Diuréticos

Dra. Eulalia Fernandez Vallín Cárdenas

 Generalidades
 Los diuréticos incrementan el ritmo de
flujo de la orina y la excreción de
sodio.
 Se utilizan para ajustar el volumen y/o
composición de los líquidos corporales
en varias situaciones clínicas como:
Hipertensión, Falla cardiaca, falla renal,
síndrome nefrótico y cirrosis.
 Los diuréticos se clasifican según su
estructura química, mecanismo de
acción, efectos en la composición de
la orina y efectos en la
hemodinámica renal.
 Para entender el funcionamiento de
los diuréticos se necesita entender la
anatomía y fisiología renal.
 La filtración glomerular consiste en la
circulación de liquido a través del
capilar glomerular y que penetre en el
túbulo proximal.
 También se debe comprender la
función de la nefrona, ya que el
mecanismo de acción de los diuréticos
puede ser diferente.
 Los mecanismos del transporte renal
epitelial y el intercambio de iones
puede ser la base de la comprensión de
la acción de los diuréticos.
Principios de la Acción Diurética
 Son fármacos que incrementan la
excreción de sodio y su ion
acompañante, el cloro, esto es
importante ya que el NaCl es el
mayor determinante del liquido
extracelular y la mayoría de las
aplicaciones buscan disminución del
volumen de liquido extracelular con
la perdida de NaCl.
 Un desbalance en la ingesta-excreta de
sodio es incompatible con la vida.
 Un balance positivo de sodio causaría
retención de líquidos y edema.
 Un balance negativo resultaría en
perdida de liquido y colapso
cardiovascular.
 También se altera la excreción de otros
cationes (K+, H+, Ca++ y Mg++) y
aniones (Cl-, HCO3+ y H2PO4), ácido
úrico.
 Clasificación de los diuréticos
 Mecanismo de acción
 Sitio de acción en la nefrona

 Estructura química

 Efectos sobre la composición de la

orina
 Efectos sobre el pH y los iones en el
plasma
 INHIBIDORES DE LA
ANHIDRASA CARBÓNICA:
 ACETAZOLAMIDA

 DICLORFENAMIDA

 METAZOLAMIDA
 Inhibidores de la Anhidrasa
Carbónica (AC)
 La Acetazolamida es el prototipo de una
clase de fármacos que tienen acción
limitada como diuréticos, pero han sido
útiles para el desarrollo de la comprensión
de fisiología renal y farmacológica.
 Cuando la sulfanilamida se introdujo como
quimioterapéutico, se observó acidosis
metabólica ya que inhibe la AC.
 Son también miembros de este grupo la
diclorfenamida y la metozolamida.
 El epitelio del túbulo proximal
(localizado en membranas luminales
y basolaterales, así como en el
citoplasma) está enriquecido con la
metaloenzima de zinc para anhidrasa
carbónica.
 Reabsorbe NaHCO3 y secreta ácido.

 Hay antiporte de Na+-H+ y cuando el

H+ reacciona con el H2CO3, que se
descompone en CO2 y H2O con la AC.
 Los inhibidores de la AC inhiben la
reabsorción de NaHCO3 .
 Se utilizan para el tratamiento de edema,
pero la eficacia de la AC es baja y sus
inhibidores no son muy empleados para
esto.
 Su mayor aplicación clínica es en el
tratamiento del glaucoma de ángulo
ancho, glaucoma secundario o pre
quirúrgico a cirugía para glaucoma. Es útil
en mal de montaña y parálisis familiar
periódica, pero su mecanismo no es claro.
 Epilepsia

 Aunque se puede combinar con

diuréticos que bloquean la reabsorción
de sodio y se aumenta el efecto
diurético.
 También corrige alcalosis metabólica
especialmente la inducida por
diuréticos que aumentan la liberación
de H+.
 Efectos adversos
 Acidosis metabólica hiperclorémica
 Cálculos renales

 Hipokalemia

 Hipersensibilidad

 Parestesis

 Somnolencia
 Diuréticos Osmóticos
 Son filtrados en glomérulo
libremente, son poco reabsorbidos
por el túbulo renal y son casi inertes
como fármacos.
 Se administran en dosis grandes
para incrementar la osmolaridad del
plasma y líquido tubular.
 Pertenecen al grupo el Manitol, la
Glicerina, Isosorbide y Urea.
 Su mayor sitio de acción es el asa de
Henle (rama descendente delgada)
 Se piensa que también actúen en el
túbulo proximal, ya que al no ser
reabsorbibles reduce el sodio luminal
y la reabsorción de Na+ cesaba. Pero
este efecto es secundario.
 Extrae agua intracelular
 Expande el líquido extracelular
 Disminuye la viscosidad de la sangre

 Inhibe la liberación de renina

 Aumenta el flujo de sangre renal, lo

que remueve NaCl y urea de la
médula renal.
 Las prostaglandinas contribuyen a la
vasodilatación renal
 También actúan en el rama
ascendente del asa de Henle porque
se ha observado que este es el sitio
de reabsorción de magnesio y con
diuréticos osmóticos no se
reabsorbe.
 Producir aumento del filtrado
glomerular los hacen útiles para el
tratamiento de la falla renal aguda,
necrosis tubular aguda, daño al
epitelio tubular.
 Remueve obstrucciones en túbulos y
diluye sustancias nefrotóxicas
 También en el tratamiento de
pacientes con ictericia post
quirúrgica el manitol es eficaz.

 El
manitol y la urea reducen el
edema cerebral y el diámetro de la
masa encefálica para neurocirugía.
 Efectos adversos
 Expansión del volumen extracelular
 Deshidratación

 Hiperpotasemia

 Hiponatremia (por extracción

osmótica de agua desde las células)
Inhibidores de Na+-K+-2Cl- Simporte
 También llamados Loop diuretics o High
ceiling diuretics.
 Bloquean la Na+-K+-2Cl- en la rama
ascendente de asa de Henle.
 El túbulo proximal absorbe el 65%, pero
los diuréticos que actúan en ella son poco
eficaces ya que el asa de Henle tiene
mucho poder de reabsorción. (Se tiene
que utilizar combinación).
 Con estos diuréticos 25% del Na+
filtrado se reabsorbe en rama
ascendente de asa de Henle.
 Los diuréticos de este tipo son:
Furosemide, Bumetanida, ácido
Etacrínico, Torsemide, Azosemide,
Muzolimina, Piretanide y Tripamida.
 Sus usos terapéuticos son edema
agudo de pulmón, falla cardiaca
congestiva crónica, hipertensión.
 Reduce el edema en el síndrome nefrótico.
 También se utiliza en edema y ascitis por
cirrosis hepática (generalmente
combinados con diuréticos ahorradores de
potasio para no causar encefalopatía
hepática o síndrome hepatorenal).
 En pacientes con sobredosis de otros
fármacos, forzan la diuresis.
 Se combinan con solución salina isotónica
para prevenir depleción de volumen en
hipercalcemia.
 Tratamiento de la hipernatremia grave

 Hiperpotasemia

 Sobredosis de aniones (bromuro, fluoruro

y yoduro
 Tratamiento del edema en la insuficiencia
renal aguda y crónica.
 Efectos adversos
 Alcalosismetabólica
 Hipokalemia

 Hiponatremia

 Ototoxicidad

 Hiperuricemia

 Hipomagnesemia

 Hipersensibilidad
 Contraindicaciones
 Pacientes alérgicos a las sulfas
 Vigilar su uso en la cirrosis hepática,
insuficiencia renal limítrofe e
insuficiencia cardiaca
Inhibidores de Na -Cl simporte
+ -

 También llamados tiazida y diuréticos

parecidos a tiazida.
 Se sintetizaron para aumentar la
potencia con los inhibidores de la AC,
las benzotiazidas aumentan la
excreción de NaCl en túbulo colector
distal y el proximal es secundario.
 El primero fue la clorotiazida
 También existe la
bendroflumetiazida,
hidroclorotiazida, hidroflumetiazida,
meticlotiazida, politiazida,
triclormetiazida, clortalidona,
indapamida, metolazona y
quinetazona.
 Aplicaciones clínicas
 Edema asociado falla cardiaca
congestiva, cirrosis hepática,
síndrome nefrótico, glomerulonefritis
aguda.
 Hipertensión arterial

 Diabetes insípida nefrogénica

 Nefrolitiasis por hipercalciuria aguda

 Efectos adversos
 Alcalosis metabólica
 Hipokalemia
 Hiponatremia
 Hipercalcemia
 Intolerancia a los hidratos de carbono
 Hiperlipidemia ( aumento del colesterol sérico y
las LDL)
 Hipersensibilidad
 Fatiga fácil
 Parestesias
 Inhibidores de canales epiteliales
renales de Na+
 También llamados K+-sparing diuretics.
 Son el Triamtereno y Amilorida.
 Hay poca excreción de NaCl, y se utilizan
para contrarrestar la excreción de K+ que
causan otros diuréticos antikaluréticos.
 En túbulo distal y túbulo colector tienen
sus canales de Na+ donde actúan.
 Despolarizan la membrana luminal, lo que
causa un potencial para secretar el K+ a la
luz a través de los canales de K+.
 Se utilizan en tratamiento de edema
e hipertensión, pero siempre
combinados con otros diuréticos.
 Amilorida en aerosol mejora la
obstrucción mucociliar en pacientes
con fibrosis quística.
 Amilorida también es útil para
diabetes insípida nefrogénica
inducida por litio, ya que bloquea el
paso del Li+ a las células en túbulos
colectores.
 Antagonistas de receptores
mineralocorticoides
 Los mineralocorticoides retienen sal y agua,
y aumentan la excreción de K+ e H+.
 La espironolactona bloquea los efectos
mineralocorticoides de la aldosterona.
 Son miembros del grupo la
espironolactona, canrenona y canrenoato
de potasio.
 Bloquean receptores MCs en túbulo distal y
colector.
 Son antagonistas de aldosterona. Y a
la vez permiten el paso de sodio.
 Se utilizan coadministrados con
tiazida o furosemida para el edema e
hipertensión.
 No altera la homeostasis de K+ si se
coadministra con diuréticos de asa o
diuréticos tiacídicos.
 La espironolactona se indica para
hiperaldosteronismo (adenomas adrenales
o hiperplasia adrenal bilateral) o edema
asociado a hiperaldosteronismo (falla
cardiaca, cirrosis hepática, síndrome
nefrótico, ascitis severa)
 Es el diuréticos de elección para pacientes
con cirrosis hepática.
 Efectos adversos
 Hiperkalemia

 Acidosis metabólica hiperclorémica

 Ginecomastia

 Insuficiencia renal aguda ( +

frecuente cuando se combina con
indometacina
 Cálculos renales (triamtereno)
 Alteraciones en los perfiles de
electrolitos en orina y pH corporal
Fármaco NaCl NaHCO3 K+ pH
corporal
Acetazolamida + +++ +
Furosemida ++++ 0 +
Tiazidas ++ + +
Furosemida + +++++ + ++
tiazidas
Ahorradores de + + -
potasio
RESUMEN
RESUMEN
 PREGUNTAS
SE QUIERE FORZAR LA EXCRECIÓN
RENAL DE UN FÁRMACO ÁCIDO,
CUÁL DE LOS SIGUIENTES
FÁRMACOS UTILIZARÍA:
a. Espironolactona
b. Amiloride
c. Acetazolamida
d. Hidroclorotiacida
e. Bumetanida
 PREGUNTA
 La elección del fármaco anterior se basa
en lo siguiente:
a. Aumenta fracción protonada del fármaco

b. Aumenta la fracción no protonada del

fármaco
c. Disminuye el pH en la orina

d. Aumenta la secreción tubular del fármaco

 PREGUNTA
EL SIGUIENTE DIURÉTICO BASA SU
MECANISMO DE ACCIÓN EN LA
INHIBICIÓN DEL SIMPORTE DE SODIO
Y CLORO EN EL TÚBULO DISTAL:
a. Clortalidona
b. Manitol
c. Acetazolamida
d. Bumetanida
e. Canrrenona
 PREGUNTA
EL SIGUIENTE DIURÉTICO PRODUCE
COMO EFECTO ADVERSO
HIPERCALCEMIA:
a. Furosemida

b. Torsemida

c. Acido etacrínico

d. Hidroclorotiacida
 PREGUNTA
LA SIGUENTE COMBINACIÓN ES ÚTIL
EN EL TRATAMIENTO DEL EDEMA
CEREBRAL _____________ Y
_________________________
PREGUNTA
¿Cuál de los
siguientes diuréticos
actúa en la porción
señalada de la
nefrona?.
a.Acetazolamida

b.Furosemida

c.Hidroclorotiazida

d.Amiloride
 PREGUNTA
EL USO DEL SIGUIENTE DIURÉTICO
ESTA CONTRAINDICADO COMO
MONOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO
CRÓNICO DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
_____________________________
 PREGUNTA
 UNA PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS
ESTÁ SIENDO TRATADA CON UN
DIURÉTICO, COMO SEGUIMIENTO EL
MÉDICO LE INDICA UN IONOGRAMA
OBTENIENDOSE LOS SIGUIENTES
RESULTADOS: DISMINUCIÓN SÉRICA DE
SODIO, POTASIO, CALCIO Y CLORO.
LIGERAS MANIFESTACIONES DE
ALCALOSIS METABÓLICA
a. EL PACIENTE ESTÁ SIENDO TRATADO CON
EL SIGUIENTE DIURÉTICO: ____________
 PREGUNTA:
 Hombre de 65 años llega al servicio de urgencias
con disnea. Se recoge el antecedente de
hipertensión arterial, pero como no presenta
síntomas no cree necesario llevar tratamiento. En
el último mes presentó edema en miembros
inferiores, menor tolerancia al ejercicio y dificultad
para dormir en decúbito. Examen físico: tensión
arterial de 190/140 mm Hg y frecuencia
respiratoria de 20 por minuto. A la auscultación
del tórax se identifican estertores gruesos
intensos y en el electro signos de hipertrofia del
ventrículo izquierdo. Se indica radiografía de
tórax.
 PREGUNTA
¿Cuál de los siguientes diuréticos es el más
indicado para tratar a este paciente con
edema pulmonar cardiogénico, acompañado
de insuficiencia cardiaca?
a.Furosemida

b.Hidroclorotiazida

c.Manitol

d.Espironolactona
 PREGUNTA
El fármaco correctamente señalado por Ud. ofrece
en el paciente las siguientes ventajas.
a. Disminución del edema pulmonar
b. Vasodilatación pulmonar
c. Disminución de la presión al final de la diástole
d. Disminución del retorno venoso
e. Ninguna de las anteriores
f. Todas las anteriores
 PREGUNTA
Hombre de 69 años, con antecedentes
de alcoholismo crónico presenta
anorexia, náuseas, vómitos oscuro,
anorexia. Al examen físico ictericia,
ginecomastia, eritema palmar, hepato
- esplenomegalia y ascitis. Se realiza
paracentesis, para evacuar
aproximadamente 700 ml/día y se
indica la combinación de:
 PREGUNTA
a. Furosemida + espironolactona
b. Manitol + furosemida
c. Amiloride + canrrenona
d. Hidroclorotiazida + acetazolamida
 PREGUNTA
 hombre de 26 años, que como
consecuencia de una riña presenta
contusión cerebral. Refiere el
acompañante pérdida momentánea
de conciencia, vómitos y confusión
se realiza TAC
 PREGUNTA
 Para tratar el edema cerebral se
utiliza la siguiente combinación
__________________ y _________
 QUESTIONS
A 70 year old man is admitted with a history of
heart failure and an acute left ventricular
myocardial infarction. He has severe pulmonary
edema. Which of the following drugs is least likely
to prove useful in the treatment of acute pulmonary
edema?
a.Bumetanide

b.Ethacrynic acid

c.Furosemide

d.Hydrochlorothiazide
 Monitoring acid-base status is very important in
individuals with kidney pathology. Which of the
following diuretics causes metabolic alkalosis?
a. Acetazolamide and potassium-sparing diuretics
b. Loop diuretics and acetazolamide
c. Loop diuretics and potassium-sparing diuretics
d. Loop diuretics and thiazides
e. Thiazides and acetazolamide
f. Thiazides and potassium-sparing diuretics
A 67-year-old woman with
osteoporosis is given a diuretic to
treat her hypertension. This
particular diuretic has the adverse
effect of limiting calcium excretion by
the kidney. Referring to the image,
where along the nephron does this
drug act?
 QUESTIONS
A year old man has a history of frequent
episodes of renal colic with high calcxium
renal stones. The most useful agent in the
treatment of recurrent calcium stones is:
a.Mannitol

b.Furosemide

c.Hidrochlorothiazide

d.Acetazolamide
 QUESTIONS
A 55 years old patient with severe post
hepatitis cirrhosis is atarted on a diuretic for
another condition. Two days later he is
found in a coma. The drug most likely to
cause coma in a patiente with cirrhosis is:
a.Acetazolamide

b.Amiloride

c.Furosemide

d.Spironolactone
 QUESTIONS
 A 42-year-old man comes to the physician for a follow-up
examination 1 week after he passed a renal calculus. X-ray
crystallographic analysis of the calculus showed calcium as
the primary cause. Physical examination today shows no
abnormalities. A 24-hour collection of urine shows
increased calcium excretion. Which of the following is the
most appropriate pharmacotherapy?
a. Carbonic anhydrase inhibitor
b. Na+–Cl− symporter inhibitor
c. Na+–K+–2Cl− symporter inhibitor
d. Osmotic diuretic
e. Renal epithelial sodium channel inhibitor
A 70-year-old man presents to his cardiologist with shortness of breath,
crackles along both lung bases, and 1+ pitting edema in his lower extremities.
His cardiologist diagnoses him with mild congestive heart failure and places
him on a thiazide diuretic. Two days later, the patient comes to the
emergency department obtunded and oliguric, with a highly elevated
creatinine level of 8.3 mg/dL. His wife reports that the only medication that he
took besides his diuretic was “some ibuprofen for his headache.” Which of the
following is the most likely reason for this patient’s sudden renal failure?
uDecrease of prostaglandin E2 production in both arterioles of the kidney

uDecrease of prostaglandin E2 production in the afferent arterioles of the

kidney
uDecrease of prostaglandin E2 production in the efferent arterioles of the
kidney
uIncrease of prostaglandin E2 production in the afferent arterioles of the
kidney
uIncrease of prostaglandin E2 production in the efferent arterioles of the
kidney
Which side effect is associated with
spironolactone?
a.Alkalosis

b.Hyperkalemia

c.Hypercalcemia

d.Hyperglycemia
A new diuretic is being studied in human
volunteers. Compared with placebo, the new drug
increases urine volume, increases urinary Ca2+,
increases plasma pH, and decreases serum K+. If
this new drug has a similar mechanism of action to
an established diuretic, it probably
uBlocks the NaCl cotransporter in the DCT

uBlocks aldosterone receptors in the CT

uInhibits carbonic anhydrase in the PCT

uinhibits the Na+/K+/2Cl- cotransporter in the TAL

uacts as an osmotic diuretic

Gracias por
su
atencion!!!