“Año  

de la universalización de la salud”

ICRU 91
Sección: 5, 6,7 y anexos.
Ponente: Luis Enrique Quispe Ayme

5.-IGRT
6.-Garantia de calidad
de SRT
7.-Prescripción,
registro y reporte.
• Anexos.

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Tecnología de
Radioterapia
Guiada por
Imagen
(IGRT)
SECCIÓN 5

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 Tecnología de Radioterapia Guiada por
SECCIÓN 5 Imagen (IGRT)

La IGRT se ha adoptado ampliamente

para proporcionar información
geométrica y anatómica en tiempo
real con el paciente en la posición de
tratamiento.

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 Tecnología de Radioterapia Guiada por Imagen
PROPÓSITO DE IGRT EN SRT
(IGRT)

IGRT ayuda a mantener la incertidumbre posicional total dentro de

unos pocos milímetros.

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Tecnología de Radioterapia Guiada por Imagen
(IGRT)

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 Tecnología de Radioterapia Guiada por Imagen
SISTEMA PLANARES (IGRT)

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 Tecnología de Radioterapia Guiada por
SISTEMA VOLUMETRICO Imagen (IGRT)

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SISTEMA NO BASADOS EN IMÁGENES Tecnología de Radioterapia Guiada por
RADIOLOGICAS Imagen (IGRT)

• Ecografía 3D
• Sistemas de detectores de radiación con fuentes de baja actividad.
• Nuevo sistema emergente: Resonancia Magnética.

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Incertidumbres en el registro de imágenes
Incertidumbres en el registro de imágenes.
La incertidumbre sobre la fusión de
imágenes puede deberse a una posible
deformación del cuerpo del paciente entre la
simulación y el tratamiento y a la elección
del tipo de registro de imágenes.

Figura 5.12. Planificación de los contornos de ITV en un CBCT 3D después de la alineación en la

anatomía ósea (fila superior) y después de la alineación del tumor en el CBCT (Masi et al., 2008).

Los cambios en la línea de base de un tumor en el

Figura 5.11. CBCT 4D adquirida en diferentes días, se muestran dos fases (lado
izquierdo: exhalar; lado derecho: inhalar). La alineación se realizó sobre la
anatomía ósea: las diferencias de las posiciones tumorales relativas a los cuerpos
vertebrales son apreciables y consistentes entre las diferentes fases respiratorias
(Sonke et al., 2008).
pulmón no se tienen en cuenta al realizar una
alineación en la anatomía ósea. En la Fig.5.12, se han
observado errores medios de posición del tumor de 3
mm a 7 mm en relación con la anatomía ósea.
(Guckenberger et al., 2006; Masi et al., 2008; Purdie
et al., 2007; Sonke et al., 2008; 2009; Sweeney et al.,
2012).

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 Tecnología de Radioterapia Guiada por
Dosis de radiación a partir del IGRT Imagen (IGRT)

Para las imágenes de la cabeza

Dosis de EPID convencionales son de 10 a 20 veces más altas que las de kV-CBCT.

Las dosis de un par de imágenes MV ortogonales son de 3 cGy a 4 cGy para los
ojos, el cerebro y medula espinal.

Una calidad de imagen comparable o mejor, las dosis para estas estructuras
anatómicas de cabeza estándar kV-CBCT utilizando un Varian On-Board Imager
versión 1.4 son solo de 1 mGy a 2 mGy.

Para imágenes radiográficas, debido a la baja penetración de los haces de kV, la

dosis para los ojos es de 0.01 mGy para una imagen PA donde los ojos están cerca
de la salida del haz y de 1 mGy para una imagen AP donde los ojos están cerca de
la entrada del haz.

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IGRT ESTUDIO DEL MOVIMIENTO RESPIRATORIO

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SECCION 6 GARANTIA DE
CALIDAD EN
SRT

Un programa integral de aseguramiento de la calidad (GC) debe tener como objetivo garantizar la precisión más
segura y más alta posible del tratamiento con radiación mediante el establecimiento de un enfoque sistemático
en el establecimiento y mantenimiento del programa.

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GARANTIA DE CALIDAD EN SRT

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PRESCRIPCIÓ
N, REGISTRO Y
REPORTES.
SECCION 6

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 SECCIÓN 6:PRESCRIPCIÓN, REGISTRO Y
Niveles de reporte ICRU REPORTES.

Se utiliza para el desarrollo de nuevas técnicas

y/o enfoque para los cuales los criterios de
informe aun no están estandarizados por la
ICRU ( ICRU 2010)

ICRU 91, recomienda fuertemente el uso de la

información HDV en la evaluación de las distribuciones
de dosis para SRT

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 Prescripción de dosis en SRT

❖ Definición de Objetivos:
➢ Delineación de volúmenes de interés (PTV, PRV)
➢ Niveles de dosis absorbida por volúmenes de interés
Gran variación en la prescripción, demostrada en los datos publicados
❖ No hay recomendaciones estrictas, hasta el presente.
❖ El ICRU 91, adapta ICRU83 y provee lineamientos para la Prescripción y Reporte

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05-12-2020
Prescripción de dosis en SRT

Históricamente, la prescripción de dosis en SRS ha estado utilizando el llamado

"isodosis de cobertura" para representar alguna forma de dosis mínima objetivo,
ya que estaba relacionada con técnicas que utilizan colimadores circulares fijos. El
tipo de prescripción se validó a través de los resultados clínicos publicados desde
finales de la década de 1970.

Figura 7.2. Ejemplo de cobertura de

radiocirugía isodosis. (a) Se reseca
parcialmente un neuroma acústico
esporádico. Seis años después con
significante progresión del tumor residual-
una mujer que ahora tiene 52 años es
tratada con radiocirugía de fracción única. Se
prescribe un total de 12 Gy a la superficie de
isodosis al 50% y se administra mediante
localización basada en marcos y tres
isocentros en un acelerador lineal con los
conos cónicos (1,0, 1,5 y 2,0 cm) se utilizan
en una técnica de entrega dinámica
(movimiento simultáneo de camilla y
pórtico) con fotones de 10 MV. (b) Una
metástasis parietal izquierda: varón de 69
años, metástasis cerebral de pulmón de
células no pequeñas, 2,17 cm3, tratado con
20 Gy al 50% de isodosis.

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Prescribir un conjunto completo de valores finalmente aceptados, que se
convierte en la prescripción y, junto con los datos técnicos requeridos
representan el plan de tratamiento. La dosis absorbida se prescribe al DV de
superficie isodosis que cubre un volumen porcentual óptimo del PTV al tiempo
que restringe de manera óptima dosis a la PRV. Óptimo en este contexto
significa la mejor cobertura posible de la PTV según la situación clínica (por
ejemplo, metástasis cerebrales, columna vertebral).

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Figura 7.3. Ejemplos de planes de tratamiento de metástasis en la columna vertebral (panel izquierdo) y pulmón (panel
derecho). El tratamiento de la columna alcanza la dosis de prescripción de solo el 85% del PTV,D85%, debido a la
medula espinal (OAR). La metástasis pulmonar recibe dosis prescrita al 98% del PTV, D98%.

Figura 7.4. DVH para el caso de metástasis en

columna SRT con distribución de dosis
mostrada en la Fig.7.3(panel izquierdo). Dosis
mediana (D50%) al CTV 29,7 Gy, dosis mediana
(D50%) al PTV: 29,2 Gy, SRT dosis casi máxima
para el PTV D2% es 30,8 Gy. Dado que el PTV es
286 cm3 > 2 cm3, la dosis casi máxima de SRT
para el PTV es igual a la dosis casi máxima para
el PTV, D2%.

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Donde:
TV es el volumen objetivo y PIV
es el volumen de isodosis prescrito.

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ANEXO:
EJEMPLO
S
CLÍNICOS

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 Metástasis cerebral ANEXO: EJEMPLOS CLÍNICOS

• Historia del paciente

Una paciente de 67 años presentó metástasis cerebral de un carcinoma de
mama. Ninguna otra localización meta-estática.
• Intención de tratamiento
Paliación a largo plazo
• Simulación
TC y RM se realizaron con el Leksell Frame el día del tratamiento.
• Volumen de destino, selección y delimitación de OAR
El tumor se contorneó en un Leksel GammaPlan (Elekta) con cortes de
resonancia magnética de 1 mm de espesor. La TC y la RM se registraron
conjuntamente en el marco fiduciales. El contorno externo se segmentó
automáticamente en CT. No se utilizó margen. GTV= 1,12 cm3. El OAR estaba
formado por todo el cerebro.
• Objetivos de planificación y restricciones DVH
El volumen V12 Gy (cerebro) < 5 cm3
• Descripción del sistema de planificación del tratamiento
La planificación del tratamiento se realizó con GammaPlan v10.1.1.
• Prescripción
El GTV se trató con una dosis de 24 Gy en la periferia del volumen en una
fracción y la dosis se prescribió al 50% de la dosis máxima (fig. A.7).
• Entrega
La dosis se entregó con el GammaKnife C con el colimador de 8 mm, utilizando
7 disparos (diferentes posiciones del isocentro en el blanco, moviendo el
marco en la máquina con el sistema de auto posicionamiento), con diferentes
tiempos. La tasa de dosis fue de 3,1 Gy min.-1
• Informe de dosis
La dosis mediana absorbida al GTV (D50%) fue de 31,2 Gy, la dosis casi mínima
D98% fue de 24,0 Gy y la dosis casi máxima D2%fue de 44,7 Gy. El volumen
V12 Gy (cerebro) = 2,9 cm3

Las isodosis de 24 Gy (prescripción) y 12 Gy están indicadas en líneas amarillas y

verdes, respectivamente.

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PROCEDIMIENTO SRT

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 Neuroma del acústico ANEXO: EJEMPLOS CLÍNICOS

• Historia del paciente

Un paciente de 45 años se presentó con antecedentes de hipoacusia. Tiene un diagnóstico radiológico de neuroma acústico izquierdo de
2,2 cm según lo determinado por resonancia magnética.
• Intención de tratamiento
La intención del tratamiento era curar al paciente.
• Simulación
El paciente fue simulado con una máscara termoplástica. La TC de simulación se adquirió con contraste intravenoso y cortes de 2 mm de
grosor y 1 mm de espacio. Las imágenes de TC se registraron conjuntamente en dos conjuntos de imágenes de resonancia magnética de
corte fino: unaConjunto de imágenes 3D T1 (cortes de 1 mm) y una serie de eco de gradiente focal (interferencia constructiva en estado
estable (CISS), cortes de 0,6 mm).
• Volumen objetivo y selección y delimitación de OAR
Define alrededor de la PTV. El volumen del tronco encefálico que recibe más de 18 Gy se redujo al mínimo (al igual que la dosis máxima
para el tronco encefálico). Se logró una mejor preservación del gradiente y la coclear al tiempo que se permitió una mayor falta de
homogeneidad de la dosis dentro del objetivo.
• Descripción del sistema de planificación del tratamiento
La planificación del tratamiento se realizó con Multiplan versión 3.5.2, el sistema de planificación del tratamiento del Cyberknife
(Accuray, Sunnyvale, CA). Se utilizó el algoritmo EPL (Ray-Tracing) para el cálculo en una cuadrícula de alta resolución .
• Prescripción
18 Gy en 3 fracciones en días no consecutivos específicos y hasta el 83% de la superficie de isodosis.
• Especificación del paciente
La verificación de la unidad de monitor independiente se realizó utilizando un software de control de calidad independiente (RadCalc 6,
Lifeline Software Inc., Austin, TX). La dosis puntual verificado se especificó dentro del 2% del cálculo del Accuray TPS original.
• Entrega
El plan no isocéntrico se entregó con guía de imágenes estereoscópicas. Un solofiSe utilizó un colimador fijo de 15 mm para suministrar
un total de 10 151 unidades de monitor a través de 60 haces (es decir, 50 nodos).
• Informe de dosis
El volumen GTV fue de 4,29 cm3. La dosis mediana absorbida al GTV (D50%) fue de 20,4 Gy, el SRT cercano a la dosis mínima para un
volumen de 100 mm3 fue de 18,5 Gy y el SRT cerca de la dosis máxima para un volumen de 100 mm3fue de 20,6 Gy. La dosis casi
mínima D98% fue de 18,4 Gy y la dosis casi máxima D2%, fue de 20,7 Gy. El índice de conformidad (IC) fue de 1,4. El índice de gradiente
(IG) fue de 4,7.

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Figura de lado izquierdo: distribución de dosis para el tratamiento de un neuroma
acústico (verde: prescripción de 18 Gy, rojo: 21 Gy, rosa: 9 Gy).

Figura de lado derecho: resonancia magnética de seguimiento.

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