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Entidades Prestadoras de Salud

Ley de Modernización de Seguridad Social

Artículo 9o.- PRESTACIONES


Las prestaciones del Seguro Social de Salud son
determinadas en los reglamentos, en función del tipo de
afiliación, pudiendo comprender los siguientes conceptos:
VISIÓN DEL SECTOR SALUD a) Prestaciones de prevención, promoción y atención de
Acceso Universal y Equitativo a la salud la salud.
Sistema Solidario de Seguridad Social en Salud b) Prestaciones de bienestar y promoción social.
Formado por múltiples actores de regímenes contributivo y c) Prestaciones en dinero correspondientes a subsidios
no contributivo. PRIVADOS-MIXTOS-PUBLICOS por incapacidad temporal y maternidad.
Un sector salud articulado y armónico, descentralizado d) Prestaciones por sepelio.
y participativo que garantiza la salud de toda la Artículo 14o.- SUPERINTENDENCIA DE EPS
población a través del acceso universal y equitativo a Créase la Superintendencia de Entidades Prestadoras de
servicios de salud de una alta calidad, compatibles con Salud - SEPS - con el objeto de autorizar, regular y
la dignidad y realización de la persona humana y el supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras
desarrollo integral y sostenido del país. de Salud…
DEFINICIÓN La SEPS es un Organismo Público Descentralizado del
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e Sector Salud… Se organiza de acuerdo a las normas que
instituciones públicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo establezca su Estatuto, el mismo que será aprobado por
único fin es prestar servicios de atención de salud, con Decreto Supremo… Se financia con recursos propios
infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a los constituidos por los derechos que cobra a las entidades
controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras sujetas a su control, los mismos que son establecidos por
de Salud (SEPS). Decreto Supremo, refrendado por el Ministro de Salud.
Las EPS se constituyen como personas jurídicas, Artículo 17o.- COBERTURA DE LOS TRABAJADORES (en
organizadas de acuerdo a la legislación peruana. las EPS)
LEY DE MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL …no podrá ser inferior al Plan Mínimo de Atención a que
EN SALUD – LEY 26790 (1997, MAYO) se refiere el Art. 9o. y, salvo consentimiento expreso del
Artículo 13o.- ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD trabajador, los copagos no podrán superar el 2% del ingreso
Para los efectos de la aplicación del crédito a que se refiere mensual del asegurado por cada atención de carácter
el Art. 15o. de la presente Ley, se entiende por Entidades ambulatorio ni el 10% por cada hospitalización. (COPAGOS)
Prestadoras de Salud a las empresas e instituciones …mantendrán su derecho a la cobertura de atenciones
públicas o privadas distintas del IPSS, cuyo único fin es de alta complejidad, enfermedades crónicas y subsidios
el de prestar servicios de atención para la salud, con económicos a cargo del IPSS. El nivel de prestaciones a
infraestructura propia y de terceros, sujetándose a los cargo del IPSS podrá modificarse en función al monto del
controles que se indica en el Artículo siguiente. crédito reconocido, por Decreto Supremo refrendado por el
ARTÍCULO 2º Ministro de Salud, solicitándose previamente la opinión
 El Seguro Social de Salud otorga cobertura a sus técnica del IPSS.
asegurados brindándoles prestaciones de CARACTERISTICAS
prevención, promoción, recuperación y subsidios  No es obligatorio.
para el cuidado de su salud y bienestar social,  Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este
trabajo y enfermedades profesionales. sistema.
 Está a cargo del Instituto Peruano de Seguridad  Sirve para la atención ambulatoria.
Social -IPSS- y se complementa con los planes y  Sirve para la atención con hospitalización,
programas de salud brindados por las Entidades FINALIDAD
Prestadoras de Salud debidamente acreditadas, Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propósito es
financiando las prestaciones mediante los aportes complementar los servicios de salud.
y otros pagos que correspondan con arreglo a ley.
El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada • Atenciones ambulatorias:
su aporte a ESSALUD, ni en descuentos adicionales de su preventivas y recuperativas
sueldo. • Parto normal
Las EPS tienen como finalidad ofrecer a los trabajadores • Cirugía de día
independientes y dependientes atención de salud bajo las COBERTURA DE ASEGURADOS POTESTATIVOS
pautas del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Plan Mínimo: Comprende toda la capa simple y parte de
Salud. capa compleja.
Su único fin es prestar servicios de atención de salud, Ejemplo: complicaciones de embarazo, peritonitis,
con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a los problemas de vesícula, cálculos renales, angina e infarto,
controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras fracturas, etc.
de Salud (SEPS). El plan de salud es el conjunto de prestaciones que debe
Las Entidades Prestadoras de Salud brindan coberturas de brindar una EPS al trabajador que voluntariamente se afilia
salud a través de sus Planes de Salud. a ella, luego de la elección hecha por su centro laboral.
Los Planes deben otorgar como mínimo la Capa Simple, D.S. 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización
pudiendo otorgar mayores coberturas. Todas las atenciones de la Seguridad Social en Salud
no cubiertas por los Planes de Salud de las EPS son Capa Simple.- La capa simple es un listado de las
brindadas obligatoriamente por ESSALUD. enfermedades, de mayor frecuencia y menor complejidad,
PARA CONTRATAR A UNA EPS definidas en el anexo 1 del reglamento de la ley.
Si los trabajadores dependientes deseen contratar una EPS, Básicamente comprende consulta ambulatoria, parto normal
deberán solicitar a su Empleador que convoque a y cirugía de día.
elecciones. Capa Compleja.- La capa compleja es el conjunto de
Al proceso de elecciones se deberá invitar a no menos de enfermedades no comprendidas en la capa simple.
dos EPS, siendo elegida aquella que obtenga la mayoría
absoluta de los votos validamente emitidos entre los
trabajadores.
Si un trabajador independiente desea contratar una EPS
deberá afiliarse como asegurado potestativo. Para tal efecto,
deberá concertar con la EPS las condiciones y alcances del
Plan de Salud de su preferencia.
SERVICIOS QUE BRINDAN
Las EPS pueden ofrecer planes de salud colectivos para los
trabajadores dependientes de un centro laboral que lo
soliciten, en lo que se refiere a la capa simple y algunos
componentes de la capa compleja; y planes de salud
potestativos para los trabajadores independientes que lo
soliciten. VENTAJAS
Las prestaciones que se brindan a los asegurados en EPS  Las que corresponden a los servicios que ofrece una
pueden requerir de un copago previamente pactado en el empresa privada, ya que las EPS lo son:
Plan de Salud.  prontitud,
Igualmente, las prestaciones que se otorgan a los  facilidad de acceso a los servicios,
asegurados en EPS pueden requerir de un aporte voluntario,  elección del centro médico y
si previamente así está pactado en un plan de salud.  del médico, (atención personalizada)
 Eficiencia, calidad, entre otros.
 Además, en caso de reclamo o queja, puede acudir
primero a la EPS a plantear su problema y exigir una
solución; y si ello no fuera satisfactorio, puede acudir al
Centro de Conciliación y Arbitraje de la SERS, donde le
deben atender y solucionar su caso.
a) Capital Mínimo suscrito y pagado
PROVINCIAS DE LIMA Y CALLAO: Capital mínimo de S/.
1"306,000.00
OTRAS PROVINCIAS: Capital mínimo de S/. 915 000,00
El capital mínimo se mantendrá en su valor constante.
b) Infraestructura propia
Las EPS deberán contar al menos con infraestructura propia
suficiente para atender directamente al menos al 30% del
¿Qué es la capa simple? total de la demanda anual proyectada de los asegurados a
Conjunto de diagnósticos de mayor frecuencia y menor una EPS.
complejidad, detallados en el Reglamento de la Ley Tratándose de EPS que no operen en provincias
Comprende: diferentes de su sede pero que ofrecen servicios a
afiliados en tránsito a otras provincias, el indicador Se realiza el pago de No se realiza pago por las
exigible para garantizar la demanda se hará sobre la copagos (deducible y atenciones
base de la infraestructura de terceros. coaseguro) por las
Las EPS brindarán servicios a sus afiliados con su consultas y tratamientos
infraestructura propia, pudiendo complementarla, previo
convenio, con servicios de otras EPS, del MINSA, o de otras Consultas medicas a Se debe ingresar al
personas naturales o jurídicas públicas o privadas domicilio cuando se programa para contar con
debidamente acreditadas para brindar servicios de salud. requiera para medicina u el servicio de Padomi
ELECCIÓN A UNA EPS pediatría (Atención a domicilio)
El empleador es el responsable de la convocatoria y
realización de la votación. Evaluaciones preventivas No hay evaluaciones
El empleador deberá invitar por lo menos a dos EPS. preventivas
Se invitar a todas las EPS para que expongan sus
Atenciones medicas en El trabajador no puede
propuestas, las cuales deben contener:
clínicas afiliadas atenderse en todos los
a) información general del sistema.
policlínicos de ESSALUD
b)los beneficiarios comprendidos.
(Salvo diagnósticos
c) la cobertura durante el periodo de latencia,
complejos)
d) la descripción de las prestaciones, las exclusiones,
e) los requisitos para la atención Atención desde el primer Atención solo de
f) los aportes voluntarios del trabajador día de afiliado para emergencias, tiene
g) los copagos si los hubiera, diagnósticos comunes periodo de espera de 90
h) el mecanismo de reajustes de aportes y copagos, (capa simple) 90 días para días, para todos los
i) los establecimientos en los que se recibirá la atención y el capa compleja diagnósticos.
plazo de contrato.
RENUNCIA A UNA EPS Se puede tener asegurado El seguro para los hijos es
Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la fecha de a los hijos mayores de 18 solo hasta los 18 años.
la publicación de los resultados de la elección, los a 25 años y padres.
trabajadores que así lo deseen pueden manifestar al EPS EN EL PERU
empleador su voluntad de no participar en el plan elegido y PERSALUD S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
de mantener su cobertura de salud íntegramente a cargo de
Es una entidad prestadora de salud con un sistema de
EsSalud.
atención a través de coberturas para la prevención y
Iniciado el Plan de Salud los trabajadores individuamente
pueden renunciar a la EPS y solicitar que ESSALUD. Este recuperación pronta de sus afiliados; incorporando
derecho puede ser ejercido una vez dentro de cada año activamente la especialidad de la medicina de familia.
contractual. MAPRFE PERU S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
Cambio de EPS Entidad Prestadora de Salud que cuenta con el
Individualmente no puede cambiar de EPS. Cuando el 50% respaldo y experiencia del Grupo MAPFRE a nivel
más uno de los trabajadores lo solicite el Empleador deberá internacional, su trabajo esta enfocados en brindarte
convocar a una nueva elección de una EPS. un servicio de calidad.
RIMAC INTERNACIONAL S.A. ENTIDAD PRESTADORA
EPS ESSALUD DE SALUD
La autorización de funcionamiento fue emitida el 24
Atención en cualquier Atención diaria en de agosto de 1998, fue una de las primeras Entidad
momento en clínicas medicina general. Prestadora de Salud
afiliadas (Según plan de La compañía de seguros de más larga trayectoria del
salud) mercado Asegurador Peruano, con amplia experiencia
Atención con médicos Primera atención con en todos los ramos de seguros y reaseguros.
generales y especialistas medicina general, referido PACÍFICO S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
a especialistas (Cita según Perteneciente a dos grandes socios: Credicorp,
disponibilidad) conglomerado financiero de reconocida trayectoria
en el Perú y un socio estratégico de gran prestigio en
Lectura de análisis al día Lectura de análisis en el ámbito internacional, American International
siguiente de la consulta fechas posteriores Underwriters Overseas Ltd. subsidiaria de AIG
Toma de exámenes Toma de exámenes Colsanitas Perú EPS estima captar 30 mil usuarios en
especiales como RM, especiales deben esperar su primer año de operaciones
TAC (Previa carta de a ser programadas para NO HAY PAZ SOCIAL SIN JUSTICIA SOCIAL…
garantía) Máximo 24 fechas posteriores …NO HAY JUSTICIA SOCIAL SIN SEGURIDAD SOCIAL
horas Simón Bolivar