LEUCEMIA

DEFINICIÓN

Grupo de enfermedades maligna en las que trastornos genéticos de una

determinada célula hematopoyética dan lugar a una proliferación clonal
no regulada de células
DIFERENCIAS ENTRE LEUCEMIA
AGUDA Y CRÓNICA
 LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA
Definición
En la actualidad se trata de un grupo
heterogéneo de neoplasias malignas con
distintas alteraciones genéticas que
determinan un comportamiento clínico y una
respuesta al tratamiento variable

Fue el 1er cáncer diseminado que se demostró curable

Nelson tratado de pediatría 21 ava edición

 EPIDEMIOLOGIA
• La LLA tiene una incidencia máxima a los 2-3 años.
• Afecta con más frecuencia a los niños que a las niñas a cualquier edad.
• La enfermedad es más frecuente en: síndrome de Down, síndrome de
Bloom, ataxia-telangiectasia y anemia de Fanconi.
• Mayor riesgo en gemelos idénticos.

< 1 año lo mas

frecuente es
mieloide

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 ETIOLOGÍA Largo periodo de latencia

En algunos países en
desarrollo existe una
asociación entre LLA de
linfocitos B (LLA-B) e
infecciones por el virus de
Epstein-Barr (VEB)

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Existe una estrecha asociación de las LLA y algunas
traslocaciones cromosómicas

https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx06/03/n6-380-389_Lassaletta.pdf
 Oncogén

FISIOPATOLOGÍA
Transducción
Alteración de los
protooncogenes Oncogén Mutaciones
puntuales

Mecanismos
Inserción
Altera el crecimiento y
diferenciación celular
Traslocación
Alteración de genes supresores
bacteriana
o anti oncogenes

Transformación neoplásica de La progenie de estas células

una clona celular muestra una ventaja de
crecimiento sobre los elementos
p53
celulares normales debido a su
mayor velocidad de proliferación y
menor incidencia de apoptosis

https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-pdf-13033517
https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-pdf-13033517
3
%
 CLASIFICACIÓN DE LA LLA MORFOLOGICA FAB

La más frecuente (82% de las LLA) y la de mejor pronóstico

LLA tipo 1 Es más común en niños de 3 a 7 años de edad

Linfoblastos pequeños

Segunda en frecuencia (15%)

Se presenta más frecuentemente a edades mayores de 10 años

LLA tipo 2

Está asociada a una evolución más aguda

Suele encontrarse con leucocitosis iniciales >50,000/mm3

Tipo Burkitt

El menos frecuente y también es el de peor pronóstico

LLA tipo 3

Se presenta generalmente en pacientes menores de 12

http://sah.org.ar/docs/83-116.2A.SAH_GUIA2012_LeucemiaLinfoblasticaAg.pd
 Morfológica

http://sah.org.ar/docs/83-116.2A.SAH_GUIA2012_LeucemiaLinfoblasticaAg.pd
http://sah.org.ar/docs/83-116.2A.SAH_GUIA2012_LeucemiaLinfoblasticaAg.pd
 Fenotipos

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 Refleja la infiltración de la médula ósea por parte de los
blastos y la extensión extramedular de la enfermedad

La presentación
inicial de la LLA Puede haber dolor óseo o articular, sobre
suele ser inespecífica todo en las extremidades inferiores.
y relativamente breve.

Anemia
Al avanzar la enfermedad se
hacen más evidentes los
Trombopenia
signos y síntomas de
insuficiencia de la médula
ósea
Neutropenia

Palidez , cansancio, intolerancia al

ejercicio, sangrado de la mucosa oral o
epistaxis, además de fiebre, que puede
estar causada por infección

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 La anorexia es frecuente, pero no la
pérdida de peso significativa

Petequias purpuras y
hemorragias(gingivorragias
principalmente).

La infiltración de los órganos puede causar

adenopatías, hepatoesplenomegalia,
aumento del volumen testicular o afectación
del
sistema nervioso central (SNC)

https://www.medigraphic.com/pdfs/revmed/
md-2009/md094c.pdf
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Palidez
• Apatía
• Lesiones cutáneas purpúricas y petequiales
• Hemorragia mucosa que reflejan la
insuficiencia de la médula ósea.
• Adenopatías
• Esplenomegalia o, con menos frecuencia,
• Hepatomegalia .
• Puede haber un dolor intenso a la palpación
del hueso
• Disnea.

En los varones, debemos palpar siempre los testículos

Se debe palpar hígado y bazo, realizar una buena

exploración neurológica
 DIAGNOSTICO
Signos y síntomas
compatibles con el fracaso
Anamnesis hematopoyético o la
infiltración extramedular

Exploración física

Leucocitosis a expensas de
linfoblastos en un 50% de los
casos aproximadamente,
anemia en el 80% y
Hemograma
trombopenia (con menos de
100 x 109/L plaquetas) en el
75% de los casos.
Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid
 HEMOGRAMA

Anemia Trombocitopenia Neutropenia

Anemia La leucocitosis es
arregenerativa 80 % de LLA recuento de frecuente
normocítica plaquetas < 100 000 uL
normocrómica

Linfocitosis relativa: > 50%

Solo el 25% de los Puede haber pacientes con
pacientes presentan una leucos normales
anemia grave (hemoglobina Hipereosinofilia (subleucémicos), o con
<6g/dl) leucopenia (aleucémicos)
granulocitopenia <500
DIAGNOSTICO - ASPIRADO DE MEDULA ÓSEA
Suele mostrar una población homogénea de linfoblastos “en
sábana” con disminución de la células normales.

Se recomienda un recuento de por lo menos 500 elementos en

MO y cuando sea posible de 200 en extendido de SP

En edad La cresta ilíaca posterior es

pediátrica el sitio de punción habitual

Se realiza en la tuberosidad
< 3 meses anterior de tibia

http://sah.org.ar/docs/83-116.2A.SAH_GUIA2012_LeucemiaLinfoblasticaAg.pdf
 DIAGNOSTICO
En la extensión de la sangre
periférica al microscopio, se suelen Formas eritrocitarias
Lamina periférica nucleadas y dacriocitos
observar los linfoblastos (aunque
no siempre aparecen

Generalmente el frotis de sangre periférica es positiva a

blastos cuando la Médula Ósea tiene <70% de infiltración
DIAGNOSTICO
La radiografía simple esquelética realizada en
el proceso diagnóstico de un niño con dolor
Signos radiológicos de leucemia
osteoarticular puede mostrar osteopenia difusa
en el 44% de los casos de leucemia.

Masa mediastínica

Presencia de hepatomegalia y/o esplenomegalia y de un

aumento del tamaño de uno o ambos riñones, indicativo de
Ecografía
infiltración de dichos órganos por la enfermedad tumoral
Análisis citogenético
Traslocación
 Punción lumbar

La muestra de LCR se
examina al
microscopio en busca
de indicios de que las
células leucémicas se
diseminaron al
encéfalo y la médula
espinal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 TRATAMIENTO
Tratamiento en función del riesgo
PEOR RIESGO
• Edad: 1-10 años
• Cifra inicial de leucocitos : < 50 000
mm3
• Las características inmunofenotípicas
y citogenéticas de las poblaciones de
blastos : linfocitos T
• La rapidez de respuesta al
• tratamiento inicial : lenta
• La valoración de la ERM al finalizar
la terapia de inducción

Anomalías cromosómicas:
hipo diploidía
Cromosoma Filadelfia: MAYOR RIESGO DE Lactantes con LLA y pacientes
t(9,22) RECIDIVA con alteraciones cromosómicas
Alteraciones en gen
KMT2A
 Clasificación de grupos de riesgo

Bajo riesgo Riesgo estándar

LLA de estirpe celular B, edad entre 1 y 9 Mismas características que el grupo de

años, recuento leucocitario inicial menor bajo riesgo, pero sin presentar las
de 50 x 109/L y presentar la fusión alteraciones citogenéticas
TELAML1 y/o hiperdiploidia (trisomias
4, 10 y/o 17)
Muy alto riesgo
Alto riesgo

Enfermos que no tienen una buena

Resto de los pacientes respuesta a la quimioterapia inicial, no
con LLA de estirpe B y pacientes alcanzando la remisión completa tras la
con LLA de estirpe T inducción o manteniendo cifras de
EMR elevadas durante el tratamiento

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 Clasificación de grupos de riesgo

Lactantes Niños menores de un año

La supervivencia libre de enfermedad

y la supervivencia global en el mayor
estudio multicéntrico realizado
(INTERFANT 99) son del 46,4% y
53,8%

Trasplante de progenitores
hematopoyéticos se ha demostrado
como una buena alternativa terapéutica
en la leucemia del lactante

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 El tratamiento de referencia consiste en La mayoría consigue la remisión al finalizar la
quimioterapia durante 2-3 años fase de inducción

Diseñada para erradicar las células leucémicas de

Inducción de la remisión la médula ósea

Con este protocolo,

Esta fase se administra la terapia durante 4
un 98% de los
semanas
pacientes consigue la
remisión

Vincristina semanal, un corticoide

Los pacientes con riesgo alto como la dexametasona o la prednisona
reciben también daunomicina a y, por lo general, una sola dosis de un
intervalos semanales preparado de asparaginasa pegilada de
acción prolongada

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 Imatinib de Fármaco diseñado específicamente para inhibir la cinasa BCR-ABL
400mg

Células leucémicas tienen un cromosoma Filadelfia

La dosis para niños se

debe basar en el área
de superficie corporal
(mg/m2). Se
recomienda la dosis
de 340 mg/m2 diaria
para niños con LLA
Ph+ (sin superar la
dosis total de 600
mg).

Es por ello que, en los pacientes con LLA Phi positivo, se

inicia tratamiento con imatinib desde el día +15 de la
inducción, e incluso
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/80784/FichaTecnica_80784.html
 Definida por menos de un 5% de blastos en la médula ósea y
Remisión recuperación de una cifra casi normal de neutrófilos y plaquetas
después de 4-5 semanas de tratamiento

Se centra en el tratamiento intensivo del SNC combinado con una

Consolidación terapia sistémica intensiva para prevenir las recidivas tardías en el
SNC

Pacientes ingresan
De este modo baja a menos Se administran dosis repetidas de en el hospital
del 5% la probabilidad de quimioterapia intratecal mediante PL durante periodos de
recidiva tardía en el SNC 4-6 días

El objetivo de la misma es erradicar las células leucémicas Reinducción a los 3

residuales que han sido resistentes al tratamiento de meses de la remisión
inducción completa
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 Terapia de Los pacientes reciben mercaptopurina diaria y metotrexato oral
mantenimiento semanal . 2 a 3 años.

Los pacientes con Durante el mismo, reciben

LLA requieren profilaxis antiinfecciosa
tratamientos de con cotrimoxazol tres días
mantenimiento muy a la semana
prolongados

Los tratamientos de
mantenimiento se
mantienen, al menos,
Enfermedad
durante dos años
mínima
residual

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 TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO
SEHOP-PETHEMA
LLA 2013

Indicaciones

< 6 meses con

1. No remisión completa citomorfológica tras la Inducción A reordenamiento MLL e
(día +33), confirmada por citometría de flujo. hiperleucocitosis (>300 x
2. EMR >1% tras la Inducción A (día +33) y EMR >0,1% en 109/L)
el día +78 (previo a la consolidación) o al Bloque AR-1.
3. En t(4;11) con EMR >0,1% en el día +78 (previo a Bloque
AR-1).
4. En hipodiploidía (<44 cromosomas) con EMR >0,1% en el Pacientes con recaída
día +78 (previo a Bloque AR-1). medular precoz (previa a
5. En LLA-T con mala respuesta aprednisona y con EMR 6 meses tras finalización
>0,1% en el día +78 (previo al Bloque AR-1) del tratamiento)
6. En pacientes de alto riesgo, si la EMR es persistentemente
positiva >0,01% (tras tercer bloque AR-3)

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 TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
La recidiva se localiza en la médula
ósea en el 15-20% de los pacientes
con LLA
La incidencia de recidiva en el
SNC
La recidiva testicular afecta a
menos del 2% de los niños con
LLA
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La quimioterapia intensiva con antineoplásicos no
utilizados con anterioridad en el paciente seguida de
trasplante de células madre alogénico puede lograr
supervivencias a largo plazo en algunos pacientes con
recidiva en la médula ósea
El diagnóstico se confirma por la presencia de células
leucémicas en el LCR.
El tratamiento comprende
medicación intratecal y radioterapia
craneal o craneoespinal
 TRATAMIENTO DE SOPORTE
Los pacientes con una leucocitosis muy elevada
son más propensos al síndrome de lisis tumoral

Puede precisar transfusión

Quimioterapia Mielosupresión de eritrocitos o de plaquetas

Profilaxis para la neumonía por

Pneumocystis jirovecii

Tratamiento antibiótico empírico intensivo para la

sepsis en niños febriles con neutropenia

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PRONÓSTICO
Los avances en el tratamiento y en la estratificación del riesgo han aumentado
bastante las tasas de supervivencia

En la actualidad, la supervivencia global a los 5 años es aproximadamente del 90%

Mas riesgo: trastornos osteoarticulares, cardiacos y neurológico