEPTO DE RIESGO
4.2.1 Puesto que la seguridad operacional se define en términos de
riesgo, todo examen de la seguridad operacional debe suponer el
concepto de riesgo.
4.2.2 La seguridad operacional absoluta no existe. Antes de que se
pueda determinar si un sistema
es seguro o no, primero es necesario determinar qué es un nivel de
riesgo aceptable para el sistema.
4.2.4 Los riesgos se perciben según las tres grandes
categorías que siguen:
a) riesgos que son tan elevados que son inaceptables;
b) riesgos que son tan bajos que son aceptables; y
c) riesgos que están entre las categorías a) y b), por lo que
es necesario considerar las formas en que se compensan
recíprocamente los riesgos y los beneficios.
4.3 ACCIDENTES E INCIDENTES
4.3.1 El Anexo 13 contiene definiciones de accidentes e
incidentes que pueden resumirse como sigue:
a) Un accidente es un suceso durante la utilización de una
aeronave debido al cual:
1) una persona sufre lesiones mortales o graves;
2) la aeronave sufre daños considerables que significan roturas
estructurales o que exigen una reparación importante; o
3) la aeronave desaparece o no se puede llegar a ella.
b) Un incidente es un suceso relacionado con la utilización de
una aeronave, distinto a un accidente,
y que afecta o que puede afectar a la seguridad de las
operaciones. Un incidente grave es un
incidente en el que intervienen circunstancias que indican que
casi ocurrió un accidente.
4.4 CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
4.4.1 La evidencia más clara de una perturbación grave de la
seguridad operacional de un sistema es un accidente. Puesto
que la gestión de la seguridad operacional procura reducir la
probabilidad de que ocurran accidentes y sus consecuencias,
comprender las causas que originan accidentes e incidentes es
fundamental para comprender qué es la gestión de la
seguridad operacional.
Enfoque tradicional de causalidad
4.4.2 Después de un gran accidente, cabe hacer las siguientes preguntas:
a) ¿Cómo y por qué personal competente cometió los errores necesarios
para que sucediera el accidente?
b) ¿Podría volver a ocurrir algo como esto?
4.4.3 Tradicionalmente, los investigadores han examinado una cadena de
sucesos o circunstancias que en definitiva llevaron a alguien a hacer algo
improcedente que provocó el accidente. Este comportamiento
improcedente puede haber sido un error de juicio (como una desviación de
los SOP), un error debido a una falta de atención o una violación
deliberada de las reglas.
4.4.5 El análisis de datos de accidentes frecuentemente revela
que la situación anterior al accidente
estaba “madura para un accidente”. Las personas a quienes
preocupa la seguridad operacional pueden
haber estado diciendo que era sólo una cuestión de tiempo
antes de que estas circunstancias condujeran a
un accidente. Cuando el accidente ocurre, a menudo se
encuentra que miembros del personal que gozan
de buen salud, calificados, experimentados, motivados y bien
equipados cometieron errores que produjeron
el accidente. Ellos (y sus colegas) pueden haber cometido estos
errores o haber empleado prácticas
inseguras muchas veces antes, sin que hubiera consecuencias
perjudiciales. Además, algunas de las
condiciones inseguras en las que operaban pueden haber
existido durante años, sin que tampoco causaran
un accidente. En otras palabras, hay un elemento de
casualidad.
 Factores humanos
4.5.9 En un sector de alta tecnología como es la aviación, la resolución de
problemas a menudo se concentra en la tecnología. Sin embargo, el
historial de accidentes demuestra repetidamente que de cada cuatro
accidentes en tres, por lo menos, ha habido errores de actuación de
individuos aparentemente sanos y con las calificaciones apropiadas.
Modelo SHEL
4.5.13 Típicamente, el lugar de trabajo supone un conjunto complejo de
factores y condiciones
interrelacionados, que pueden afectar a la actuación humana. El modelo
SHEL (llamado a veces modelo SHELL) puede emplearse para ayudar a
visualizar las interrelaciones entre los diversos componentes del sistema
de aviación. Este modelo es el desarrollo del sistema tradicional “hombre-
máquina-entorno”. El modelo SHEL pone énfasis en el ser humano y en la
relación del hombre con los otros componentes del sistema de aviación, y
su nombre deriva de las letras iniciales de sus componentes:
a) L, Liveware (seres humanos en el lugar de trabajo);
b) H, Hardware (máquina y equipo);
c) S, Software (procedimientos, instrucción, apoyo, etc.); y
d) E, Environment (las circunstancias en que se desarrollan las operaciones
 4.6 ERROR HUMANO
4.6.1 El error humano se cita como una causa o factor que
contribuye en la mayoría de los sucesos de aviación.
Demasiado a menudo, personal competente comete errores,
aunque claramente nadie había
planeado tener un accidente. Los errores no son un tipo de
conducta aberrante; son un subproducto natural
de virtualmente todo quehacer humano. El error debe ser
aceptado como un componente normal de
cualquier sistema en que hay interacción de seres humanos y
tecnología. “Errar es humano”.
 Capítulo 5
ELEMENTOS BÁSICOS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
• Sistemático significa que las actividades de gestión de la
seguridad operacional se realizarán de
conformidad con un plan determinado y se aplicarán por igual en
toda la organización.
• Preventivo significa la adopción del enfoque que pone énfasis
en la prevención, por medio de la
detección de peligros y la introducción de medidas para mitigar los
riesgos antes de que ocurra un
suceso que comporte riesgos y afecte negativamente a la eficacia de
la seguridad operacional.
• Explícito significa que todas las actividades de gestión de la
seguridad operacional deberán estar
documentadas, ser visibles y ser realizadas independientemente de
otras actividades de gestión.
 5.3 CONCEPTOS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL

5.3.1 En los términos más simples, la gestión de la seguridad operacional

supone la detección de peligros y cerrar todas las brechas en las defensas
del sistema.

a) Un enfoque de la empresa para la seguridad operacional.

Esto da el tono para la gestión de la seguridad operacional. El
enfoque de la empresa se funda en la cultura de seguridad
operacional de la organización y comprende las políticas, los
objetivos y metas de la organización y, lo que es más importante, el
compromiso de la administración superior respecto a la seguridad
operacional.
b) Instrumentos de organización eficaces para mantener
niveles de seguridad operacional. Se necesitan instrumentos
de organización eficaces para llevar a cabo las actividades y
procesos necesarios para fomentar la seguridad operacional.

c) Un sistema formal de vigilancia de la seguridad operacional.

Esto es necesario para confirmar el continuo cumplimiento por
la organización de sus políticas, objetivos, metas y normas de
seguridad operacional. La expresión vigilancia de la seguridad
operacional se refiere específicamente a las actividades del Estado
como parte de su programa de seguridad operacional.