Colecistectomìa

Laparoscòpica Ambulatoria
(CLA)
Neil Valentín Vega Peña MD ACC
Andrés Santiago Torres Segura MD ACC
Alberto Reyes Rincòn MD ACC
Clínica Jorge P. Corpas – Clínica Santa Bibiana
Servicio de Cirugía General
Saludcoop EPS
 CLA - INTRODUCCIÓN

 Publicación inicial por Reddick y Olsen en

1990 (1).
 Nuevo estándar de oro
 Política económica en salud rentable
 Efectividad clínica comprobada que implica
seguridad y alta calidad (2).
(1) E.J. Reddick; D.O. Olsen.- Outpatient laparoscopic laser cholecystectomy . Am.J.Surg. 1990.
160:485-87.
(2) Calland J F, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg V E et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy:
patient outcomes after implementation of a clinical pathway. Ann Surg 2001:233(5):704 - 713
 CLA - INTRODUCCIÓN

 Las ventajas de realizar el procedimiento en forma

ambulatoria incluyen:
1. Mayor disponibilidad de camas hospitalarias y
mejora de la oportunidad quirúrgica
2. Mayor sensacion de bienestar con mínima
alteración de la rutina diaria para el paciente
3. Disminución de los costos directos e indirectos
Topal, G. Peeters, A. Verbert, F. Penninckx. Outpatient laparoscopic cholecystectomy:
clinical pathway implementation is efficient and cost effective and increases hospital
bed
capacity Surg Endosc (2007) 21: 1142–1146
CLA - INTRODUCCIÓN
 CLA - INTRODUCCIÓN

Fast Track Surgery = CLA

 Objetivo principal “intervenciones sin dolor y sin riesgo”
 Combinación de distintas intervenciones unimodales
basadas en la evidencia
 Creación de “paquetes” asistenciales multimodales que
permitan conseguir un efecto sinérgico potenciando la
recuperación del paciente.

1. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery and challenges for postoperative recovery.
Lancet. 2003;362:1921-28.
2. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome.
Am J Surg. 2002;183:630-41.
 CLA - INTRODUCCIÓN
 Determinantes del éxito de CLA:

a) Selección rigurosa de los pacientes que tras una adecuada información

acepten este tipo de cirugía.
b) Técnica quirúrgica meticulosa por cirujanos expertos.
c) Analizar la posibilidad de complicaciones postoperatorias y prevenir su
aparición.
d) Convertir a laparotomía ante la existencia de cualquier duda razonable.
e) Criterios rigurosos de alta.
f) Control postoperatorio domiciliario estricto con búsqueda activa de las
complicaciones.
g) Evaluar la satisfacción de los pacientes y de los cirujanos.
h) Protocolizar todos los pasos del circuito asistencial de estos pacientes.
Martínez Ramos C, Sanz López R, Cabezón Gil P, Cerdán Carbonero MT. AMBULATORIZACIÓN DE LA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Cir. May. Amb. 2004, Vol. 9 (2): 13-18
CLA - Implementación de un programa

1. Fase preoperatoria
2. Fase operatoria
3. Fase postoperatoria
 CLA - Fase preoperatoria
Criterios de Selección
 Generales:
1) No precisar preparación compleja en el preoperatorio.
2) Duración total de la intervención < 120 minutos.
3) No perdidas hemáticas importantes durante la
intervención.
4) No precisar cuidados postoperatorios complicados
(existencia de drenajes de alto gasto, por ejemplo).
5) Dolor postoperatorio controlable con analgesia por
vía oral
6) No requerir antibióticos por vía intravenosa
7) IMC < 35
 CLA - Fase preoperatoria
Criterios de Selección
 Específicos:
1. Ausencia de cirugía abdominal previa de abdomen superior
2. No patología quirúrgica abdominal asociada, para ser
intervenida durante el mismo acto quirúrgico.
3. No evidencia clínica ni analítica de la existencia de una
posible colédocolitiasis.
4. Pacientes con estado clínico ASA I y II
5. Edad < de 65 años.
6. Colecistitis aguda o vesícula esclero atrófica
7. Buena motivación del paciente y su familia
8. Condiciones sociales básicas (compañía de un adulto
responsable, acceso telefónico permanente, traslado adecuado
al domicilio y evacuación del mismo en forma urgente )
 CLA - Fase preoperatoria
Consulta pre-anestésica
 Todos los pacientes candidatos a CLA sin
excepcion alguna.
 Grupos de Anestesiología de la Clínica Santa
Bibiana y Clinica Jorge Piñeros Corpas .
 Establecer el estado físico, clasificación ASA y
solicitar las valoraciones paraclínicas a que hubiere
lugar según los protocolos de evaluación
preoperatoria del Departamento de Anestesiología.
 Diligenciar el consentimiento informado
 Filtro adicional en el proceso de la CLA
 CLA - Fase operatoria
Consideraciones quirúrgicas
 Cirugías en la mañana (observación POP 6 horas)
 Instilación de anestésicos locales en puertos
 SNG en casos necesarios de acuerdo a distensión
gástrica
 Drenes – sondas, procedimientos adicionales o
complicaciones intraoperatorias excluyen al
paciente.
 Técnica de “Colecistectomia segura”
 Bajas presiones de C02 en la cavidad ( 10-15 mm
Hg.)
 Reducir variabilidad individual de la técnica Qx al
máximo
 CLA - Fase operatoria
Consideraciones quirúrgicas
 CLA - Fase operatoria
Consideraciones quirúrgicas
 CLA - Fase operatoria
Consideraciones quirúrgicas
Fuentes de prevencion:

1. Rediseño del equipo

2. Mejoria en el entrenamiento /proeficiencia
3. Uso de protocolos y listas de chequeo.

Surg Endosc (2007) 21: 275–279

 CLA - Fase operatoria
Consideraciones quirúrgicas
“Modelo del Queso Suizo” (1)

(1) Reason J (2000) Human error: models and management. BMJ 320:768–770
 CLA - Fase operatoria
Consideraciones anestésicas
 Monitoreo intraoperatorio según Normas Mínimas de Seguridad
en Anestesiología establecidas por la Sociedad Colombiana de
Anestesiología y Reanimación (SCARE)
(http://www.scare.org.co/normas_min/normas.htm)

 Combinación de fármacos de reconocida corta acción y menores

efectos indeseables :
Propofol – Sevofluorane – remifentanil.

 Prevenir al máximo NVPO:

1. Ondansetron
2. Dexametasona
3. Evaluar factores de riesgo para su aparición
 CLA - Fase operatoria
Consideraciones anestésicas
 CLA - Fase operatoria
Consideraciones anestésicas
 Hidratación generosa ( 15 – 40 cc/Kg)
 CLA - Fase postoperatoria
Criterios de Selección

Manejo del dolor postoperatorio:

1. Fármacos en características , mezclas y dosis por

Anestesia
2. Considerar el uso de acetaminofen efervescente.
3. Evaluación mediante escala visual análoga.
4. Profilaxis del mismo con los anestesicos locales.
 CLA - Fase postoperatoria

 Reinicio de la VO en recuperación POP

 Vigilancia por jefe de enfermería
 Idealmente unidad de recuperación
Postoperatoria para la CLA
 Evaluación del alta por anestesia de acuerdo
al PADSS
 Explicación clara de los Signos de alarma
CLA - Fase postoperatoria
PADSS
 CLA - Fase postoperatoria
 Factores involucrados en ingreso hospitalario (2 -24%)

1. Larga duración operatoria por dificultad técnica.

2. Conversión quirúrgica a cirugía abierta.
3. Signos vitales inestables.
4. Nauseas y vómitos no controlables.
5. Dolor no tratable.

 Indice de ingresos postoperatorios oscila entre 1,6 y 7,5%

Martínez Ramos C, Sanz López R, Cabezón Gil P, Cerdán Carbonero MT. AMBULATORIZACIÓN
DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Cir. May. Amb. 2004, Vol. 9 (2): 13-18
 CLA - Fase postoperatoria
Criterios de Selección

Complementarios:
1. Aceptación de la salida por el paciente
2. Certeza que este conoce claramente como continuar
la recuperación en su domicilio,
3. Informar muy explícitamente al paciente y a su
familia las rutinas a seguir
4. Crear y disponer en todo momento de un protocolo
eficiente y ágil de seguimiento, detección de
complicaciones vía telefónica y resolución de las
contingencias que se presenten
 CLA - Fase postoperatoria
Consideraciones finales
 Recomendaciones dietéticas por nutrición
(lista de menús)
 Establecer procesos de seguimiento
postoperatorios, responsabilidades y
competencias.
 Apoyo del SHEC
 Rigor en cumplimiento del protocolo
 CLA - Fase postoperatoria
Consideraciones finales
 Requerimientos de personal:
1. Jefe de Enfermería ( Recuperación postoperatoria –
recolección de información y almacenamiento, información
certificada a los pacientes y familiares, ejecución y
responsabilidad en el seguimiento temprano y tardío,
evaluación de la satisfacción)
2. Auxiliar de Enfermería
3. Personal del SHEC destinado al control telefónico en la
noche y vigilancia, así como disponibilidad 24 horas.
4. Presencia de segundo cirujano.
 CLA - Fase postoperatoria
Consideraciones finales
 Requerimientos de personal:
1. Jefe de Enfermería ( Recuperación postoperatoria –
recolección de información y almacenamiento, información
certificada a los pacientes y familiares, ejecución y
responsabilidad en el seguimiento temprano y tardío,
evaluación de la satisfacción)
2. Auxiliar de Enfermería
3. Personal del SHEC destinado al control telefónico en la
noche y vigilancia, así como disponibilidad 24 horas.
4. Presencia de segundo cirujano.
 CLA - Fase postoperatoria
Consideraciones finales
 Indicadores de Estructura:
Numero de CLA/No CLA
Numero de CLA por mes
Numero de CLA por Sala de Cx
 Indicadores de Proceso:
Numero de Conversiones a Cx abierta
Numero CLA hospitalizadas
Numero de eventos adversos
 Indicadores de Resultado
Reingresos hospitalarios
Indice de Satisfaccion
