HPQN1

SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

MANEJO DE DIABETES GESTACIONAL

ANDRES GUERRERO MD.
R3 GINECO- OBSTETRICIA PUCE
 CASO CLINICO
ANAMNESIS

Paciente N.C. / APP: ALERGIAS: (-)

Hiperprolactinemia dg hace
34 años/ 10 meses / DG 10 días AQX: (-)
previos, sin tto.

AGO: G3 P1A1 HV 1
FUM: 10/11/2018 APF:
G3: ACTUAL, EG: 27 SEM. MADRE: D.M. II
CPN 6 ECOS 3
 RESUMEN - EVOLUCION
INGRESO:
MC: Sangrado vaginal
EA: moderada cantidad • 18/05/2019
de 2 hs. de evolución rojo
rutilante, causa: relación
sexual previa

TA:110/60 FC: 80 FR: 18 T:36.8 SATO2: 93%

SM: 0 P: 71.8 KG T: 1.5 TS IMC: 30,4 GC: 109
MG/DL
ABDOMEN: gestante, feto único vivo. FCF: 135
lpm, AU: 2/10/30´´. • EX. FISICO
RIG: ESPECULAR No se evidencia sangrado
activo, al reposo ni a maniobras de
valsalva. TV: cérvix posterior, consistencia
dura, cerrado.

DG. EMBARAZO 27 SEM + APP +

DG
PLAN: M. Pulmonar fetal +
Tocolisis + I/C
ENDOCRINOLOGIA , NUTRICION
 RESUMEN – EVOLUCION

ENDOCRINOLOGIA NUTRICION INDICACIONES G/O

• Dieta: POR NUTRICION 1800 kcal f/6T, Nifedipino – IMP, luego 10
• Metformina 500 mg. TID mg VO C/6hs.
– PP 68g de proteinas, 30g de
fibra, control en G. Betametasona 12mg x2
• Seguimiento por C. Ext
saturadas, liquidos ASA 100mg VO QD
orales libres Ibuprofeno 400 mg VO
TID X 2 dias
PARA - CLINICOS

01/05/2019 GLUCOSA BASAL 94.8 GLUCOSA 2H PP 175.10

BH 18/05/19: LEU:7.11 NEU: 70.5%
22/05/19 PESO: HB:
90412.9 HCTO: 40.3 PLAQ: 293.000
GR (10%)
20/05/2019 GLU AYUNAS: 103
CREAT: 0.54 TP: 9.5 INR:0.9
D. 19/05/2019
UMBILICAL: NORMAL
06:00: 91 (50%)
EMO: NEGATIVO, pH: 6.5
D. ACM: NORMAL
19/05/2019 (21%)
17:00: 141
UROCULIVO: NEGATIVO
INDICE C-P: 1.5 19/05/2019
NORMAL (16%) CERVICOMETRIA:
22:00: 125 3.3 CM
ID: EMBARZO DE 26 SEMANAS + PBEG
 - Dieta para
diabético 1800 kcal
F/6T
Evolución clínica ALTA
- Asa 100 mg VO QD
favorable 23/05/2019
- Metformina 500 mg
VO TID
DIABETES GESTACIONAL
MANEJO
DEFINICION:
“ Disminución de la tolerancia a los Hidratos de Carbono (HC) que
se diagnostica por primera vez durante la gestación,
independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico,
grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado
el embarazo”

Servei de Medicina Materno-fetal. ICGON, Servei de Dietètica i Endocrinologia. ICMDM. Unitat de Diabets. Hospital Clínic de Barcelona
PREVALENCIA:
INEC: DG 2009, sexto puesto entre las causas de
morbimortalidad maternofetal.

INEC:2012, el sobrepeso al nacer se ubica dentro de las 10

primeras causas de morbilidad infantil en el Ecuador

“DG 1994 a 2009: Tasa se incrementó de 142 por 100.000 habitantes a 1084 por 100.000 habitantes, con mayor prevalencia en mujeres de la
costa ecuatoriana, y en especial de la provincia de Manabí”

Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, Guia de Practica Clinica 2014, MSP del Ecuador
FACTORES DE RIESGO:
APP DE
INTOLERANCIA A
GLUCOSA O DG EN
EMBARAZO PREVIO

HISPANO
GESTACION AMERICANO
MULTIPLE
AFROAMERICANO

LA GLUCOSURIA EN IMC> 30 KG / M 2

LA PRIMERA VISITA ANTES DEL EMBARAZI
PRENATAL

UP TO DATE: La diabetes mellitus en el embarazo: Detección y diagnóstico Autor:Donald R Coustan, MD 2019

 PATOGENIA:
• 7º semana comienza la elevación de la hormona LP y el cortisol materno,
comienza el aumento de la resistencia insulínica que llega a su máxima
expresión en el 3º trimestre.

• Elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis y un ineficiente

FACTORES
FACTORES QUE
QUE
acoplamiento entre la activación del receptor de insulina y la traslocación de los
CNTRIBUYEN
CNTRIBUYEN AL
AUMENTO
AUMENTO DE
AL
DE GLUT 4 a la superficie celular.
R.I.
R.I.

• El cortisol y la hormona LP son diabetogénicos y el momento de su máximo

efecto se manifiesta en la 26º semanas de gestación. La progesterona, otra
SEMANA 26
A 32 hormona antiinsulínica ejerce su máximo de acción en la semana 32º.

DIABETES
DIABETES GESTACIONAL,
GESTACIONAL, Revista
Revista de
de Posgrado
Posgrado de
de la
la VIa
VIa Cátedra
Cátedra de
de Medicina
Medicina -- N°
N° 152
152 –
– Diciembre
Diciembre 2015
2015
SCREENING.

Buena evidencia para apoyar el cribado universal después de 24 semanas, pero no para el cribado
universal temprano en el embarazo.
DIAGNOSTICO

CARPENTER
COUSTAN

NDDG ESTUDIO
INTOL
O¨SULLIVAN
Y MAHAN H.A.P.O
DIAGNOSTICO
ACOG - 2013 REAFIRMADO 2017
ALAD 2016
DIAGNOSTICO: MSP ECUADOR 2014

Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, Guia de Practica Clinica 2014, MSP del Ecuador
MANEJO
 TTO NO
• Plan de FARMACOLOGICO • Insulinoterapia
alimentación • Educación • Antidiabéticos
• Actividad física • Plan de orales
alimentación
• Actividad Física TTO.
PREVENCION
FARMACOLOGICO

Guias
Guias de
de diagnostico
diagnostico yy tratamiento
tratamiento de
de Diabetes
Diabetes Gestacional,
Gestacional, ALAD
ALAD 2016
2016
TERAPIA NUTRICIONAL
175 gramos de
carbohidratos, 71 gramos
PLAN DE COMIDAS
de proteínas y 28 gramos
de fibra

CALORIAS: - No se recomienda
- PCI : 30 KCAL/KG/DIA corrección dosis en I TRIM.
- SP: 22-25 KCAL/KG/DIA - II TRIM. 340 KCAL/DIA
- OB. 12-14 KCAL/KG/DIA - III TRIM: 452 KCAL/DIA

INGESTA EQUILIBRADA:
CH / PROTEINAS / GRASAS

UPTODATE: DM. GESTACIONAL, Control Glucemico y pronostico materno , Celeste Durnwald, MD Feb 2019
Guias de diagnostico y tratamiento de Diabetes Gestacional, ALAD 2016
 EL EJERICIO
• El ejercicio que aumenta la masa muscular parece mejorar el control
glucémico principalmente por el aumento de la sensibilidad del tejido a la
insulina

• Seis semanas de un programa de ejercicio cardiovascular con ergometría del

brazo tres veces a la semana durante 20 a 30 minutos

• La concentración media de glucosa en sangre en ayunas se redujo a 55 a 65

mg / dL , y la concentración media de glucosa en sangre fue de 106 mg / dL
(5,9 mmol / L) una hora después de una prueba de 50 g de glucosa oral.

UPTODATE: DM. GESTACIONAL, Control Glucemico y pronostico materno , Celeste Durnwald, MD Feb 2019
 MONITOREO DE GLUCOSA
• Al menos cuatro veces al día (en ayunas y una o dos horas después
del primer bocado de cada comida))
INICIALMENTE

•• Mejor
Mejor control
control glucémico
glucémico (valor
(valor de
de A1C
A1C 6.5
6.5 versus
versus 8.1
8.1 por
por ciento)
ciento)
MONITOREO PP VS. ••Una
Una menor incidencia de niños grandes en edad gestacional (12
menor
ciento)
ciento)
incidencia de niños grandes en edad gestacional (12 contra
contra 42
42 por
por
•• Una
Una tasa
tasa más
más baja
baja de
de cesárea
cesárea por
por desproporción
desproporción cefalopélvica
cefalopélvica (12
(12 versus
versus 36
36 por
PRE P. ciento)
ciento)
por

•• Concentración
Concentración de
de glucosa
glucosa en
en sangre
sangre en
en ayunas:
ayunas: <95 mg
<95 mg // dL 
dL 
•• Concentración
Concentración posprandial de glucosa en sangre durante una hora:
posprandial de glucosa en sangre durante una hora: <140 mg 
ADA / ACOG •• Concentración posprandial de glucosa en dos horas: <120 mg / dL 
Concentración posprandial de glucosa en dos horas: <120 mg / dL 
<140 mg 

•• No
No es
es seguro
seguro si
si la
la cetonuria
cetonuria está
está asociada
asociada con
con un
un efecto
efecto adverso
adverso en
en el
el desarrollo
SEGUIMINETO cognitivo del feto
cognitivo del feto
•• Las
desarrollo

Las mujeres
mujeres embarazadas
embarazadas desarrollan
desarrollan niveles
niveles elevados
elevados de
de β-hidroxibutirato
β-hidroxibutirato más
más
CETONURIA rápidamente
rápidamente que las personas no embarazadas durante un ayuno de 12 a 18 horas
que las personas no embarazadas durante un ayuno de 12 a 18 horas

UPTODATE:
UPTODATE: DM.
DM. GESTACIONAL,
GESTACIONAL, Control
Control Glucemico
Glucemico yy pronostico
pronostico materno
materno ,, Celeste
Celeste Durnwald,
Durnwald, MD
MD Feb
Feb 2019
2019
 TERAPIA FARMACOLOGICA

% de glucosa en sangre en
ayunas> 95 mg / Dl
INSULINA M F
S rmina
●% posprandial de ADA/ ACOG o
glucosa en sangre durante
METFORMINA Metf
una hora> 140 mg / dL 
●% posprandial de Insulina
glucosa en dos horas> GLIBURIDA
120 mg / dL 

UPTODATE:
UPTODATE: DM.
DM. GESTACIONAL,
GESTACIONAL, Control
Control Glucemico
Glucemico yy pronostico
pronostico materno
materno ,, Celeste
Celeste Durnwald,
Durnwald, MD
MD Feb
Feb 2019
2019
 C A D.G:

FI GO: e n la s q ue s e D I AG NOST I

m ujeres ación
e ra l ín e a e n
s d e ge st a s , g / d L), o el
t o d e prim 2 0 se mana > 3 0 s eman l e s> 140 m
tamien de las o lógic a p randi a
o tra A nt e s r m a c p o st
SUL I N A com -
a te ra pia fa d e g lucosa > 12 kg
IN e si t ora o e s
- Se nec g / dL , una h e el embaraz
e s > 1 10 m s o d u rant
ayunas umento de p e
ia en
ce m a
- La glu
 INSULINA
DOSIS: ic ia l de
: d o si s i n A d e
0.7 y 2 UI/ kg P TO DATE INSULIN 6 a
U
20 U I de ia y de
10 - intermed SULINA
i n e IN
? acc ó nidades d da en la
I AS 10 u ción rápi del
I CEM de ac a a antes
O GL ? ? ? mañ n sayuno
HIP ?? de

MAL CONTROL – G. PP ELEVADA

insulina aspart o la insulina lispro antes de
las comidas a una dosis calculada en 1.5
unidades por 10 g de carbohidratos en la
comida del desayuno y 1 unidad por 10 g
de carbohidratos en la Comidas y cenas. 
MAL CONTROL – G AYUNAS ELEVADA
INSULINA de acción intermedia (NPH),
antes de acostarse; Se utiliza una dosis
inicial de 0.2 unidades / kg.
 TIPOS DE INSULINA

LISPRO – ASPART
Los análogos de 
Lispro, aspart, glulisina, son Mejoran niveles insulina de acción prolongad
comparables en posprandiales en a
inmunogenicidad a la  comparación con la NPH y se  ( insulina glargina , insulina
insulina regularhumana  asocian con un menor riesgo detemir ) no se han
de hipoglucemia posprandial estudiado ampliamente
retardada. durante el embarazo

UPTODATE:
UPTODATE: DM.
DM. GESTACIONAL,
GESTACIONAL, Control
Control Glucemico
Glucemico yy pronostico
pronostico materno
materno ,, Celeste
Celeste Durnwald,
Durnwald, MD
MD Feb
Feb 2019
2019
GUIA MSP - 2014
 AGENTES ORALES
METFORMINA GLIBURIDA

Peso
Peso promedio
promedio al
al nacer
nacer más
más bajo
bajo (diferencia
(diferencia media
media -209
-209 g,
g, peso
peso
Menos
Menos
Menos
Menos ganancia
muerte
ganancia
muerte
promedio
promedio al neonatal
de
al nacer
nacer peso
pesoaagestacional
neonatal
de 3103
3103 compuesta
versuso
gestacional
compuesta
3194
3194 gg versuso(diferencia
morbilidad
3388media
(diferencia
morbilidad
3330
3330 aa 3388 gg grave
media
grave-2.06
(RR
-2.06
(RR
con gliburida ,
con gliburida , n
n
kg,
0,54;
kg, IC
0,54; del
IC
IC del del
95%:
IC del 95%:
95%: -3.98
95%: 0,31
-3.98 a
0,31 -0.14
a 0,94;
a -0.14=
a 0,94;kg;
un
349) unensayo,
ensayo,
kg;ununensayo,
= 349) n n
= =
159)
200
ensayo,n n= =159)
200

UPTODATE:
UPTODATE: DM.
DM. GESTACIONAL,
GESTACIONAL, Control
Control Glucemico
Glucemico yy pronostico
pronostico materno
materno ,, Celeste
Celeste Durnwald,
Durnwald, MD
MD Feb
Feb 2019
2019
 METFORMINA

500-850 mg de metformina con el alimento más

importante, e incrementos semanales de la dosis inicial, divididos
en 1 a 3 tomas al día

DOSIS MAXIMA
2000-
2500MG/DIA

Metformina y diabetes gestacional, Juan Manuel San Martín-Herrast,

Hospital Ángeles del Pedregal. Mexico ,2014
PRONOSTICO MATERNO
REAPARICION

RIESGO A LARGO
PLAZO

SEGUIMIENTO

UPTODATE: DM. GESTACIONAL, Control Glucemico y pronostico materno , Celeste Durnwald, MD Feb 2019
 MANEJO OBSTETRICO
• ACOG 2017: evaluación fetal prenatal a
PRUEBAS B. partir de las 32 semanas de gestación para
todas las mujeres tratadas con insulina o
FETAL agentes orales

EVALUACION • Único examen de ultrasonido del tercer

trimestre a las 36 a 39 semanas para PFE
CRECIMIENTO en todas las mujeres con DMG,
independientemente del grado de control
FETAL metabólico o Tto. Farmacologico.

UPTODATE: DM. GESTACIONAL, Control Glucemico y pronostico materno , Celeste Durnwald, MD Feb 2019
 MANEJO OBSTETRICO
TERMINACIÓN EMBARAZO
GDG A1:
ACOG 2017: el parto no
debería planificarse antes de
las 39 semanas de gestación, y
que el manejo expectante de
hasta 40 + 6 semanas es
generalmente adecuado con
PBF
UPTODATE:
UPTODATE: DM.
DM. GESTACIONAL,
GESTACIONAL, Control
GDG A2:
CONTROL DEFICIENTE:
parto a las 37 + 0 a 38 + 6
ACOG 2017: parto a las 39 + semanas de gestación puede
0 a 39 + 6 semanas de ser razonable, pero que el
gestación en mujeres con parto antes de las 37 + 0
A2 GDM bien controladas semanas solo debe realizarse
con medicación cuando los esfuerzos más
agresivos han fallado.
Control Glucemico
Glucemico yy pronostico
pronostico materno
materno ,, Celeste
Celeste Durnwald,
Durnwald, MD
MD Feb
Feb 2019
2019
MANEJO OBSTETRICO

CESAREA PROGRAMADA:
mujeres con DG y el PFE TRABAJO DE PARTO:
≥4500 gramos La Sociedad Endocrina sugiere
niveles de glucosa objetivo de 72
a 126 mg / dL 

UPTODATE: DM. GESTACIONAL, Control Glucemico y pronostico materno , Celeste Durnwald, MD Feb 2019
SEGUIMIENTO POSTPARTO

Endocrine Society : %
glucosa durante 24 a 72 ANTICONCEPCION:
horas después del parto LACTANCIA MATERNA
para excluir la LARC
Hiperglucemia en curso

UPTODATE: DM. GESTACIONAL, Control Glucemico y pronostico materno , Celeste Durnwald, MD Feb 2019
MANEJO OBSTETRICO

UPTODATE: DM. GESTACIONAL, Control Glucemico y pronostico materno , Celeste Durnwald, MD Feb 2019
 IA S ¡¡¡ ¡¡ ¡
GR A C