LA HISTORIA CLINICA EN

PEDIATRÍA
La Entrevista
y
la Anamnesis
Dra. Teresa Burga
 LA HISTORIA CLÍNICA
▪ La herramienta de mayor valor para el médico.
▪ Viene sufriendo un deterioro progresivo de su calidad y
como consecuencia :
LA ATENCIÓN MÉDICA ESTÁ EN RIESGO DE SER
DEFICIENTE
CAUSAS DE ESTE PROBLEMA :
▪ El abandono de una autentica Relación Médico-Paciente.
▪ La falta de validez de la anamnesis y del examen físico.
▪ La elaboración poco razonada, cada vez menos organizada y
mucho menos fundamentada del diagnóstico .
▪ Adoptar planes de diagnóstico y manejo relacionados
más con entidades nosológicas descritas como si fueran“ del
libro” y no como se están presentando con un cuadro
clínico particular en cada paciente.
▪ Un desaforado uso de los medios auxiliares de dx. , en los
que se confía casi todo el proceder del médico.
 PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA HC :

DE FONDO :

1. Veracidad que le otorga que sea Confiable

2. Coherencia
3. Pertinencia
4. Suficiencia : Recoge todos los datos necesarios
5. Trascendencia
6. Profundidad : Integra no sólo lo relacionado con
la enfermedad del paciente sino también con las
vivencias del paciente y su familia.
 PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA HC :

DE LA FORMA :
1. Legibilidad
2. Orden
3. Organización
4. Uso de términos precisos y apropiados
5. Está completa
6. Jerarquización : JERARQUIZA, PRIORIZA LOS DATOS.
7. Tiene la extensión apropiada
8. Evita uso de siglas y abreviaturas incomprensibles
9. Sin fallas de redacción : gramaticales, ortográficas, de
puntuación.
10. Pulcritud.
11. Las fechas, horas y firmas están presentes donde
es obligado y estipulado que estén.
12. Las palabras de la madre o del informante se utilizan
sólo cuando sea necesario y no sea posible tener
claro o sea “decodificar” lo que nos quiere decir,
que no logremos traducirlo a términos médicos ,
sólo si es así, se deben colocar entre comillas.

“ Una buena historia clínica , cuidadosamente obtenida de

una madre responsable, coloca al médico en posesión de
un enorme caudal de información sobre el paciente, quiere
decir : de gran valor no solo para el diagnóstico del
problema actual del niño , sino que además es muy útil
para prever y prevenir futuros problemas en el niño.”
Reconoce no sólo LOS PROBLEMAS actuales y pasados
sino también los RIESGOS, que representan probables
problemas a futuro para el niño y que hay que evitar
LA HISTORIA CLINICA

CARACTERÍSTICAS QUE DEBEN TENER TODA

NOTAS MEDICAS.-
• Estar escritas en lenguaje médico técnico.
• Muy pocas abreviaturas
• Letra legible
• No enmendaduras
• No tachaduras
• El documento debe estar y conservarse en
buen estado.
RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE ( NIÑO ) - PADRES

1. DE AFECTO
2. DE RESPETO
3. DE PACIENCIA
4. DE RESPONSABILIDAD : ANTEPONIENDO SIEMPRE
LOS MAYORES INTERESES: EL NIÑO.
5. DE CONFIANZA, PARA PROPORCIONAR
TRANQUILIDAD A SU FAMILIA, QUE RECONOCE QUE
ESTÁ EN MANOS DE UN BUEN PROFESIONAL, QUE
VELARÁ POR SU BIENESTAR.
CUALIDADES DEL ENTREVISTADOR V
▪ Tener el don de O
C
ESTAR DISPUESTO A
⮚ Motivación C
▪ EMPATÍA I
O
⮚ Interés ▪ “DON DE GENTES” N

⮚ Conocimiento básico
⮚ Habilidad PRÁCTICA ATENTA Y CONTINUA
⮚ Bagaje cultural - sociológico amplio
⮚ Probidad de vida
⮚ Ser un buen comunicador

La relación del médico con el paciente tiene dos

componentes siempre presentes: el humano y el técnico.
 EL ESCENARIO
Debe proporcionar :

1. Comodidad
2. Privacidad
3. Libre de elementos distractores, ruidos, entradas y
salidas del personal y otras personas, interrupciones,
llamadas al celular.
4. En el escenario puede ser útil, - dependiendo del tipo
de consulta y la edad del niño - : disponer de juguetes
y distractores para el niño. Hay que evitar que el niño
se asuste, ya que esto contribuye a empeorar su
ánimo, de por si afectado por la enfermedad.
LA COMUNICACIÓN EN EL PROCESO DE ATENCIÓN MEDICA
▪ La comunicación es un proceso de interacción, interpersonal
primordial en la relación medico-paciente.
Si queremos tener éxito ( llegar al dx. y curar ) necesitamos
comunicarnos de una manera eficaz con los pacientes y sus
cuidadores.
▪ El médico debe ser un gran comunicador :
La calidad de un médico no se mide solamente por sus
conocimientos (claro que éstos son condición sinequanon )
su calidad implica igualmente sus habilidades para examinar y su
actitud ética, pero sobre todo :
HAY QUE SABER COMUNICAR :
▪Si tenemos dificultades de comunicación, no hay interacción,
nos impide descubrir desde cuál es el motivo de consulta, y que el
paciente no pueda entender el plan terapéutico y salga de la
consulta sin intenciónes de cumplirlo, o ni saber como ponerlo en
práctica,
ENTONCES HABREMOS FRACASADO.
 UNA COMUNICACIÓN EFECTIVA
comprende :

del

Al lactante de más de 6 meses y al pre-escolar hasta 3 años, lo

intimidamos y lo ponemos aprensivo al mirarle directo a los ojos.
A los más grandecitos si debemos mirarlos directamente para
comunicarnos.
EL MÉDICO DEBE SER UN BUEN COMUNICADOR:

S
 TODO EL SABER MÉDICO SE TRANSMITE AL PACIENTE
CARA A CARA :
▪ Es igual de importante para ellos lo que se dice que
el cómo se dice.
▪ Las palabras que elegimos, el tono de voz que
empleamos y los gestos con que las acompañamos
trasmiten al enfermo tanto o más que las palabras.
ENTONCES : NO SOMOS SIMPLES LLENADORES DE DATOS, SINO
QUE HAY QUE MIRAR AL INFORMANTE, AL PACIENTE,
PREGUNTAR, OBSERVAR Y REPREGUNTAR SEGÚN LO QUE
RESPONDEN. Y DESPUÉS : RECIÉN ESCRIBIR.
DARNOS TIEMPO , NO APURARNOS NI APURAR AL INFORMANTE
 LOS PACIENTES VALORAN FUNDAMENTALMENTE :
1. A un médico cordial y amable. Es la manera de relacionarse
entre personas educadas y que se respetan.
Esto denota consideración, disposición, respeto.
El paciente espera ser tratado como persona, no como un número
más de la lista, debe sentirse bienvenido aunque sea « el 45»
o el de la cama 12, o “el siguiente” o « a quien le toca».
Se demuestra cordialidad al mirar al paciente, en el tono de voz, en
llamarle por su nombre y en estrecharle la mano.
Pero nunca ser confianzudo ni desenfadado.
2. A un médico humanista, porque tiene Empatía,
Es la capacidad del profesional para reconocer las emociones del
paciente ( feeling) y hacerle sentir y trasmitirle que le importan
mucho, ponernos en el lugar del paciente.
3. A un médico PROACTIVO, que lo «escucha » y toma iniciativas,
le repregunta y crea confianza. Proactividad no significa sólo
tomar la iniciativa, sino asumir la responsabilidad de decidir,
influenciar al paciente y hacer que sucedan cosas.
OTRAS HABILIDADES PARA PONERLAS EN PRÁCTICA EN
LA ENTREVISTA O EN GENERAL EN LA CONSULTA SON :
- « INTERNALIZAR » formas de cómo actuar, como o qué
tenemos que hacer frente a determinadas situaciones y
frente a cada perfil de una madre ( padres ).
- Así, tener ante cada situación una respuesta emocional-
mente tranquila y apropiada a las quejas, demandas y
miedos de nuestros pacientes.
-También, porque cada día estamos enfrentando nuestras
propias situaciones personales que pueden interferir con
la forma en que nos conducimos como médicos.
( NO llevar nuestro problema al consultorio o a la visita.
- Nunca utilizar respuestas agresivas cuando duden de
nuestra competencia. Si en algún momento el caso supera

nuestra capacidad clínica, hay que saber pedir ayuda, sin

sentirse culpable o avergonzado por ello.
RESUMEN de PAUTAS PARA LOGRAR UNA ANAMNESIS ÚTIL

1. Evitar tomar notas todo el tiempo sin mirar a la madre y al niño

3. Entrevistar de manera lógica.
4. Escuchar. No apurar. Tomarse el tiempo necesario.
la entrevista debe tener una duración que NO CANSE,
depende del tipo de enfoque de HC : Si se realiza en Emergencia,
en Consulta ambulatoria o en Hospitalización.
5. Interrumpir en el momento apropiado.
6. Observar conductas no verbales.
7. Verificar si se está estableciendo una buena relación; si no es así,
tratar de “ distender” nuestra relación con los padres y el niño.
8. Interpretar los datos de la entrevista paso a paso:
Las preguntas deben darse de ida y vuelta, de acuerdo a las
respuestas anteriores, con objetivos claros. No dejar hasta el
final.
9. EN SUMA : PRUDENCIA, PARA LLEGAR A ESTABLECER UNA
BUENA RELACIÓN
NO SE ES PRUDENTE AL HACER LA ENTREVISTA CUANDO :
▪ Se actúa con PRECIPITACIÓN : rápido, “al aventón”, movidos por
el apuro y no pensamos que siempre hay que hacer bien las
cosas.
▪ Se actúa con FALTA de CONSIDERACIÓN : se prejuzga, sin tomar
en cuenta los determinantes que rodean cada caso y persona.
▪ Somos INCONSTANTES: Empezamos bien pero abandonamos
ir a la profundidad porque pensamos que demoraremos, y
queremos todo fácil.
▪ Somos NEGLIGENTES : cuando sabemos lo que debemos
hacer y ¨ nos vale¨, no nos importa. Queremos la HC YA MISMO,
no importa como sea, así sea mal hecha. Ni la revisamos.
▪ No reconocemos nuestra IGNORANCIA en muchas situaciones,
no pedimos consejo teniendo la oportunidad de hacerlo.
Acabamos actuando mal, por no aprender a como mejorar .

No debemos intranquilizar
ni crear temores con
nuestros comentarios
 LA EDAD PEDIATRICA
▪ GRAN VARIABILIDAD DE LOS HALLAZGOS TANTO
DE LA ANAMNESIS COMO DEL EXAMEN FÍSICO.
- En la Anamnesis : Debido a la edad- los síntomas
pueden “ ser sentidos ” en forma diferente, ya que

nos enfrentamos al factor madre, ella es la

intermediaria y ya hizo su interpretación propia de los

síntomas. Hay que considerar su emocionalidad, su
grado de preocupación frente al problema del niño.
- En el Examen físico : la variabilidad se encuentra en
 LA EDAD PEDIATRICA
ENFRENTAMOS TAMBIÉN :
LA INESPECIFICIDAD DE LOS SÍNTOMAS DE PORQUE TRAE
LA MADRE A SU NIÑO:
“
Estos son Motivos de Consulta
“ Porqúe está delgadito? ” más no verdaderos síntomas
“ Porqué no come ? ”
“ Porqué llora mucho ? ”
-Es la interpretación materna de cómo percibe al niño , cree
que está enfermo, .. Y puede serlo…pero hay que comprobar,
para eso preguntamos y después examinamos.
- También puede ocurrir con los signos.
Todo esto no nos debe confundir, muchas veces no implican
enfermedad, pero tenemos que estar bien seguros si son parte
de una normalidad ó si son parte de una enfermedad.
HAY QUE UBICAR EL PROBLEMA ENTONCES COMO :
¿MOTIVO DE CONSULTA O CÓMO SINTOMA(s) PRINCIPAL(es)?
 PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE EN LA ENTREVISTA
▪ El pre-escolar de 3 a 4 años ya puede dar alguna
información, si bien su edad no les permite precisar los
síntomas ni el tiempo de evolución del problema.
▪ También hay que observar cuál es la relación de los
padres con el niño, y como es la interacción entre ambos
padres.
▪ Escolares y Adolescentes .- Proporcionan sus propios
síntomas si son interrogados y si su estado general
no está muy afectado. Requieren más privacidad y
escuchar su interpretación.
▪ A veces es preferible acercarse al niño de forma sutil e
indirecta, animándolo poco a poco a hablar y no ser
tan directo porque se bloquea la comunicación.
 TOS
TOS
Motivo de consulta muy frecuente.
Es un mecanismo de defensa útil para « limpiar» las vías
aéreas, la mayoría de las veces es preferible respetar.
Su origen puede estar en cualquier sitio del aparato respiratorio,
desde las fosas nasales hasta la pleura, por efecto de diferentes
mecanismos, cada uno de los cuales determina un tipo de tos,
un timbre diferente y distinta sintomatología acompañante.
La presencia o no de secreciones acompañantes permite
clasificarla en tos húmeda o productiva y en tos seca.
La capacidad de expectorar las secreciones depende de la
habilidad o de la madurez del niño y cuanto más temprana es la
edad, más dificultoso es este proceso.
Hay que escuchar la tos para tipificarla y para orientarnos en el
diagnóstico y terapéutica.
Tos : - productiva - seca - espasmódica
- perruna - bitonal - coqueluchoide
- paroxística
 SÍNTOMA(s)- GUÍA

⮚ HAY QUE SABER RECONOCERLO.

⮚ ES EL DATO Ó SINTOMA(s) MÁS DESTACADO QUE
NOS ORIENTA AL DIAGNÓSTICO.

⮚ A VECES ES EL DE MAYOR GRAVEDAD

⮚ A VECES APARECE RECIÉN AL FINAL DEL RELATO

CRONOLÓGICO.
⮚ ES EL DE MAYOR JERARQUÍA PARA EL Dx.
( COMO TAMBIÉN PUEDE SERLO UN SIGNO DEL
EXAMEN FÍSICO ).
INDICADORES DE UNA BUENA INTERACCIÓN –COMUNICACIÓN CON
LOS PADRES Y EL NIÑO:
1. Es amable y promueve la comodidad del paciente y sus padres-
2. Ayuda al informante (padres) a “distenderse”así como al niño.
3. Utiliza un lenguaje comprensible para el paciente y padres.
4. Respeta el estado de ánimo.
5. Hace lo necesario para atenuar los efectos negativos del sentir que
se produce en el informante al proporcionar los síntomas ( y en el
niño si el ya colabora).
6. Promueve la retroalimentación en forma continua y operativa.
7. Detecta inconsistencias en la información y las aclara
respetuosamente.
8. Es reflexivo y tolerante al responder a las preguntas. No adelanta j
juicios de valor por anticipado.
9. Evita hacer preguntas o comentarios irritativos.
No censura.
10. Limita respetuosamente el diálogo inconducente.
11. No es autoritario.
LLEGAR A HACER UNA BUENA HISTORIA
CLINICA DEPENDE DE QUE LAS HAGAMOS
TODOS LOS DÍAS
Y
QUE SIEMPRE LAS REVISEMOS PARA
TRATAR DE PERFECCIONARLAS.
MODELO de FORMATO

DE

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

H Datos de identificación del paciente :
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6. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS .-
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H Listar y fundamentar r y
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