Online, 06/04/2022 Prof.

: Luz Mary Mora

Tema 64: laxantes y antidiarreicos.

ESTREÑIMIENTO.

Es la alteración funcional del tránsito intestinal debido a una deficiencia en la intensidad de los
movimientos peristálticos, lo que produce un retardo en la evacuación de las heces. El estreñimiento
puede ser causado por una dieta pobre en fibra, trastornos hormonales, fármacos, desórdenes
neurogénicos y enfermedades sistémicas.

El estreñimiento se puede manejar de manera no farmacológica con una dieta rica en fibra, ingiriendo
cantidades suficientes de líquido, generando hábitos intestinales adecuados para la defecación y
evitando (de ser necesario) medicamentos que generen estreñimiento.

Si las medidas no farmacológicas no dan efecto, se complemente con un enfoque farmacológico a

través del uso de laxantes. Esta terapia farmacológica por lo general es empírica y suele basarse en
principios no específicos.

LAXANTES.

Los laxantes son fármacos que producen un aumento del ritmo intestinal generando una mayor
frecuencia en el número de evacuaciones. Cabe destacar que muchas veces se usan los términos
“laxante”, “purgante” y “catártico” indistintamente, pero sí hay diferencia:

 Un fármaco con efecto laxante es de acción suave ya que solo provoca la evacuación de
material fecal formado en el recto.
 Un fármaco con efecto purgante o catártico actúa de manera drástica ya que generan la
evacuación de todo el contenido colónico, el cual es materia fecal no formada, acuosa.

Esta diferencia es importante porque la mayoría de los agentes usados para tratar el estreñimiento
tienen efecto laxante, pero hay otros que en realidad son purgantes o catárticos que actúan como
laxantes a dosis bajas.
 Agentes activos luminales:
- Agentes formadores de volumen o coloides hidrofílicos: el efecto de estos agentes se
fundamenta en la acción de la fibra.
La fibra parte a los alimentos resistentes a la acción enzimática, y su fermentación trae dos
efectos: producción de SCFA y aumento de la masa bacteriana colónica. Por otro lado, la
fibra que no se fermenta atrae agua para aumentar el volumen de las heces, además de que
los SCFA tienen un efecto procinético.
En general, las fibras insolubles y poco fermentables son las más útiles aumentar el volumen
de heces y tránsito intestinal, siendo este el caso de la lignina. Teniendo esto en cuenta, el
salvado de trigo tiene un alto contenido en lignina, siendo el agente más eficaz para
aumentar el peso de las heces.
Por su parte, la cáscara de Psyllium, derivada de la semilla de plantago (ispaghula o
ispagol) contiene un muciloide hidrofílico que es fermentado en el colon, aumentando así la
masa bacteriana, lo cual favorece al aumento del volumen de heces.
Por último, se cuenta con las celulosas semisintéticas: la metilcelulosa
(carboximetilcelulosa) y la resina de Ca2+ policarbófilo son compuestos poco fermentables
que aumentan el volumen fecal; mientras que el extracto de sopa de malta contiene
pequeñas cantidades de carbohidratos, proteínas, electrolitos y vitaminas.
 Acciones farmacológicas: retención de agua, aumento del volumen fecal, lubricación.
 Efectos adversos:
 Las hinchazones es el efecto adveso más común.
 Flatulencias, borgborismos.
 Impactación u obstrucción.
 La cáscara de Psyllium puede ser alérgena.

 Los agentes formadores de volumen están contraindicados en el megacolon y en

obstrucción intestinal.

- Laxantes osmóticos: son compuestos que se absorben pobremente en el intestino y actúan

de forma osmótica atrayendo agua hacia la luz intestinal. El aumento del volumen facilita la
estimulación intestinal, y el alto contenido en agua favorece su avance y rápida eliminación.
Además, pueden aumentar la de la NO-sintetasa y la biosíntesis de PAF en el intestino.
 Soluciones electrolíticas de polietilenglicol: son cadenas largas de polietilenglicol que
se absoben muy poco, reteniendo agua. Los altos volúmenes adminsitrados (4L)
generan un efecto purgante o catártico el cual es usado en la limpieza colónica antes
de procedimientos radiológicos, quirúrgicos y endoscópicos (desplazando así a las
sales osmóticas).
Como efectos adversos, pueden generar náuseas, vómitos e hinchazón.

 Laxantes salinos: involcura al fosfato de Na+, sulfato de Mg2+, leche de magnesia y

citrato de Mg2+. Tienen acción purgante o catártica al cabo de 3h, ya que atraen agua
hacia el intestino, promoviendo el peristaltismo. Además, los laxantes que contienen
Mg2+ aumentan la producción de mediadores inflamatorios como la CCK, la cual
también estimula la motilidad.
 Las sales de fosfato se absorben mejor que los agentes basados en Mg2+, por lo
que deben administrarse a dosis mayores para inducir la catársis.

 Alcoholes y azúcares no digeribles: incluyen a la lactulosa, sorbitol y manitol, los

cuales no se absorben en la luz intestinal pero sí son hidrolizados a SCFA los cuales
estimulan la motilidad de propulsión colónica mediante la extracción osmótica de
agua.
 Indicaciones: estreñimiento producido por opioides o vincristina; ancianos con
estreñimiento crónico.
La lactulosa, además, es usada en la encefalopatía hepática. Como estos
pacientes son incapaces de desintoxicar el amoniaco del colon, el descenso
del pH luminal del colon por la hidrólisis de la lactulosa en SCFA genera un
atrapamiento de amoniaco por su conversión a un ion de amonio polar, lo cual
combinado con el aumento del tránsito colónico, reduce significativamente los
niveles circulantes de amoniaco.
 Efectos adversos: distensión abdominal y flatulencias. A nivel del SNC,
generan depresión, bloqueo neuromuscular, deshidratación, hiponatremia,
hipokalemia y e hipocalcemia.
Los alcoholes y azúcares no digeribles están contraindicados en pacientes con
disfunción renal (sobre todo los fosfatos), en patologías intestinales y en
pacientes que consumen IECAs y AINES.

- Agentes suavizantes de heces y emolientes:

 Docusato: las sales de docusato son tensoactivos aniónicos que disminuyen la
tensión superficial de las heces para permitir la mezcla de sustancias acuosas y
grasas, suavizar las heces y propiciar una defecación más fácil. También estimulan
la secreción de líquido intestinal y electrolitos (posiblemente al aumentar el AMPc de
la mucosa) y alteran la permeabilidad de la mucosa intestinal.
El docusato genera como efectos adversos gastritis y alteraciones de la función biliar.
 Aceite mineral: cuando se toma aceite mineral VO durante 2-3 días, penetra y suaviza
las heces y puede interferir con la reabsorción de agua. Los efectos secundarios del
aceite mineral impiden su uso regular e incluyen: interferencia en la absorción de
sustancias liposolubles, reacciones a cuerpos extraños en la mucosa intestinal,
neumonitis lipoidea, prurito anal y evacuaciones incompletas.

 Laxantes estimulantes o irritantes inespecíficos:

- Derivados del difenilmetano:
 Bisacodilo: se administra por VO, actuando en 6-10h, o por VR, actuando 15-60min.
Requiere ser hidrolizado por esterasas a nivel intestinal para su activación. Se excreta
principalmente en heces y un 5 % en orina.
Como efectos adversos, puede provocar colon atónico no funcionante, por lo que no
debe administrarse por más de 10 días consecutivos, y su sobredosis puede provocar
catársis con déficit hidroelectrolítico.
  Picosulfato de Na+: es hidrolizado por bacterias colónicas, lo que hace que solo actúe
a ese nivel. Es usado solamente para limpiar el intestino antes de una colonoscopia.
Como efectos adversos, puede provocar hipermagnesemia, reducción de la TFG y se
debe tener precaución en arritmias cardiacas e insuficiencia renal.

Además, los derivados del difenilmetano, en general, pueden dañar la mucosa e inducir una
respuesta inflamatoria en intestino y colon; también puede provocar isquemia colónica.
Por otro lado, hubo un derivado llamado fenolftaleína, retirado por ser carcinógeno.

- Derivados de la antraquinona: son derivados de plantas que comparten un núcleo tricíclico

de antraceno modificado con los grupos hidroxilo, metilo y carboxilo para formar
monoantronas. Sin embargo, como las monoantronas son irritantes de la mucosa bucal,
deben ser convertidos a formas más inocuas, y es a nivel del colon por acción bacteriana
que sí se forman las monoantronas.
 Senna: se obtiene en las hojuelas secas de Cassia y contiene lo glucósidos de
diantrona A y B. Genera como efectos adversos náuseas, vómitos, cólicos
abdominales y melanosis coli (pigmentación negruzca del intestino).
 Cáscara sagrada: se obtiene de la corteza del árbol de espino amarillo y contiene los
glucósidos barbaloína y crisaloína.

- Aceite de castor o de ricino: la semilla de ricina es la fuente de ricina, una proteína

extremadamente tóxica. El aceite de ricina se convierte en un triglicérido que luego es
hidrolizado a glicerol y a ácido ricinoleico, el cual estimula la secreción de líquido y aumenta
la velocidad del tránsito intestinal. Por ser tóxico, no se recomienda su uso.
- Enemas y supositorios: se emplean por sí mismos o como complementos de los regímenes
de preparación intestinal para vaciar el colon o el recto distal del material sólido retenido.
Los enemas repetidos con soluciones hipotónicas pueden provocar hiponatremia, mientras
que los repetidos que contienen fosfato de Na+ pueden provocar hipocalcemia.

- Glicerina: en el estreñimiento, solo se indica por VR. Puede causar malestar local, ardor,
hiperemia o sangrado.

 Agentes procinéticos y secretores:

- Agentes procinéticos: estos fármacos intensifican el tránsito del tubo digestivo a través de la
interacción con receptores específicos que participan en la regulación de la motilidad.
 Prucaloprida: es un agonista del receptor 5-HT4.
 Misoprostol: es un análogo de prostaglandinas. Las prostaglandinas estimulan las
contracciones del colon, particularmente del colon descendente, lo que permite su
uso en el estreñimiento. Sus efectos adversos son aumento del sangrado menstrual
y aborto en el 1º trimestre.
 Colchicina: es un antigotoso que actúa inhibiendo la formación de microtúbulos, pero
que ha demostrado ser efectivo en el estreñimiento, aunque su uso es limitado.

- Agentes secretores:
  Lubiprostona: es un activador prostanoide de los canales de Cl-, promoviendo así la
secreción de un líquido rico en cloruro, lo que mejora la consistencia de las heces y
promueve una mayor frecuencia al activar de forma refleja la motilidad.
 Indicaciones: Sx de colon irritable con estreñimiento predominante,
estreñimiento crónico e inducido por opioides.
 Efectos adversos: náuseas, cefalea, diarrea, disnea y reacciones alérgicas.

 Linaclotida: es un agonista peptídico de 14 aa de la guanilato-ciclasa C, provocando

un aumento de la síntesis de GMPc e incrementando la secreción de cloruro y HCO3
en el lumen intestinal.
 Indicaciones: Sx de intestino irritable con estreñimiento.
 Efectos adversos: diarrea (puede llegar a ser grave), gases, dolor abdominal y
cefalea. Está contraindicada en niños menores de 6 años y, en general, no se
recomienda en niños.

 Plecanatida: es un péptido de 16aa que, esencialmente, tiene el mismo mecanismo

de acción que la linaclotida.
 Indicaciones: estreñimiento idiopático crónico en adultos.
 Efectos adversos: diarrea. También está contraindicada en niños menores de
6 años.

Efecto laxante y latencia en la dosificación clínica

Ablandador de heces (1-3d) Heces suaves o semifluidas Heces líquidas (1-3h)
(6-8h)
Agentes formadores de Derivados del difenilmetano Laxantes osmóticos
volumen
Agentes suavizantes de heces Derivados de la antraquinona Aceite de castor
y emolientes

DIARREA.

Muchos pacientes con diarrea de aparición repentina tienen una enfermedad benigna, autolimitada,
que no requiere tratamiento o evaluación; pero en casos más graves, sobre todo en bebés y niños, la
diarrea puede provocar deshidratación y desequilibrios hidroelectrolíticos.

Por ello, el objetivo prioritario del tratamiento de la diarrea es restablecer la secreción y absorción, y
tratar con dieta adecuada las consecuencias hidroelectrolíticas y nutritivas que se derivan de la diarrea,
sea aguda o crónica; es por ello que la terapia de rehidratación oral es la piedra angular en el
tratamiento de la diarrea. Solo en segundo plano, y si es estrictamente necesario, se recurre a deprimir
farmacológicamente a la motilidad intestinal, sobre todo cuando los síntomas son significativos o
persistentes.
TERAPIA ANTIDIARREICA.

Los agentes antidiarreicos inespecíficos generalmente no abordan la la fisiopatología subyacente de

la diarrea, y de hecho muchos de ellos deben evitarse en las diarreas agudas causadas por
microorganismos invasores, debido a que pueden enmascarar el cuadro clínico, retrasar el
aclaramiento de los organismos e incrementar el riesgo de invasión sistémica por parte del
microorganismo infeccioso.

Por otro lado, cabe destacar que la terapia antibiótica empírica para la diarrea aguda debe ser
cuidadosamente balanceado con los riesgos, y en pacientes con E. coli enterohemorrágica
sospechada o comprobada, se deben evitar los antibióticos debido al riesgo del Sx hemolítico urémico.

Antiperistálticos Inhibidores de la secreción Subsalicilato de bismuto

hormonal
Loperamida Octreótide
Difenoxilato / difenoxina Probióticos

 Probióticos: las alteraciones en la composición y equilibrio de la microbiota intestinal son

responsables de la diarrea asociada a antibióticos y otras enfermedades.
Las preparaciones probióticas que contienen una variedad de cepas bacterianas han
demostrado cierto grado de beneficio en las afecciones diarreicas agudas, la diarrea asociada
a antibióticos y la diarrea infecciosa, sobre todo las que contienen Lactobacillus GG y
Saccharomyces boulardii.

 Antiperistálticos: los opioides actúan como antiperistálticos al ser agonistas de los receptores
opioides µ y δ a nivel de los plexos entéricos, las células epiteliales y el músculo liso GI. Los
receptores µ inhiben la motilidad intestinal, mientras que los receptores δ inhiben la secreción
intestinal, y ambos inhiben la absorción. Los opioides que actúan como antiperistálticos lo hacne
estimulando principalmente a los receptores µ periféricos.
El opioide antiperistáltico prototipo es la loperamida, la cual se administra VO y es 40-50 veces
más potente que la morfina como agente antidiarreico y penetra poco el SNC.
- Farmacocinética de la loperamida: actúa rápidamente por VO, alcanzando sus niveles
plasmáticos máximos en 3-5h. Tiene un extenso metabolismo hepático y tien una T1/2 de
11h.
- Acciones farmacológicas de la loperamida:
 Aumenta los tiempos de tránsito del intestino y la boca del ciego.
 Aumenta el tono del esfínter anal.
 Tiene actividad antisecretora contra la toxina colérica y algunas formas de toxinas de
E. coli.

- Efectos adversos de la loperamida: su sobredosis puede causar estreñimiento, depresión

del SNC en niños e íleo paralítico. Por ello, está contraindicada en niños menores de 2 años.
A pesar de ello, la loperamida tiene un buen margen de seguridad y carece de potencial de
abuso significativo.
- Indicaciones de la loperamida: la loperamida es efectiva contra la diarrea del viajero, sola o
combinada con TMP-sulfametoxazol. También es usada en diarrea crónica.
 Inhibidores de la secrecicón hormonal: el octreótide es un análogo de la somatostatina que
inhibe la secrecicón de 5-HT y varios péptidos GI.
- Farmacocinética: se administra por VSC o VIV, se metaboliza en el hígado y se excreta en
la orina
El octreótide tiene una T1/2 de 1-2h, mientras que la somatostatina per se tiene T1/2 de 1-
2min.
- Efectos adversos:
 A corto plazo, el octreótide genera náuseas, hinchazón y dolor en los sitios de
inyección.
 A largo plazo, puede generar cálculos biliares, hipoglicemia o hiperglicemia.

- Indicaciones:
 El octreótide es efectivo en la inhibición de la diarrea secretora grave provocada por
tumores carcinoides secretores de hormonas pancreáticas y VIP.
 El octreótide y la somatostatina son efectivos para las hemorragias por várices, ya
que reducen el flujo sanguíneo hepático, la presión de la vena hepática y el flujo
sanguíen de la vena ácigos. Todo esto lo ejercen al constreñir arteriolas hepáticas.
 El octreótide también puede inducir rápidamente la actividad de fase III del complejo
motor migratorio en el intestino delgado para producir contracciones más largas y
rápidas que las que ocurren espontáneamente, lo que puede resultar efectivo en la
dismotilidad intestinal.
 Profilaxis y tratamiento de la pancreatitis aguda, ya que el octreótide y la
somatostatina inhiben la secreción pancreática.

 Subsalicilato de bismuto: en el pH bajo del estómago, el subsalicilato de bismuto reacciona

con el HCl para formar oxicloruro de bismuto y ácido salicílico. Se considera que el bismuto
tiene efectos antisecretores, antiinflamatorios y antimicrobianos, además de aliviar las náuseas
y los cólicos abdominales.
- Efectos adversos:
 Heces y lengua oscura.
 Sx de Reye debido al acido salicílico que se forma.
 Pérdida de audición y tinnitus.

- Indicaciones: diarrea del viajero, diarrea episódica y gastroenteritis aguda.