DRA.

EULALIA FERNÀNDEZ-VALLÌN CÀRDENAS

Especialista de 1er. y 2do. Grado en Farmacología por la
Universidad de La Habana. Cuba
“No single end point can capture all
elements of the clinical course of acute
heart failure syndromes, and therefore, no
single end point will be appropriate for all
interventions or patient populations.”
Felker GM, et al., 2013
 INSUFICIENCIA CARDIACA
(CONCEPTO)

INCAPACIDAD DEL CORAZÓN

PARA MANTENER UN GASTO
CARDIACO ADECUADO
 Mecanismos de compensación

Insuficiencia cardiaca

Reducción del volumen minuto

Hipoperfusión (ley de Frank-Starling)
Activación neurohumoral
(SNAA y SNC
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

 Disminuir los síntomas y aumentar la capacidad

funcional del paciente
 Corregir las alteraciones hemodinámicas
 Moderar los mecanismos neurohumorales
compensadores
 Reducir morbi-mortalidad y aumentar la calidad
de vida
 Prevenir o retrasar el deteriíoro de la función
cardiaca
Tratamiento de la insuficiencia
cardiaca:

Aumentar la contractilidad: inotrópicos

positivos
Mejorar el rendimiento hemodinámico
cardiaco por reducir la pre-carga:
diuréticos y vasodilatadores venosos
y/o la post carga: vasodilatadores
arteriolares
CLASIFICACIÒN DE LOS FÀRMACOS
UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA

AGENTES INOTRÒPICOS POSITIVOS

VASODILATADORES

DIURÈTICOS
 INOTRÒPICOS POSITIVOS
(CLASIFICACIÒN)
 GLUCÒSIDOS CARDÌACOS
Digoxina
Digitoxina
Ouabaína
Deslanósido C
 AGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS
Dopamina
Dobutamina
 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Amrinona
Milrinona
 INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
 SENSIBILIZADORES AL CALCIO: Levosimendán
GLUCÓSICOS CARDIACOS
(digoxina)
 MECANISMO DE ACCIÒN DE LOS
GLUCÒSIDOS CARDÌACOS
K+ Na+ Na+Ca+

ATPasa

K+ Na+ Na+ Ca+

MECANISMO DE ACCIÒN DE LOS
GLUCÒSIDOS CARDÌACOS
Na+ Ca++ Na K+
+ Ca++

Na+ Ca++ Na+ K+ Ca++

Calcio almacenado

Aumento del calcio libre

 MECANISMO DE ACCIÒN DE LOS
GLUCÒSIDOS CARDÌACOS

AUMENTO DE LAS [Ca2+]i

AUMENTO DE LA
ACUMULACIÓN DE
FUERZA DE
CALCIO INTRACELULAR
CONTRACCIÓN

POST
POTENCIALES
EFECTO TARDÍOS
TERAPÉUTI
CO

EFECTOS ADVERSOS
ACCIONES FARMACOLÓGICAS

 Aumento de la actividad cardiaca

 Disminución la frecuencia cardiaca
 Dosis terapéuticas aumentan ligeramente la
excitabilidad y dosis altas la disminuyen.
 En tejidos automáticos como nódulo AV y fibras
de Purkinje disminuyen la velocidad de
conducción y aumentan el PRE, en tejidos no
automáticos todo lo contrario
 En tejido sinusal disminuyen el automatismo en
Purkinje lo aumentan
FARMACOCINÉTICA

Digitálico Unión a Inicio de Vida Metab. y

proteínas acción media excrec.
(minutos
No se
Digoxina 25% 15-30 36 h metaboliza,
excreción
renal
Metabolismo
Digitoxi 90% 25-120 4-6 días hepático,
na excreción
biliar
Metabolismo
Lanatosi 10% 10-30 33 h hepático y
do C excreción
renal
EFECTOS ADVERSOS

RELACIONADOS CON EL
DIGITÁLICO Y SUS INTERACCIONES
OTROS FACTORES: concentración en el
suero de potasio, calcio, magnesio,
equilibrio ácido-básico, adecuada
oxigenación de los tejidos, tono simpático,
naturaleza y gravedad de la cardiopatía.
FACTORES QUE ALTERAN LA
RESPUESTA A DIGITÁLICOS
 Situaciones en que disminuye la
digoxinemia.
a. Incumplimiento terapéutico y7o disminución
de la absorción oral de digoxina
b. Aumento de la velocidad de aclaramiento renal
por digoxina
c. Cuando aumenta el volumen de distribución
(embarazo)
FACTORES QUE ALTERAN LA
RESPUESTA A DIGITÁLICOS

 Situaciones en la que disminuye la

sensibilidad a los digitálicos.
(digoxinemia dentro de rango terapéutico
pero la concentración mínima terapéutica
está aumentada)
a. Miocardiopatías
b. Niños
FACTORES QUE ALTERAN LA
RESPUESTA A DIGITÁLICOS
 Situaciones en que aumenta la digoxinemia:
a. Aumento de la biodisponibilidad oral de
digoxina (asociada a anticolinérgicos)
b. Disminución de la eliminación renal de
digoxina
c. Disminución del volumen de distribución
(obesos)
d. Administración de fármacos que desplacen a la
digoxina de su unión a proteínas plasmáticas
EFECTOS ADVERSOS

 MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES: Náuseas y vómitos,
dolor abdominal, constipación o diarreas,
hemorragias o necrosis intestinal.
 MANIFESTACUIONES
CARDIOVASCULARES: Arritmias
 MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS:
Discromatopsia, visión borrosa, diplopia,
cefaleas, insomnio, cansancio, vértigo, confusión,
depresión
 OTROS: Hipersensibilidad, ginecomastia
INTOXICACIÓN DIGITÁLICA
(TRATAMIENTO)
 SUSPENDER EL DIGITAL
 SUSPENDER EL DIURÉTICO
 ADMINISTRAR SALES DE POTASIO
 ADMINISTRAR ANTIARRITMICOS
 ADMINISTRAR FRAGMENTOS FAB
(intoxicación por digoxina)
 ADMINISTRAR RESINAS DE
INTERCAMBIO IÓNICO (intoxicación por
digitoxina)
REGÍMENES DE DOSIS

FÁRMACO ATAQUE MANTENI-

MIENTO:
DIGOXINA 0.75 mg cada 12 0.25 mg cada 4 horas
0.125 mg en ancianos
Tab. 0.25 mg, elíxir 0.05 horas (no más
ml, amp. 2ml (0.5 mg)
de 3 mg)
DIGITOXINA 1.2-1.6 mg 0.1 mg al día
Tab. 0.1 mg cada 6 horas
LANATOSIDO 1.2 a 1.6 mg -------------------
C
Amp. 1 ml (0.25 mg)
DIGITÁLICOS

Aunque los digitálicos han demostrado

ser efectivos agentes inotrópicos, su
capacidad para aumentar la función
cardiaca y su efectividad clínica están
limitadas por su estrecho margen de
seguridad, lo que justifica el uso en
algunos casos de otros agentes
inotrópicos
DIGITÁLICOS
(CONTRAINDICACIONES)

BLOQUEO AV
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
TAQUICARDIA VENTRICULAR
DIGITALIZACIÓN RÁPIDA
CONTRAINDICADA EN PACIENTES
PREVIAMENTE DIGITALIZADOS
DIGITÁLICOS (USOS)

 INSUFICIENCIA CARDIACA (DERECHA,

IZQUIERDA O GLOBAL) CON RITMO
SINUSAL O FIBRILACIÓN AURICULAR
 EDEMA AGUDO DEL PULMÓN
 FIBRILACIÓN O ALETEO AURICULAR
 TAQUICARDIA PAROXISTICA
SUPRAVENTRICULAR
OTROS AGENTES
INOTRÓPICOS POSITIVOS:

AGONISTAS ADRENÉRGICOS:
Dopamina y dobutamina
INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA III
Amrinona, Milrinona, Enoximona
Agonistas adrenérgicos:

Aumentan las concentraciones de AMP

Aumento de la participación del calcio en

la contracción de la musculatura lisa
vascular

Aumentan la fuerza de contracción y

aumento de la frecuencia cardiaca
DOPAMINA.

Estimula receptores D1 vasculares y

renales (aumenta el filtrado glomerular y
vasodilatación arteriolar)
Estimula receptores D2 que produce
inhibición de la liberación de aldosterona
A dosis altas estimula receptores beta 1y2,
además de estimular receptores alfa1
DOPAMINA.

 Reacciones adversas: infusión IV produce

náuseas, dosis altas taquicardia e hipertensión,
aumento de las demanadas miocárdicas de
oxígeno
 Aplicaciones terapéuticas:
a. IC grave asociada a congestión pulmonar e
hipoperfución
b. Cirugía cardiovascular
c. Cirugías que cursan con hipotensión arterial
DOBUTAMINA:

Estimula preferentemente receptores beta

1, y en menor grado receptores beta 2 y
alfa 1
Aumenta la contractilidad y reduce la
presión de llenado, sin efectos sobre la
frecuencia cardiaca, el flujo renal, la
presión arterial y las demandas
miocárdicas de oxígeno
DOBUTAMINA:

 Reacciones adversas: similares a las de la

dopamina
 Aplicaciones terapéuticas:
a. IC asociada a cardiopatía isquémica
b. Infarto agudo amiocardio
c. Shock cardiogénico
d. Embolia pulmonar
Inhibidores de la fosfodiesterasa
(AMRINONA, MILRINONA)
 Aumentan las concentraciones de AMPc e
incrementan la contractilidad cardiaca
 La milrinona es un metabolito de la am rinona
 Reacciones adversas: hipotensión, intolerancia
digestiva, aumento de las transaminasas,
retención hidrosalina, trombocitopenia
irreversible (dosis dependiente)
 Aplicaciones terapéuticas: IC que no responde al
tratamiento convencional
Levosimendán

Mejora la contractilidad miocárdica

aumentando la afinidad de la troponina C
por el calcio, al promover una mayor
estabilidad molecular sin aumentar su
concentración intracelular y sin afectar la
diástole.
LEVOSIMENDÁN

Mejora la contractilidad por sensibilizar el

calcio a la troponina C
Vasodilatación arteriolar y venosa ,
medioante la activación de los canales de
potasio sensibles a ATP de la fibra
muscula lisa vascular
Levosimendán

Aumento del gasto cardiaco

Disminución de la presión capilar
pulmonar
Disminución de la resistencia vascular
pulmonar
Disminución de la resistencia vascular
periférica
Utilización racional de
inotrópicos positivos en la IC
 Debiera limitarse el uso como puente al
trasplante o a la recuperación (miocarditis)
 Como paliativo en individuos no candidatos a
trasplantes.
 Inestabilidad hemodinámica incontrolable con
congestión.
 Grave hipoperfusión
 Fallo de otros parénquimas (hepático, renal)
PREGUNTAS

 EL MECANISMO DE AUMENTO DEL

CALCIO INTRACELULAR QUE PRODUCE
LA DIGOXINA ESTÁ RELACIONADO CON
LA INHIBICIÓN DE:
a. ATP asa del retículo sarcoplásmico
b. Enzima fosfodiesterasa
c. ATP asa sodio/potasio
d. renina de la mácula densa
PREGUNTAS

El siguiente fármaco es útil en el alivio de la

taquicardia (compensatoria y refleja) que se
produce en pacientes con ICC.
a.Clonidina
b.Dobutamina
c.Metoprolol
d.Digoxina
PREGUNTAS

 Se encuentra ingresado un hombre de 56 años por

presentar edema agudo del pulmón ( insuficiencia
cardiaca aguda). ¿Cuál de las siguientes
combinaciones estarían indicadas para tratar al
paciente?.
a. Propranolol + espironolactona
b. Furosemida + digoxina
c. Enalapril + nifedipina
d. Dobutamina + verapamilo
PREGUNTAS

Un paciente hipertenso presenta signos y síntomas de

hipertrofia del ventrículo izquierdo. Se le indica
ionograma. ¿cuál de los siguientes sería el resultado
esperado si se sabe que el paciente está siendo tratado
con captopril?.
a.Aumento del sodio y el potasio
b.Aumento del sodio y disminución del potasio
c.Disminución del sodio y aumento del potasio
d.Disminución del sodio y el potasio
PREGUNTAS

¿Cuál de los siguientes fármacos estaría

indicado para prevenir la remodelación
cardiaca?
a. Digoxina
b. Dobutamina
c. Captopril
d. Propranolol
PREGUNTAS

Después de superar la fase aguda de un infarto agudo

al miocardio un paciente presenta como
complicación fallo de bomba. ¿Cuál de las siguientes
combinaciones estarían indicadas en el paciente?.
a.Propranolol + hidroclorotiacida
b.Dobutamina + furosemida
c.Digoxina + amiloride
d.Milrinona + triamtereno
PREGUNTAS

La hipocalemia que producen los diuréticos de asa y

las tiacidas predisponen a:
a.Intoxicación digitálica
b.Rebote por propranolol
c.Taquicardia refleja por nifedipina
d.Aumento de la capacitancia venosa por losartán
PREGUNTAS

Después de tomar 8 comprimidos de digoxina

(presentación de 0.25 mg) un paciente ingresa por
presentar bradicardia sinusal y tensión arterial de
80/75, frecuencia cardiaca de 50 latidos por
minutos y diarrea.
¿cuál es su diagnóstico?
PREGUNTAS

¿Cuál de los siguientes tratamientos es el

más importante en el paciente anterior?
a.Gluconato de potasio
b.Lidocaína
c.Fenitoína
d.Digoxina inmune Fag
PREGUNTAS

 Todos los siguientes fármacos pueden ser útiles en el

tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva con
presión final diastólica alta y edema pulmonar, excepto.
a. Nitroprusiato de sodio
b. Digoxina
c. Propranolol
d. Dobutamina
PREGUNTAS

Los efectos importantes de la digital sobre el corazón

incluyen los siguientes:
a.Incremento de la fuerza de contracción
b.Disminución de la velocidad de conducción AV
c.Aumento del automatismo
d.Diminución del tiempo de vaciamiento
e.Todos los anteriores
f.Ninguno de los anteriores
PREGUNTAS

Durante el tratamiento con éxito de la insuficiencia cardiaca

utilizando digital y diuréticos:
a.La estimulación simpática aumenta
b.La estimulación para simpática disminuye
c.La tensión intramiocárdica aumenta
d.Disminuye el período refractario efectivo
e.Todas son correctas
f.Todas son incorrectas
PREGUNTAS

Se admite al hospital un paciente con infarto agudo al miocardio

con manifestaciones de bajo gasto (ICC). Conteste verdadero o
falso:
a.La administración de un bloqueador ganglionar aumentaría el
gasto cardiaco __________
b.La furosemida disminuiría la presión al final de la diástole
___________________
c.Un agonista beta-1 aumentaría la fuerza de contracción
__________________
d.La nitroglicerina disminuiría el trabajo cardiaco
____________________
PREGUNTA

Mujer de 75 años, con antecedentes de

fibrilación auricular crónica e hipertensión
arterial en tratamiento con acenocumarol,
digoxina (0.25 mg/día) y lisinopril. Acude
a urgencias por disnea. Se realiza
electrocardiograma y se hace el
diagnóstico de taquicardia ventricular
bidireccional
PREGUNTAS

La causa más probable de las

manifestaciones clínicas y
electrocardiográficas es la siguiente:
a. Edema agudo del pulmón
b. Intoxicación digitálica
c. Infarto agudo al miocardio
d. Enfermedad de Raynaud
PREGUNTAS

El tratamiento de la paciente se basa en lo

siguiente:
a.Potasio y fragmentos FAB
b.Colestiramina y propranolol
c.Calcio y colestipol
d.Verapamilo y fenitoína
Pregunta

El siguiente electro corresponde a un

paciente que lleva tratamiento con digital
(digoxina)
PREGUNTA

¿A qué atribuye Ud. los cambios

electrocardiográficos en el paciente?
____________________________
Si tomamos en consideración que el
paciente no tiene manifestaciones clínicas,
qué medidas farmacológicas
implementaría Ud.
PREGUNTAS

Identifique en el esquema el sitio de acción

de la digoxina
PREGUNTAS

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es

correcta acerca del resultado de la acción
de la digoxina?.
a. Aumento del potasio sérico
b. Aumento del calcio intracelular
c. Disminución de la excreción renal de magnesio
d. Disminución de la acción de la aldosterona
PREGUNTAS

Un paciente de 55 años ha sido diagnosticado de miocardiopatía

alcohólica e insuficiencia cardíaca congestiva. Tiene una capacidad
funcional IV/IV de la New York Heart Association (NYHA) e
hipertensión esencial de 180/110 mmHg. ¿Cuál de los siguientes sería el
tratamiento más apropiado para reducir la tensión arterial del paciente?:
a.Bloqueantes a-adrenérgicos.
b.Nitratos.
c.Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
d.Bloqueantes b-adrenérgicos
e.Antagonistas de los canales del calcio.
PREGUNTAS

Ante un paciente con insuficiencia cardíaca y disfunción del

ventrículo izquierdo, el uso de inhibidores del enzima
conversor de la angiotensina:

1)No está nunca indicado.
2)Está indicado en principio.
3)Sólo está indicado si fracasa la digital.
4)Sólo está indicado si fracasa un tratamiento combinado con
digital y diuréticos.
5)Sólo está indicado cuando se asocia hipertensión arterial.
PREGUNTAS

¿Cuál de las siguientes es una indicación

preferente para el uso de digoxina?
a. Fibrilación auricular con respuesta rápida
b. Disfunción diastólica asintomática
c. Fallo ventricular izquierdo agudo
d. Taquicardia sinusal con signos de
insuficiencia cardiaca
CASO CLÍNICO:

 Hombre de 73 años presenta dificultad para respirar por

las noches e hinchazón en los tobillos. El paciente ha
disminuido la actividad física en este año por el dolor
torácico que se presenta cuando realiza algún esfuerzo.
EF: estertores en ambos campos pulmonares,
hepatomegalia y edema blando en ambos tobillos (++).
Tensión arterial 140/90 mm Hg, frecuencia cardiaca 95
LPM. El ECG en reposo es normal. Enzimas cardíacas y
electrolitos sanguíneos son normales
¿Cuál es el diagnóstico?
______________________________
CASO CLÍNICO (cont.)

¿Cuáles de los siguientes deben incluirse

en el tratamiento de inmediato?
a. Atenolol y reserpina
b. Furosemida y captopril
c. Nitroglicerina y warfarina
d. Digoxina y clortalidona
e. Dobutamina e hidroclorotiazida
CASO CLÍNICO (cont.)

¿Cuál de los siguientes fármacos tiene la mayor

probabilidad de prolongar la vida del apciente?
a. Captopril
b. Digoxina
c. Warfarina
d. Furosemida
¿POR QUÉ?
CASO CLÍNICO (cont.)

¿Cuál de los anteriores puede producir con

mayor frecuencia hipokalemia e
hiponatremia? Captopril
a.Digoxina
b.Warfarina
c.Furosemida
d.Captopril
Question

Which of the following is a monovalent

cation that will decrease or reverse a mild
to moderate digitalis-induced arrhythmia?
a. Magnesium
b. Calcio
c. Potassium
d. Digibind antibodies (digoxin antibody)
Question

 A 70-year-old man presents to his cardiologist with

shortness of breath, crackles along both lung bases, and 1+
pitting edema in his lower extremities. His cardiologist
diagnoses him with mild congestive heart failure and
places him on a thiazide diuretic. Two days later, the
patient comes to the emergency department obtunded and
oliguric, with a highly elevated creatinine level of 8.3
mg/dL. His wife reports that the only medication that he
took besides his diuretic was “some ibuprofen for his
headache.” Which of the following is the most likely
reason for this patient’s sudden renal failure?
Question

a. Decrease of prostaglandin E2 production in both arterioles

of the kidney
b. Decrease of prostaglandin E2 production in the afferent
arterioles of the kidney
c. Decrease of prostaglandin E2 production in the efferent
arterioles of the kidney
d. Increase of prostaglandin E2 production in the afferent
arterioles of the kidney
e. Increase of prostaglandin E2 production in the efferent
arterioles of the kidney
Question

 A 64-year-old man with a history of coronary artery disease and high

cholesterol presents to the physician with increasing lower extremity
edema. His blood pressure is 190/110 mm Hg, and laboratory studies
show hypernatremia and hypokalemia. Imaging shows no
abnormalities except an area of right renal artery vessel constriction.
Which of the following are the likely aldosterone and renin levels
respectively, in this patient?
a. Decreased/decreased
b. Decreased/elevated
c. Elevated/decreased
d. Elevated/elevated
e. No change/no change
Both dobutamine and inamrinone increase
cardiac contractility by:
a.activation of adenylyl cyclase
b.inactivation of Na channels
c.inhibition of Na+K+-ATPase
d.increasing cAMP
e.activation of Na+/Cl-cotransporter