Tratamiento Cognitivo-Conductual

De Los Trastornos Bipolares

 Conductas

Trastorno
mental Cogniciones
grave

Qué
es?
Episodios
Estado de
de
ánimo
depresión

Episodios
de manía
 Variaciones del trastorno
Trastorno
Trastorno
Ezquizoafectivo
Bipolar II
Tipo Bipolar

Síntomas
Episodios de
psicóticos durante
depresión mayor
la depresión o la
y de hipomanía.
manía.
 Aspectos importantes

Dura toda la vida.

Amenaza para la vida, vínculos familiares
y estabilidad económica.
Un cuarto de los pacientes intentan suicidarse.
La duración del ciclo disminuye durante el
curso del trastorno.
Durante los episodios de depresión
mayor
Aburrido,
Tranquilidad triste,
melancólico,
de vacío

Percepción de
Cambios Distorsiones
uno mismo, el
cognitivos negativas
mundo, el futuro
La fase depresiva se caracteriza por:
Disminución de la actividad psicomotora

Olvidar responsabilidades diarias

Dejar de realizar actividades sociales habituales

Apartarse de los demás

Alteraciones del sueño

Modificación de los hábitos de comer

Disminución del impulso sexual

Cambios del estado de ánimo
en la manía

Positivos,
inspiradores

Esperanzadores,
alegres

Eufóricos,
optimistas
 Síntomas cognitivos en la manía
Cambios en el contenido y proceso del pensamiento

Distorsiones en la percepción de uno mismo, los demás y el

futuro

Aumento de confianza en uno mismo

Grandiosidad

Optimismo y temeridad
 En las primeras fases de la manía
o de la hipomanía

 Más ideas e intereses.

 Aumentar su acti vidad fí sica.
 Inquietud y agitación.
Los sujetos  Impulso a ser más acti vos
se muestran social o sexualmente.
 Comenzar nuevas tareas que
nunca terminarán.
 Efectos sobre las relaciones
interpersonales
Labilidad afectiva
Despilfarro económico
Fluctuaciones en los niveles de
sociabilidad
Imprudencias sexuales
Conductas violentas
 • Litio
Medicación de • Sólo no es suficiente para
mantenimiento alcanzar la profilaxis a largo
plazo

Medicación • Anticonvulsivos
alternativas • Antipsicóticos
¿Por qué fracasa la terapia farmacológica
de mantenimiento?

Las exacerbaciones de los síntomas no están identificadas a

tiempo y no se tratan de forma apropiada.
Las apariciones de los síntomas pueden precipitarse por
factores ambientales, médicos, estacionales o desconocidos.
 ¿Cómo puede un tratamiento psicosocial
ayudar a modificar un trastorno “biológico”?

La terapia de conducta cognitiva puede aumentar el control

médico a través de:

La mejora de la adherencia a la farmacoterapia.

Ayudar a los pacientes a identificar síntomas subsindrómicos.
Proporcionar a los pacientes técnicas que ayuden a detener el
empeoramiento de los síntomas subsindrómicos.
Enseñar estrategias para afrontar los estímulos estresantes
sociales e interpersonales que pueden ser factores
desencadenantes o exacerbantes.
Terapia de conducta cognitiva para los
Trastornos Bipolares
Objetivos principales de la TCC

Educar a los pacientes y a las personas

importantes de su entorno

Enseñar a los pacientes métodos para

registrar la ocurrencia, gravedad y curso
de síntomas maníacos y depresivos

Facilitar la adherencia a la medicación

Proporcionar estrategias no
farmacológicas para afrontar los
síntomas cognitivos y conductuales

Enseñar habilidades para afrontar

los problemas psicológicos
 Educación del paciente y de la familia

El profesional de la salud puede

Un paciente bien informado puede hablar con él sobre el trastorno
ser un participante más activo en el bipolar, responder a sus preguntas
tratamiento y encaminarle hacia otros recursos
educativos

La educación debería ser un

proceso continuo
 La detección de los síntomas

Tres niveles de
detección

Representaciones
Representación grafica Resumen de los
graficas del estado de
del curso de la vida síntomas
ánimo
 Representaciones gráficas de episodios del
trastorno a lo largo de la vida

La representación Dar información

gráfica muestra el Terapias sobre los
curso del trastorno farmacológicas y acontecimientos
desde la aparición psicológicas importantes de la
hasta el presente vida

Para la construcción El gráfico ayuda a

se requiere la fecha tener una perspectiva
Visitas de urgencia al
de la aparición y más clara de sus
hospital
desaparición de cada experiencias con el
episodio trastorno

Añadir fechas de Ayuda a dar

Incluir
inicio y terminación significado a lo que
hospitalizaciones
de los tratamientos sienten
Gráfico de un período de vida
La hoja resumen de los síntomas

Consiste en sensibilizar a los individuos con trastorno bipolar a

los cambios que normalmente experimentan durante los
episodios de depresión, manía, hipomanía y mixtos.

Los pacientes listan los síntomas físicos, emocionales,

cognitivos y conductuales que ocurren durante los episodios
maníacos y depresivos.

Para cada síntoma que se incluye en la lista, lo compara con

los otros estados de ánimo y con los períodos de eutimia.
 Lista Resumen de Síntomas

Estado Normal Depresión Manía

• 6-8 horas de sueño, sin • Duermo 10 horas y • Necesito 5 horas de

siestas hago siestas sueño
• Más introvertido • Apartado y solitario • Extravertido, sociable
• La vida parece tener • Pensamientos de • La vida es maravillosa
sentido suicidio • Soy brillante
• Pienso que estoy bien • No valgo nada • Ambicioso
• Seguro • Desesperanzado • Muy creativo
• El pensamiento es claro • No puedo • Quiero estar con gente
• Visito a algunos amigos concentrarme • Estoy entusiasmado
íntimos • No me interesa la con la vida
• Me siento bien gente
• El estado de ánimo es
negro
La representación gráfica del estado de ánimo

Pueden utilizarse para observar los

cambios diarios en el estado de
ánimo, en las cogniciones y en la
conducta que podrían indicar la
aparición de un nuevo episodio de
manía y depresión.

Puede ayudar al clínico y al paciente a

decidir qué síntomas serán más útiles
registrar.
Gráfico del estado de ánimo
 Gráfico del estado de ánimo

+1 a +5 : Representan niveles de manía, indicando el

+5 un episodio maniaco grave.
Los puntos por debajo de la línea, desde -1 a -5 :
representan niveles de depresión, indicando los
puntos mas bajos un episodio grave de depresión.
-1 a +1: Días eutímicos.
+2 a -2 : Se debe tomar medidas protectoras.
 -3 a +3: Momento de intervenir para evitar que los
síntomas empeoren.
 Procedimientos para mejorar la adherencia al
tratamiento

La adherencia al
tratamiento es un
objetivo, proporcionando Los clínicos deberían Ayudarles a entender por
una explicación razonada comprobar si los qué es importante ser
sobre la necesidad de un pacientes entienden y consistente en la toma de
empleo consistente de la aceptan esa explicación la medicación
medicación para
optimizar su eficacia
 Definición de los objetivos del
tratamiento.
Identificar los factores que podrían
interferir con el tratamiento.

Lista de factores que el paciente ha

Realización del contrato identificado como elementos que
conductual interfieren potencialmente con la
adherencia al tratamiento.

Elaborar un plan que reduzca la

probabilidad de que ocurra el
problema o que afronte el
obstáculo cuando surja.
Parte I: Plan de tratamiento
 Parte I: Obstáculos a la adherencia

A) VARIABLES INTRAPERSONALES
• Los síntomas remiten y no ve necesidad de continuar con el tratamiento.
• Se le acaba la medicación al paciente. No acude para otra orden.
• Niega tener un trastorno/estigma.
• Olvido

B) VARIABLES DE TRATAMIENTO
• Efectos secundarios de medicación
• Programa de medicación no se ajusta a programa personal del paciente
• Asignación de nuevo médico que modifica planes de tratamiento

C) VARIABLES DEL SISTEMA SOCIAL

• Estímulos psicosociales estresantes
• Consejos médicos contradictorios
• Persuasión por parte de familia y/o amigos
• Conocimiento de otros tratamientos con malas experiencias en medicación

D) VARIABLES INTERPERSONALES
• Deficiente relación con el terapeuta
• Contexto clínico incómodo y desagradable

E) VARIABLES COGNITIVAS
• Al cliente no le gusta la idea de depender de fármacos
• Pensamientos que debe ser capaz por sí mismo de controlar cambios de humor
• Atribución de sintomatología a otras causas
• Sospecha de intenciones del psiquiatra
Parte II: Obstáculos a la adherencia
identificados
Parte III: Plan para reducir los obstáculos a la
adherencia
 El control de los síntomas cognitivos
subsindrómicos
Consiste en reducir el ruido o la sobreestimulación y centrar el
pensamiento en un objetivo a la vez.

Los síntomas de la
Los puntos de vista
depresión y manía
o las actitudes sobre El procesamiento de
incluyen cambios en el
uno mismo, el la información
contenido, claridad y
mundo o el futuro puede enlentecerse.
número de
cambian.
pensamientos.

En la depresión
Los niveles de Las ideas delirantes
como en la manía, la
creatividad se alteran y alucinaciones son
comprobación de la
con la hipomanía y la congruentes con el
realidad puede estar
manía. estado de ánimo.
deteriorada.
 Evaluación y modificación de las
distorsiones
cognitivas

Pensamientos Pensamientos Pensamientos de

Positivos Negativos sospecha o de ira
Son las personas del Desagradable cambio Acompañan a la
entorno quienes en el estado de irritabilidad.
informan sobre estos ánimo. Se debe enseñar a los
pensamientos. Asociado a la pacientes a conseguir
Los pacientes se depresión. una distancia
ofenden o irritan. emocional con
respecto al estímulo.
 El control de los síntomas conductuales
subsindrómicos

Primer Segundo
paso El paciente ponga paso
Poner en orden de
en una lista todas
prioridad las
las actividades que
actividades
quiere o tiene que
propuestas.
realizar.

Se asignará sólo la
Se inicia durante la actividad que
sesión y se deja puede ser llevada a
como tarea para cabo de forma
casa. realista antes de la
siguiente sesión.
Reducción de los estímulos estresantes psicosociales

Enseñar habilidades para afrontar los nuevos

problemas conforme se van presentando y
proporcionar a los pacientes retroalimentación
correctora sobre sus habilidades de comunicación
interpersonal, de modo que puedan mantener
relaciones saludables.
 La solución de problemas psicosociales

Primer paso
Identificación y definición del Estimular al paciente a ser específico
sobre la conducta, situación, momento y
problema circunstancias que son problemáticas

Segundo paso
Generar soluciones Listar todas las Especificar cómo,
cuándo, y por quién Asignar esto como
potenciales al posibles se llevará a cavo la tarea para casa
problema soluciones solución
La comunicación interpersonal

El objetivo es reducir los filtros que

distorsionan la comunicación, de
modo que el paciente pueda enviar
mensajes a los demás de manera
eficaz y recibirlos sin
malinterpretarlos.
 La comunicación interpersonal
reglas de comunicación que ayudarán al proceso:

Sé un
Permanece Hazlo
Sé claro buen
tranquilo/a sencillo
oyente

Sé Sé Sé
Organízate específico flexible creativo/a
Caso clínico
 Descripción del cliente
Hombre de 42 años

Estudió ciencias empresariales y actualmente es un hombre de negocios

Poseedor de un concesionario de coches

Accionista de una fábrica del sector azulejero

Casado, con dos hijos

Relación de pareja y familia es buena, pero en ocasiones atraviesa por fases de

mucha tensión

Padece un trastorno bipolar I diagnosticado a los 31 años de edad

Recibe tratamiento con litio y en la actualidad, risperidona para fases maníacas

 Descripción del cliente
Es remitido al Centro de Terapia de Conducta por su
psiquiatra

La razón es que F. está interesado en todo lo referente al trastorno

bipolar

Es miembro de la asociación de bipolares de Valencia y de

Cataluña

Está altamente motivado para la terapia

En el momento en que llega a consulta, Octubre de 2001,

lleva estabilizado sin ninguna clase de episodios más de 3
meses
 Evaluación
Desde esa época ha
F. Debutó con un A partir de ahí se le
tenido entre 2 y 3
diagnostica el
episodio depresivo trastorno bipolar y se
episodios anuales
a los 28 años alternando crisis
le prescribe litio
depresivas y maníacas

Recibió tratamiento Como estrategia de

farmacológico con Este episodio requirió
evaluación se usa el
hospitalización y uso
fluoxetina de neurolépticos
gráfico de vida, resumen
(inhibidor) por un de síntomas y gráfico del
(haloperidol) estado de ánimo
año y medio

Se recuperó y a los A los 2 meses de

30 años tuvo otro tratamiento
episodio depresivo médico, tuvo un
(fluoxetina) giro maníaco
 Gráfico de vida del paciente

Hospitalización:
neurolépticos
intramusculares
28 años 30 años

Diagnostico
formal de
trastorno
bipolar
Inicio de litio

Fluoxetina Fluoxetina A partir de los 31 años hasta la

actualidad, 2 o 3 episodio por año
alternando depresión- manía
 Resumen de síntomas
Manía Control Depresión
Dormir es de tontos o Entre 7 y 8 horas de Entre cuatro y cinco
débiles sueño reparador horas del mal sueño
El trabajo esta bien , Disfruto trabajando , con muchos
pero es poco para mi , con mi familia y amigos despertares
necesito mas retos Tengo sensación de Ir trabajar o estar con
La vida es fabulosa , felicidad gente es un suplicio
excitante Me siento en forma  Me siento muy triste
Yo nunca me canso Me apetece tener Falta completa de
!Sexo, sexo, sexo! relaciones sexuales energía. Extenuado
La vida esta hecha  El futuro es positivó Desaparece el deseo
para hacer cosas ¡ ya ! sexual
Lo veo todo negro
Gráfico del estado de ánimo
 Métodos de evaluación
Con F. se mantuvieron 4 entrevistas de evaluación destinadas a
entender la naturaleza de su problema y su evolución, el tratamiento
farmacológico y su eficacia, su motivación al tratamiento y cualquier
elemento ambiental que pudiera facilitar la aparición de un nuevo
episodio.
Se realizaron 2 entrevistas con su pareja.
 Tratamiento

• A través del gráfico de vida, el resumen de síntomas y el

gráfico del estado de ánimo.
• Esto con el objetivo de controlar futuros episodios.
Evaluar la ocurrencia,
severidad y curso del
trastorno.

• Tener preparado un plan de actividades agradables básico

que debía mantener a pesar de que empezara a caer en
depresión.
• Implica mantener bajo control las actividades ciñéndose
La modificación
conductual al programa básico.
consistió
El programa de actividades básico no debía reducirse en fase depresiva ni aumentarse
en fase maníaca. Un día habitual incluía:
8:00 Levantarse

8:00-9:00 Aseo, desayuno, lectura de periódicos

9:30-13:30 Oficina

14:00-16:00 Comida en casa, ver algo de televisión, minisiesta.

16:00-19:00 Oficina

19:15-20:30 Tenis u otro deporte

21:00-22:00 Cena

22:00-23:30 Televisión (video)

23:30-24:00 Lectura en la cama

 Técnicas auxiliares

Los pros y contras Las estrategias de Consultar a

La regla de las
de una nueva respiración y personas de
24 0 48 horas actividad relajación confianza
• Cuando surge el • Analizar con • Reducir el nivel • Ante una idea
deseo de detalle los pros de activación. nueva, un
comprar algo, y contras de esa proyecto, un
hay que nueva actividad. deseo de una
paralizarlo y nueva actividad
meterlo en un o experiencia,
cajón durante debía
48 horas. consultarlo con
su esposa.
 Sesiones
Sesión Fase de terapia Objetivos específicos

1 Evaluación Contactar y conocer al cliente, explicar en

general el modelo de tratamiento

2 Evaluación Ratificar el diagnostico y empezar a evaluar

los datos clínicos

3,4 Evaluación Averiguar los datos clínicos y construir el

grafico de vida, el resumen de síntomas y el
grafico del estado de animo

5 Hipótesis Presentar la hipótesis del caso , devolviendo

la información recogida y ordenada según el
modelo y propuesta de intervención

6,7,8 Terapia Programa de actividades

9,10,11 Terapia Estrategias auxiliares para cumplir el

programa de actividades
Sesión Fase de terapia Objetivos específicos

12,13,14 Terapia Terapia cognitiva : ABC, pre y

criterios , discusión

15,16 Terapia Aplicación a pensamiento depresivos

17,18,19 Terapia Aplicación a pensamientos maniacos

20,21 Terapia Aplicación a autoestigma y ansiedad

social

21 Prevención de recaídas Revisión de consejos profilácticos

22,23,24,25 Prevención de recaídas Entrenamiento en resolución de

problemas y asertividad.
Reconcomiendo temprano de
síntomas de recaídas
¡Gracias!