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Constipación en el adulto

mayor

Sandra Lanza
Becada de Medicina Familiar
Generalidades
• Gran número de personas afectadas
• Asociación con otras patologías
• Disminución en la calidad de vida
• Prevalencia :
– 12% en pacientes geriátrico ambulatorio
– 41% en unidades de geriatría
Definición
• Retraso en la emisión de heces o
dificultad para su expulsión
• Signo y síntoma
• Frecuencia normal (según criterio
estadístico); desde 3 veces al día hasta 3
veces por semana.
Definición
• Un intento por estandarizar el diagnóstico de
constipación crónica funcional es el consenso
de los criterios de Roma III .
• La define como una alteración funcional del
colon que se presenta como dificultad
persistente o aparentemente defecación
incompleta; también puede estar caracterizada
por: necesidad de realizar esfuerzo,
deposiciones duras, "llamadas improductivas",
deposiciones infrecuentes o evacuación
incompleta, < de 3 veces por semana y/o menos
de 35 grs./día
Factores de riesgo
• Edad avanzada
• Deterioro cognitivo
• Dismovilidad
• Dieta pobre en líquidos y fibra
• Hospitalización
• Pluripatología
• Polifarmacia
• Hábito de ignorar la imperiosidad defecatoria
Afectación del llenado rectal
• Tumores
• Colon irritable
• Diabetes Mellitus
• Hipotiroidismo
• Uremia
• Accidente cerebral vascular
• Enf de Parkinson
• Fármacos
Fármacos
Causa más frecuente
• Anticolinergicos (antidepresivos, antiparkinsonianos)
• Antiácidos con aluminio y calcio
• AntiHTA con efecto α o β adrenérgico
• Antagonistas del calcio
• Diuréticos
• Fierro
• Opiáceos como codeína y morfina (administrar junto con
laxante)
• Abuso de laxantes
Afectación del vaciamiento rectal

• Inmovilidad, inactividad física y


debilidad de la pared muscular
abdominal y suelo pélvico
• Trastornos suprasegmentarios
• Déficit en aporte de fibra
• Ausencia de hábito regular
• Dificultad de acceso al baño
Diagnóstico
• Interrogar dirigidamente buscando
enfermedad subyacente y uso de
fármacos.
• Historia dietética
• Patrón de eliminación habitual y actual
• Características de las heces
• Duración del proceso; evolución aguda
( menos de 6 meses) o curso crónico.
Diagnóstico
• Examen físico general
• Examen físico neurológico
• Examen perianal
• Tacto rectal: fecaloma, masas, prolapso anal,
tono del esfínter, caract de las heces.
• Exámenes de laboratorio: hemograma ,VHS, p
bioquímico.
• RX, solo en casos seleccionados
• Endoscopia digestiva baja: excepcional.
• Una vez que hemos evaluado al paciente, descartando
causas secundarias y valorado la presencia de signos
de alarma, podemos iniciar el tratamiento más
adecuado.

Signos de alarma:
• Inicio en edad mayor de 50 años
• Inicio brusco o cambio de patrón
• Historia familiar de cáncer de colon
• Sangrado anal
• Perdida de peso
• Anemia
• Test de hemorragia oculta (+)
• Fiebre, vómito, dolor abdominal o rectal.
Complicaciones
• Impactación fecal, la mas frecuente
– Paciente ambulatorio: anorexia, nauseas,
vómitos y dolor abdominal
– Paciente institucionalizado: pseudodiarrea
con incontinencia fecal o Sd confusional
agudo
Fiebre, taquipnea
Leucocitosis, hiponatremia, hipopotasemia
Alta mortalidad
Otras complicaciones
• Encefalopatía hepática
• Neumotórax
• Prolapso rectal
• Arritmia, angina, síncope
• Prolapso, ulcera, hemorragia.
Tratamiento
• El abordaje en el anciano debe ser
integral.
• Higiénico-dietético, conductual,
psicológico, farmacológico
• Tratamiento de la enfermedad subyacente
• Modificación de estilos de vida
Tratamiento dietético
• Preventivo y curativo
• Incluye ingesta y actividad física

La clave para tratar el estreñimiento es comer


suficiente fibra y tomar suficientes líquidos.
Esto ayuda a que la materia fecal se mueva a
través del intestino aumentando el volumen de
la materia fecal y haciéndola más suave.

Aumentar la frecuencia del ejercicio


Fibra
• La primera medida debe ser la incorporación de
una cantidad suficiente de fibra
• La fibra retiene el agua en el colon, aumenta el
bolo fecal y produce la defecación.
• Promueve la colonización bacteriana
favoreciendo la fermentación de los restos
fecales, con el consiguiente aumento de
volumen de las heces.
• Mejora la tolerancia a la glucosa en la DM
• Reduce el riesgo de enf cardiaca y adenoca de
colon.
Alimentación
• La cantidad optima para la adecuada función
colónica es de 20 gr./día.
Alimentos ricos en fibra

• Afrecho de trigo sin procesar


• Cereales para el desayuno sin refinar
• Pan de trigo integral y arroz integral
• Frutas frescas
• Frutas secas como las ciruelas, pasas e higos
• Papas, zanahorias
• Frutas
• Verduras
• Leguminosas
• Suplementar con 5-10 gr. de salvado de
trigo al día, aumentando paralelamente la
ingesta de agua para evitar la impactación
fecal (dismovilizados)
• La cantidad de fibra de las verduras
aumenta con la cocción (transforma el
almidón en formas no absorbibles), esto
es importante en la preparación de
papillas en pacientes desdentados o con
SNG.
• Miel, mermelada y jaleas de fruta por su
alto contenido de azúcar aumentan el
contenido de Lactobacilli en el intestino,
con disminución del pH y estimulación de
la motilidad
• La introducción de la fibra debe ser
gradual, preferentemente en forma de
puré (mejor tolerado).
Líquidos

• Cantidad diaria no debe ser menor a


1,5 lt/día.
• Te y café aumentan el peristaltismo
intestinal.(indicar con moderación)
• Lo recomendado es iniciar medidas generales
con cambios dietéticos: aumento de la ingesta
de agua y de fibra, aumentar el ejercicio físico e
ir controlando respuesta y adherencia.
• Sólo a aquellos pacientes que no responden a
las medidas previas o que no pueden
realizarlas, se les adicionará laxantes.

• El exceso de fibra se desaconseja en pacientes


con sd de instestino irritable (aportar fibra en
forma de pasta).
Ejercicio
• Según capacidad funcional del paciente
• En el paciente ambulatorio, paseos
frecuentes o ejercicios para mantener
musculatura abdominal y pélvica
• Paciente dismovilizado, realizar ejercicios
de movilidad pasiva y procurar la
movilidad activa
Tratamiento conductual

• Conseguir acto defecatorio diario


preferiblemente después del desayuno
• Facilitar el acceso al baño
Tipos de laxantes
• 1-Formadores de masa: psyllium (ispagula husk), metil
celulosa.

2-Agentes osmóticos
Azúcares: Polietilenglicol (PEG), lactulosa, sorbitol.
Salinos: Citrato e hidróxido de magnesio, fosfato de
sodio.

3-Estimulantes: Bisacodilo, cáscara sagrada, sen,


picosulfato de sodio, fenoftaleína.
• Usarlos por un período de tiempo breve

Indicaciones:
• Paciente dismovilizado
• Enf mentales que descuida hábito defecatorio
• Tratamiento opiáceo y anticolinergico
• Paciente que debe evitar esfuerzo cardiaco
• Preparación quirúrgica
• En general los más estudiados son los
formadores de masa y los osmóticos, que se
han catalogado como bastante seguros y cuya
acción se comienza a los 2 ó 3 días de iniciado
el uso.

• Los estimulantes son más económicos y tienen


una acción más precoz (6 a 12 hrs.), pero en la
literatura se han asociado a mayores efectos
secundarios como el colon catártico y
neoplasias, tema en controversia actualmente,
ya que hay poca evidencia que sustente estas
asociaciones
• Existen varias revisiones sistemáticas sin meta-
análisis que comparan la efectividad de diversos
laxantes, uno de los laxantes más mencionados
es el PEG que comparado con placebo ha
mostrado ser efectivo en aumentar los
movimientos intestinales por semana y la
consistencia de las deposiciones con pocos
efectos adversos , tanto en usos cortos
(semanas) como en usos más prolongados (6
meses) . Al compararlo con otros agentes, ha
mostrado levemente mayor efectividad que la
lactulosa y psyllium .
• La lactulosa ha sido más efectiva que placebo
(en dosis variables de entre 15 y más de 60
ml/día), al medir movimientos intestinales y
consistencia en diversos estudios de mediana
calidad.
• Se reportan pocos efectos desfavorables,
algunos de ellos son: distensión, flatulencia y
deposiciones líquidas. Comparada con otros
agentes sería igualmente efectiva que sorbitol y
levemente menos que psyllium, con similares
efectos secundarios .
• El psyllium mejoraría la frecuencia de la
defecación en la mayoría de los estudios contra
placebo, con algunos efectos adversos poco
severos como flatulencia, distensión abdominal.
La combinación con agentes estimulantes como
el sen es más útil en comparación con placebo,
lactulosa o psyllium solo, sin mayores efectos
adversos .
• Acerca de a los agentes estimulantes hay pocos
estudios controlados randomizados de buena
calidad.
• En un estudio pequeño comparado con placebo,
el bisacodilo en dosis de 10 mg/día, mejoró la
consistencia y la frecuencia de las deposiciones
en 3 días de uso. En una revisión en mujeres
embarazadas se vio mayor efectividad de
laxantes estimulantes (sen) sobre formadores
de masa,, pero con aumento en los efectos
adversos como diarrea y dolor abdominal
• Está en estudio un nuevo fármaco llamado
lubiprostona , pero aún no está disponible
en Chile.
• Respecto a la Cisaprida se menciona
poco en la literatura por sus efectos
arritmogénicos, fue retirada del mercado
en USA; sería efectiva en mejorar el
tránsito intestinal y estaría recomendada
usar en pacientes con comorbilidades
como lesiones medulares o esclerosis
sistémica, pero el uso debe ser evaluado
caso a caso .
• Existe una amplia gama de laxantes, los
más económicos y probablemente los más
utilizados por los pacientes son los
estimulantes que, sin embargo, no tienen
mucha evidencia que sustente su
indicación (o su suspensión).
• Los formadores de masa como psyllium o
los osmóticos como la lactulosa y el PEG
son sin duda los más mencionados,
parecen ser bastante seguros y útiles en
comparación con placebo.
.
• El PEG es el que aparece con mayor
efectividad y pocos efectos adversos en
usos prolongados, pero en Chile no se
encuentra disponible la marca comercial
(MiraLax), si se puede mandar a preparar
en papelillos o sobres para diluir. La dosis
usada en USA y con la que se obtuvieron
los resultados mencionados es de 17
grs/día.
¿Cuándo consultar a su médico?
• El estreñimiento es algo nuevo e inusual
• Está estreñido durante tres o más
semanas a pesar de haberse hecho
tratamientos en casa, tal y como haber
cambiado de dieta.
• Tiene dolor en el estómago
• Nota sangre en sus evacuaciones
• Baja de peso sin ningún motivo
Prevención
• No resista las ganas de defecar
• Haga tiempo para poder defecar. Una buena hora puede
ser después del desayuno o de cualquier otra comida.
• Coma más fibra.
• Tome líquidos en abundancia; 8 vasos al día es una
buena meta. Los líquidos pueden incluir agua, jugos,
sopa, té y otras bebidas
• No tome laxantes muy frecuentemente. El uso excesivo de
laxantes puede dañar sus intestinos y puede en realidad
empeorar el estreñimiento.
• Haga ejercicio con mayor frecuencia.
• Limite las comidas que son ricas en grasa y azúcar; tal
como los dulces, el queso y los alimentos procesados.
Estas comidas pueden causar estreñimiento.

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