REVISTA ELECTRNICA DE PSIQUIATRA ISSN 1137-3148 Vol_3_No_4_Diciembre_1999 ARTCULO ESPECIAL Esquizofrenia prepuberal, un cuadro clnico 'olvidado' en la Psiquiatra del

adulto y 'confundido' en la Psiquiatra Infantil. Agero Juan A*, Agero Ramn-Llin C **

* Prof. Titular de Psiquiatra. Universidad de Valencia. Jefe Clinico de Psiquiatria Infantil H.C.U. ** M.I.R. (4 curso! de Psiquiatra. Hos"ital del #a$rado Cora%&n de Martorell. Corres"ondencia' (ntonio ($)ero Juan. (vda. *ar&n de Carcer+ ,4+ "ta. ,-. Tel.' ./4 01/0-423/. 4144- Valencia (5s"a6a!.

-.7 Introducci&n 5s un te8a "oco 9a:itual incluso cuando se "lantea la cuestion de los "ri8eros :rotes esqui%ofrenicos. #e trata de una for8a de inicio "ol;8ica 9asta en su 8is8a deno8inacion. <a deno8inacion de 5squi%ofrenia "re"u:eral 9a sido a8"lia8ente cuestionada "or entender que no deli8ita unas edades cronolo$icas concretas sino que 8as :ien deli8ita la a"arici=n de unos ca8:ios 9or8onales "ro"ios de la "u:ertad. >rente a ello se 9a "ro"uesto la deno8inaci=n de 5squi%ofrenia de inicio te8"rano (5?#7 5arl@ ?nset #c9i%o"9renia!+ anterior a los -A a6os+ @ "or otra "arte las 5squi%ofrenias de inicio 8u@ te8"rano (V5?#7 Ver@ 5arl@ ?nset #c9i%o"9renia!+ "ara referirse a las que se inician antes de los -/ a6os. <a realidad clinica de8uestra que aunque en escasa "ro"orci=n+ eBisten en edades "re"u:erales+ unos sindro8es 5squi%ofrenicos que en realidad serCn las for8as 8as "recoces de la 5squi%ofrenia del adulto. 5stas for8as de inicio te8"rano se de:aten entre el DolvidoD "or "arte de la "siquiatria del adulto "or su :aEisi8a "revalencia @ entre la Dconfusi=nD que en la "siquiatria infantil se 9a 8antenido durante decadas al incluir a estos cuadros clinicos Eunto al (utis8o infantil @ otros sindro8es del es"ectro autista en lo que se 9a conocido con el ter8ino $enerico de DPsicosis InfantilesD. <as :aEas tasas de "revalencia @ sus 8anifiestaciones clinicas influidas "or las edades del desarrollo @ "or tanto ado"tando for8as ati"icas 9an dificultado 9asta el 8o8ento su inclusion de for8a detallada @ diferenciada en las clasificaciones "u:licas. <?R(FG5R (-034! (-,!+ estudiando retros"ectiva8ente las edades de co8ien%o de ,44 cuadros esqui%ofrenicos aEustados a criterios H#M7III+ encuentra un inicio "revio a los 0 a6os de un 2I+ 8ientras que entre los -47-4 a6os se inicia:an en cifras de un -3 I en varones @ un -- I en 8uEeres+ cifras que nos "arecen 8u@ elevadas considerando otros estudios retros"ectivos reali%ados so:re el inicio de esqui%ofrenias en el adulto. G?T5#M(F @ #HI5<H# (-03,! (1!+ aislan @ diferencian clara8ente la 5squi%ofrenia "re"u:eral del (utis8o infantil "or "resentar una edad de co8ien%o 8as tardo+ "or tener un curso evolutivo e"is=dico con re8isiones @ recrudeci8ientos que 8eEora 8ediante el trata8iento con >enotia%inas+ 8ientas que en autis8o el curso es cronico @ no se :eneficia es"ecial8ente de estos trata8ientos. Por Jlti8o "or una eB"resion clinica diferente+ @ que en el caso de la esqui%ofrenia vendrKa "residida "or trastornos del curso del "ensa8iento+ delusiones+ alucinaciones+ afectividad e8:otada e incon$ruente+ frente al cuadro clinico definido clara8ente "ara el autis8o en trastornos de co8unicacion+ len$uaEe + li8itacion de intereses @ estereoti"ias. Trastornos Generali%ados del Hesarrollo no 9a carecido de "ol;8ica+ "ues si :ien desde -023+ las clasificaciones "L:licas esta:lecen su diferenciacion :asandose en criterios clinicos+ evolutivos @ tera"euticos eBiste una corriente de autores que identifican a8:os cuadros clinicos 5squi%ofrenia @ (utis8o+ :asandose en otras 8uestras clinicas @ con ar$u8entos si8ilares+ asK P5TTM (-034! (-1!+ descri:e tres casos clinicos de autis8o que al lle$ar a la edad adulta se convierten en esqui%ofrenias+ si :ien en ellos se da:an unas circunstancias es"eciales @a que "oseian un len$uaEe co8unicativo+ una inteli$encia lK8ite @ un Cociente intelectual ver:al 8a@or que el Mani"ulativo. H?N5<<# (-034! (-4! estudiando un $ru"o de 5squi%ofrenicos "re"u:erales+ una ve% lle$ados a las edades

adultas no encuentra en ellos clara8ente definidos los sinto8as de "ri8er orden de O.#CHF5IH5R ni los criterios de >5IGF5R + aunque en la 8itad de la 8uestra se "odrian sos"ec9ar delusiones+ actitudes alucinatorias o ideas eBtrava$antes+ que 9arian "ensar en una cierta continuidad entre estos cuadros clinicos "recoces @ la esqui%ofrenia del adulto. U#H(O?V (-010! (,-!+ en esta linea de "ensa8iento+ 8antiene la idea de que la ausencia de alucinaciones @ delirios en las for8as de co8ien%o "reco%+ de"ende so:re todo del estadio evolutivo en que se encuentran estos ni6os. He esta for8a entre los ,7/ a6os+ los delirios se eB"resarian 8ediante 8anifestaciones en la 8otricidad ($irando :rusca8ente so:re si 8is8os+ la8iendo las cosas etc! o se eB"resan en for8a de 8iedos de 9acerse adultos. 5ntre los 47A a6os de edad+ los delirios se 9acen 8as co8"licados al ser so8etidos a un "roceso de racionali%acion e i8a$inaci&n a:andonando asi las conductas 8otoras rituali%adas @ co8"ulsivas de la eta"a anterior. ( los 172 a6os+ a"arecen 8iedos co8"ulsivos @ aunque el ni6o entienda que no tienen funda8ento+ no "uede li:rarse de ellos. ( los 370 a6os+ los 8iedos son 8as co8"licados @ los 8ovi8ientos rituales 8as tediosos. 5n la adolescencia te8"rana las co8"ulsiones 8otoras son ree8"la%adas "or delirios sensoriales racionali%ados @ "or ulti8o en la adolescencia tardia los delirios son si8ilares a los del adulto. <a discusion queda "lanteada se$un 9alla%$os contra"uestos @ "untos de vista conce"tuales irreconcilia:les. He este 8odo se eB"lica el 9ec9o frecuente en li:ros de consulta+ de encontrar estos cuadros clKnicos a$ru"ados de una for8a ecl;ctica :aEo el titulo $enerico de DPsicosis InfantilesD que a:arcan todo el es"ectro sinto8atol=$ico del autis8o @ de la esqui%ofrenia @ que en todo caso tratan de identificar su:$ru"os clinicos de"endiendo de la edad en que co8ien%a el cuadro clinico. Fuestro "unto de vista frente a estas cuestiones @ que en definitiva sirve de :ase "ara nuestra descri"cion clinica+ se encuentra :asado en los criterios eB"resados+ @ es"ecifica8ente definidos "or las actuales clasificacion:es "u:licas (CI57-4 @ H#M7IV!. 5n ellas se contiene la idea de que la 5squi%ofrenia es un cuadro clinico que se "resenta @ cursa $eneral8ente en la edad adulta+ con 8enor "ro"orcion en la adolescencia @ con escasa incidencia en en las edades "re"u:erales+ @ dentro de Pstas so:re todo en las edades "re"u:erales tardias. Cree8os que falta definir clara8ente estos cuadros clinicos @ ada"tar los criterios a las cirncunstancias del desarrollo infantil. T(*<( -.7 Relaci&n de la esqui%ofrenia con diversas "sicosis infantiles.

(0- 3) AOS AUTISMO (KANNER, 1 43) PS! PSEUDODE"ECTIVA (#ENDER, 1 47) CATATONIA IN"! PRECO$ (LEON%ARD, 1 8&) (3 - 7) AOS DEMENCIA IN"ANTIL (%ELLER,1 08) PS! PSEUDONEUROTICA (#ENDER, 1 47) PS! SIM#IOTICA (MA%LER, 1 4 ) PSICOPATRIA AUTISTICA (ASPER)ER, 1 44) CATATONIA IN"! PRECO$ (LEON%ARD, 1 8&) '( NO NO NO '( NO NO '(

(8 - 1*) AOS PS! IN"! COMIEN$O TARDIO (KOLVIN, 1 71) PS! PSEUDOPSICOPATICA (#ENDER, 1 47) SI NO

ESQUI$O"RENIA PREPU#ERAL (STUTTE 1 & + E))ERS,1 73)SI (13 - 18) AOS ESQUI$O"RENIA ADOLESCENCIA !uen"e# mo$i%ica$o $e R&'C(')D* +1994,+1-, SI

Co8o se "uede a"reciar en la Ta:la7-+ el ter8ino 5squi%ofrenia infantil se utili%a:a "ara desi$nar una 8e%cla aso8:rosa8ente 9etero$;nea de trastornos cu@as unicas caracteristicas co8unes eran la severidad de los sinto8as+ su cronicidad+ la edad te8"rana de sus 8anifestaciones clinicas @ el desconoci8iento de su etiolo$ia. 5n la actualidad sola8ente las 5squi%ofrenias "re"u:erales descritas "or #TUTT5 -010Q 5GG5R#+-02/+ @ las lla8adas Psicosis infantil de co8ien%o tardio descrita "ot O?<VIF+ -02-+ entran dentro del conce"to que esta8os descri:iendo+ siendo dudosas co8o for8as de 5squi%ofrenia "re"u:eral el #indro8e de H5<<5R @ la Catatonia infantil "reco% descrita "or <5?FH(RH+ (-031!+ a8:as de inicio 8as "reco%. ,.7 Prevalencia #e trata de una cuestion no :ien estudiada @ de la que a"enas se dis"one de datos fia:les+ de:ido en "arte a la 9ere$eneidad de los conce"tos utili%ados @ a la escase% de estas for8as de inicio. He todas for8as OR(5P5<IF @a 9ace 8enci=n al inicio de la 5squi%ofrenia en la infancia. GI<<*5RG (-031! (2! + encuentra unas cifras de 4.41 I de inicio antes de los -/ a6os+ 8ientras que estas cifras su:ian a un 4.,A I entre los -/ @ -A a6os en un estudio de co9ortes so:re --.40/ "ersonas se$uido en Gote:or$. Mas reciente8ente R5MCHMIHT (-004! (-3! ofrece cifras su"eriores+ @ situa entre un 4.-7I de inicio de las 5squi%ofrenias antes de los -4 a6os @ de un 4 I antes de los -4 a6os. <as cifras de TH?M#5F (-001! (,4! se encuentran 8as en concordancia con las descritas en "ri8er lu$ar situandolas en un - "or -4.444 antes de los -/ a6os @ de un 4.-4 I "or de:aEo de los -A a6os+ lo cual su"one una "revalencia cincuenta veces inferior a las "resentadas entre los -A @ A4 a6os. /.7 Relacion Varon R MuEer 5Biste en $eneral una concordancia entre los datos que se 8aneEan en los distintos estudios res"ecto al 9ec9o de re$istrar un "redo8inio de varones so:re 8uEeres a estas edades "re"u:erales que su"era las cifras de dos a uno+ con la eBce"cion del estudio de 5GG5R#(-002! (4! en donde estas cifras son si8ilares @ en las que no a"recia diferencias relevantes+ co8o "uede o:servarse en la Ta:la ,. Ta:la ,.7 Relaci&n varon R 8uEer.

N 2.LV)N +1931, 33

VAR.N&/ 44

'0J&R&/ 9

V1' 4511

R0//&LL +19-9, 36 7R&&N +1994, (.LL)/ +1996, 31-

44 45 13 19

11 14 6 46

4411 4111 4511 1113

&77&R/ +1995, 44

4.7#into8atolo$a clnica <as Clasificaciones CI57-4 @ H#M7IV descri:en criterios si8ilares en cuanto a la sinto8atolo$ia clinica+ si :ien la CI57-4 se 8uestra 8enos estricto @ "er8ite esta:lecer un 8a@or nu8ero de dia$n=sticos+ aunque "rofundi%a "oco en el inicio es"ecifico en estas edades infantiles. N5RRM (-001! (,,!+ descri:e una ada"tacion de los criterios H#M7IV en donde se requieren las si$uientes caracteristicas' (.7 Caracteristicas clinicas (al 8enos dos o 8as sinto8as "resentes durante un 8ini8o de un 8es de duracion o 8enos tie8"o si 9an sido tratados!. -.7 Helirios. ,.7 (lucinaciones. /.7 Hesor$ani%aci&n del len$uaEe+ "erdida de asociaciones 4.7 Conductas catat&nicas A.7 #nto8as Fe$ativos+ afecto ina"ro"iado+ a"lanado+ falta de 8otivaci=n+ inatenci&n+ e8"o:reci8iento del len$uaEe. 5n este a"artado lla8a la atencion la ausencia de las conductas de D"asividadD+ "resentes a edades 8Cs avan%adas. *.7 Hisfunci&n #ocial R ?cu"acional+ con dis8inuci&n del nivel de funciona8iento en Creas co8o el tra:aEo+ relaciones inter"ersonales+ cuidado @ aseo "ersonal+ rendi8ientos escolares. 5Biste un claro deterioro en los lo$ros es"era:les "ara su edad @ "ara su nivel intelectual. C.7 Huraci&n+ los si$nos de alteraci&n se "rolon$aran al 8enos durante seis 8eses. 5ste "erodo de tie8"o "uede incluir un 8es de snto8as del criterio ( (fase activa!+ @ en todo caso inclu@e ade8as el "eriodo "rodro8ico @Ro snto8as residuales. H.7 Criterios de eBclusi&n+ quedarCn eBcluidos los Trastornos 5squi%oafectivos @ las alteraciones del estado de Cni8o con caractersticas "sic&ticas co8o los estados 8anacos. 5.7 Criterios de eBclusi&n+ estas alteraciones no serCn atri:ui:les a alteraciones fisiolo&$icas de:idas al uso de far8acos o de 8edicacion. >.7 Relaci&n con los Trastornos $enerali%ados del desarrollo+ si eBistiese un sindro8e de (utis8o o si8ilares+ sola8ente se esta:lecerC el dia$nostico de 5squi%ofrenia cuando los feno8enos delirantes o alucinatorios sean "ro8inentes @ de al 8enos un 8es de duraci&n. Ta:la /.7 #into8atolo$a de la esqui%ofrenia "re"u:eral.

KOLVIN (1 71)

RUSSELL(1 8 )

)REEN (1

*)

SINTOMAS , A-./012/03145 A.6070825 A-./012/03145 V05.2-45 D4-.503145 T925739135 64:4152;04173 -3 -8 -4

38

33

43

658

53 48

66 188

(ntes de entrar en las descri"ciones de la sinto8atolo$ia nos 9a "arecido interesante eB"resar los "orcentaEes descritos en al$unos tra:aEos (ver Ta:la7/!+ en donde resulta evidente la 8a@or "ro"orcion de feno8enos alucintorios de ti"o auditivo+ se$uido en "ro"orciones inferiores "or los trastornos delusivos @ las alteraciones for8ales del "ensa8iento+ @ "or Jlti8o "or las alucinaciones visuales en escasa 8edida. ( esta sinto8atolo$a cardinal se asocian otras "atolo$ias co8o son los trastorno conductuales+ las de"resiones ati"icas+ las disti8ias+ trastornos del control de esfnteres+ ansiedad de se"araci&n+ trastorno o"osicional etc... 4.-.7(lteraciones del contenido del "ensa8iento' Helirios 5Biste la creencia $enerali%ada entre los autores de que las eB"eriencias individuales que "ueden dia$nosticarse inequivoca8ente co8o delirios @ alucinaciones no ocurren antes de los 0 a6os de edad+ de:ido a que antes de estas edades se esta "roduciendo una i8"ortante 8aduraci=n "sicol&$ica que de:e co8"letarse "ara que se "uedan dar los sinto8as "sic&ticos. <os delirios "ueden "resentarse en for8a de "reocu"aciones 8&r:idas @ eBtra6as res"ecto a su "ro"io cuer"o asi co8o a su funciona8iento @ a su "ro"ia orientacion te8"oro7es"acial. #e o:servan alteraciones en la "erce"ci=n del Dsi 8is8oD ori$inandose una "erdida de su "ro"ia identidad @ de sus relaciones eBternas con los de8as+ que lle$an a o:Eetivarse en te8as concretos ("reocu"aciones eBcesivas "or la "re9istoria+ "or 8a"as+ 9orarios de trenes etc.!. Pero es en definitiva la inca"acidad del ni6o "ara distin$uir estas fantasias 8=r:idas de la realidad+ lo que les diferencia de los ni6os nor8ales. Por de:aEo de los die% a6os+ las ideas "aranoides se encuentran $eneral8ente fra$8entadas @ difusas @ 9an sido descritas co8o delusiones $rotescas+ fantSsticas+ a:surdas+ que 9acen alusi=n a "oderes so:renaturales+ 9a:ilidad "ara volar+ eBistencia de de8onios+ 8onstruos+ asi co8o a alteraciones "eculiares en la a"ariencia o funciona8iento de su cuer"o e incluso a la eBistencia de 8aquinas o "ersonas dentro de ellos. 5n todo caso estos delirios no suelen reunir las caracteristicas "resentes en los adultos (divul$aci=n del "ensa8iento+ i8"osicion del "ensa8iento+ delirios de control e influencia!. 5n escasa "ro"orci=n suelen a"arecer a estas edades delirios ni9ilistas+ reli$iosos+ $randiosos. 5l clnico de:e ser 8u@ cuidadoso en la valoraci=n de los fen&8enos delirantes en la infancia+ "ues no :asta con que la creencia sea falsa+ se 9ace necesario diferenciarlo de las ideas so:revaloradas (en las que no se estS a:soluta8ente convencido de las 8is8as!+ asi co8o de las fantasias ela:oradas co8o las del Da8i$o i8a$inarioD. 4.,7>eno8enos (lucinatorios

<a for8a 8as frecuente es la de alucinaciones auditivas+ "erci:idas co8o voces que "roceden de fuera de la ca:e%a. <a voces "ueden ser si8"les o 8Jlti"les+ siendo caracteristico el que las voces 8anten$an un dialo$o entre ellas 8ientras el "aciente las escuc9a+ o que las voces 9a$an co8entarios acerca de la conducta del "ro"io "aciente. ( veces son ordenes que al ser o:edecidas "ueden entra6ar "eli$ro "ara el ni6o o "ara terceras "ersonas. Ta8:iPn estan descritas alucinaciones tactiles en for8a de sensaciones elPctricas+ "un%adas+ que8a%on. He todas for8as las alucinaciones visuales+ $ustativas @ olfatorias son 8enos frecuentes. ?tros trastornos "erce"tivos inclu@en a veces sensaciones de ca8:io cor"oral+ distorsiones "erce"tivas+ 9i"ersensi:ilidad a los olores @ a esti8ulos visuales @ auditivos. 4./.7(lteraciones for8ales del "ensa8iento Hentro de este a"artado se 9an descrito una serie de sKnto8as co8o la DHis$re$aci=nD+ en la cual la co8"rension del 9a:la se encuentra nota:le8ente dificultada "or la "resencia de oraciones inco8"letas+ "or la ausencia de coneBiones lo$icas entre las frases o "or re"entinas frases irrelevantes. Todo ello contri:u@e a la eBistencia de una D$ra8Stica distorsionadaD+ que en todo caso no 9a@ que confundir con los errores si8"les o con el uso de ver:os en for8a irre$ular. 5n $eneral el relato que 9acen estos ni6os resulta Dfra$8entado D+ "ues se utili%an "ala:ras ina"ro"iadas "ara conectar frases entre si+ con lo que el discurso resulta dificil8ente co8"rensi:le. 5Biste a veces una Dcarencia de coneBiones l=$icasD+ entre frases u oraciones al tie8"o que una DrelaEaci&n de asociacionesD entre las ideas+ que de esta for8a se ven 8odificadas de una 8anera eBtrava$ante. 5l len$uaEe en su conEunto resulta escasa8ente co8unicativo. <os Dneolo$is8osD constitu@en un sKnto8a de dificil valoraci=n en estas edades+ 8ientras que la DecolaliaD o re"etici&n si8"le constitu@e un eco ri$ida8ente estereoti"ado+ que 9a:rKa que diferenciar en su caso del eco 8as fleBi:le re$istrado en los ni6os en la eta"a de adquisici=n de len$uaEe. <a Dinversion "rono8inalD viene caracteri%ada "or la confusion de "rono8:res "ersonales @ el uso de la se$unda o tercera "ersona "ara diri$irse a si 8is8o+ lo cual su"one un elevado nivel de co8"leEidad en el uso del len$uaEe+ @ cuando se "resenta "arece diferenciar a los ni6os "sic&ticos de los no "sic=ticos. *(<T(T5 (-00A! (,! en un estudio 8u@ docu8entado res"ecto a las alteraciones del len$uaEe re$istrado en una 8uestra de 42 esqui%ofrenias de inicio en la infancia @ adolescencia te8"rana+ o:serva que sola8ente cuatro casos no "resentan alteraciones del len$uaEe. Mientras que la funcion "ra$8atica del len$uaEe+ es decir el uso interaccional del len$uaEe dentro de un conteBto social+ se encuentra alterado en un 3/I de los casos+ confiriendole este caracter no cu8inicativo. 5Bisten en se$undo lu$ar alteraciones 8u@ i8"ortantes en la "rosodia (3-I!+ asi co8o en el uso de len$uaEe a:stracto (14I! @ en los as"ectos co8"rensivos @ eB"resivos de len$uaEe en un 1,I. 5n 8enor "ro"orci&n se encuentran alteradas otros as"ectos co8o la articulacion+ la vo%+ la fluide%.. 4.47 (lteraciones en la "sico78otricidad. #on 9alla%$os frecuentes tanto en las for8as clinicas a$udas co8o en las for8as cr&nicas severas+ e inclu@en D8anieris8osD+ Deco"raBiasD @ DcatatoniaD. 5n los estados catatonicos el ni6o o el adolescente "er8anece 8udo @ no se relaciona con el a8:iente que le rodea+ "udiendo 8antenerse ri$ido @ resistirse a los esfuer%os "ara 8odificar su "ostura (ri$ide% catatonica!+ "resentando 8ovi8ientos estereoti"ados o ado"tando voluntaria8ente una "ostura ina"ro"iada o eBtrava$ante. ( "esar de la falta de interacci=n con el 8edio a8:iente+ los "acientes catatonicos suelen 8antener una :uena ad"ataci&n te8"oro7 es"acial. #e citan ade8Cs otras alteraciones co8o la distorsion de los "atrones "sico8otores+ que a:arcan desde un eBceso de la 8is8a o 9i"erquinesia a "osturas eBtra6as+ o a 8anieris8os rituales co8o los 8ovi8ientos de :alanceo o los $iros so:re si 8is8o. 5n

las for8as de co8ien%o te8"rano se o:servan 8odelos "ri8itivos o in8aduros co8o son los 8ovi8ientos coreo7atetosicos+ el aleteo de 8anos + el retorci8iento de los dedos etc+ siendo caracteristico de las esqui%ofrenias de co8ien%o 8as tardKo los feno8enos de $iro+ asi co8o las "osturas catatonicas+ la in8ovilidad o la ri$ide% cerea. 5n $eneral se considera a la catatonia co8o un sindro8e de relativo :uen "ron&stico+ "ero no 9a@ que olvidar que su "resencia "uede estar deter8inada "or Trastornos afectivos o trastornos 8iBtos esqui%o7afectivos. 4.A.7 #into8atolo$ia ne$ativa' <a afectividad fluctuante+ su"erficial e incon$ruente+viene caracteri%ada "or una reduccion e incluso "or la ausencia de eB"resi&n e8ocional+ tanto en su eB"resividad 88ica co8o en su vo% clara8ente ineB"resiva+ no siendo a"ro"iada ni con$ruente con las ideas ni con el estado ani8ico del ni6o. <os trastornos en estas areas definen clinica8ente el lla8ado ti"o DHe:efrenicoD+ en ni6os que 8uestran una indiferencia en el trato con los de8as+ con una eB"resion vacia+ @ en ocasiones con una ansiedad eBcesiva+ a$uda e ilo$ica "rovocadas es"ecial8ente "or la interru"cion de sus DrutinasD. #e "resentan "or Jlti8o ca8:ios a:ru"tos @ no 8odulados en su afectividad+ con risas des"ro"orcionadas @ $ritos eB"losivos sin 8otivaciones eBternas que los Eustifiquen. 5l ni6o "arece i$norar al eBa8inador @ no res"onde a los intentos de a"roBi8acion tanto ver:ales co8o $estuales. Pueden ace"tar ocasional8ente el contacto fisico con otras "ersonas+ "ero de for8a "asiva e incluso 8ani"ulandolo co8o si fueran o:Eetos. 5n $rados 8enos acusados+ consi$uen una cierta res"uesta ante esti8ulos sociales i8"ortantes+ aunque en todo caso sus res"uestas "arecen o:edecer a 8otivaciones internas @ resultan ina"ro"iadas al conteBto social in8ediato. 5n otros casos "uede darse un aferra8iento i8"ersonal difuso+ o un co8"orta8iento 8ecanica8ente docil. 5l ni6o se 8uestra solo @ distante+ rara8ente inicia contactos sociales @ de8uestra un desinteres "or la $ente+ no 8ostrando res"uestas e8"Cticas ante los senti8ientos de los de8as @ una a:soluta inca"acidad "ara ca"tar el 9u8or. #e a"recia un 8odelo irre$ular e inconsistente del funciona8iento co$nitivo+ @ de esta for8a la valoracion de los rendi8ientos intelectuales a"orta datos acerca del funciona8iento co$nitivo @ ta8:ien de las ca"acidades ada"tativas. #e considera que las escalas ver:ales o:Eetivan 8eEor el $rado de deterioro al tie8"o que constitu@en un :uen indicador "ron&stico en estos ni6os. Fo "arece eBistir un "erfil caracteristico+ aunque si "uede constatarse una disfuncion en cuanto a la atenci&n+ concentraci&n @ constancia en las tareas+ una alteraci&n en los ra%ona8ientos l&$icos @ en los Euicios so:re los aconteceres 9a:ituales (#u:escalas de Co8"rension @ Cu:os!+ en la ca"acidad de a:stracci&n (#u:escala de #e8eEan%as!+ asi co8o "ro:le8as en la 8e8oria auditiva @ visual secuencial (su:escala de HK$itos+ ?rdena8iento de fi$uras! @ en los "atrones visuales @ es"aciales (#u:escala de Cu:os!. 5n $eneral las "untuaciones en las su:escalas en el test de N5CH#<5R (NI#C!+ 8uestran de for8a si$nificativa una 8a@or dis"ersion de los resultados que los o:tenidos en $ru"os controles. <a conducta se$uida a lo lar$o de la reali%acion de estas "rue:as es 8u@ irre$ular+ "resentando fracasos ines"erados ante "re$untas faciles @ eBitos ante cuestiones dificiles. 5sta irre$ularidad en los rendi8ientos a 8enudo o:edecen a "reocu"aciones re"entinas "or as"ectos irrelevantes de la tarea enco8endada+ olvidando asi las consi$nas "rinci"ales @ o:teniendose res"uestas a"arente8ente ilo$icas. 5n los estudios de se$ui8iento se 9a:l& de una $ran esta:ilidad en el Cociente Intelectual en ni6os con $rave deterioro+ 8ientras que en ni6os con una ca"acidad intelectual nor8al+ el Cociente intelectual tenderia a incre8entarse con los a6os. 5l desarrollo evolutivo 8uestra un "erfil irre$ular @ varia:le+ @ la inte$raci&n de la "ersonalidad se encuentra retrasado @ en todo caso 8uestra $ran varia:ilidad e inconsistencia+ ofreciendo ade8Cs las eB"loraciones con unos resultados 8u@ dis"ersos. A. >or8as clnicas

McG<(#H(F @ >5FT?F (-00-! (-A!+ descri:en seis for8as clinicas cu@as carasteristicas funda8entales vendrian dadas de la si$uiente for8a' -.7 Paranoide+ 8arcadas so:re todo "or los delirio de autorreferencia. ,.7 Catat&nica+ caracteri%ada "or conductas 8otoras estereoti"adas+ ne$ativis8o o a8:as. /.7 Hesor$ani%ada+ con $raves alteraciones @ deterioro del "ensa8iento+ afectividad necia+ siendo las for8as lla8adas He:efrenicas. 4.7 Indiferenciada+ en donde 8uc9as caracteristicas clinicas se encuentran "resentes "ero no de for8a "redo8inante+ en lo que antes se lla8a:an for8as #i8"les. Uui%a la for8a clnica 8as frecuente. A.7Residual+ en donde eBisten variedad de sinto8as al$unos "ositivos @ 8uc9os 8as los ne$ativos+ Eunto a conductas 8al ada"tativas @ eBcPntricas+ "ero que en su conEunto resultan insuficientes "ara esta:lecer el dia$nostico de e"isodio a$udo. 1.7 <a lla8ada He"resion Postesqui%ofrenica+ no lle$aria a constituir un su:ti"o clinico+ "ero en ella "redo8inan los trastornos del 9u8or co8o serian la an9edonia+ la inactividad+ la falta de 8otivacion... Clnica8ente la 5squi%ofrenia "re"u:eral vendra caracteri%ada "or la eBistencia de un "eriodo "rodro8ico en donde se re$istrara un ca8:io en el funciona8iento "squico+ de duraci&n varia:le @ dificil de detectar "or la eBistencia de ano8alias "re8&r:idas de ti"o no "sic&ticoQ "osterior8ente "or la "resencia de delirios+ alucinaciones auditivas @ trastornos for8ales del "ensa8iento durante el "erodo activo de la enfer8edad @ "or un deterioro del nivel de funciona8iento co$nitivo "revio en la eta"a residual en donde do8ina la sinto8tolo$ia ne$ativa @ en donde se eBa$eran las ano8alias de "ersonalidad "re8or:idas. 5l trastorno tendra una evolucion de al 8enos seis 8eses inclu@endo el estadio "rodr&8ico @ no sera atri:ui:le a lesion or$anica+ intoBicaci&n+ (usti8o ni a Trastornos (fectivos. ( lo lar$o de la evolucion "ueden "resentarse varios de los si$uientes sinto8as' aisla8iento social+ conductas eBtrava$antes+ a:andono de la 9i$iene @ a"ariencia cor"oral+ afectividad insulsa e ina"ro"iadas+ ideas eBtrava$antes+ eB"eriencias "erce"etivas inusuales+ dis$resiones de len$uaEe su"erela:orado+ funciona8iento co$nitivo inconsistente+ irre$ularidad en su evoluci&n lon$itudinal+ @ $ran dis"ersion de resultados en la eB"loraci&n de los "acientes. 1.7 5dad de Co8ine%o Ta:la 4.7 5dad 8edia de co8ien%o

E))ERS, 1 7 A<35 SINTOMAS NO PSICOTICOS SINTOMAS PSICOTICOS PRIMERA %OSPITALI$! 11!8 13 13!4

)REEN, 1 84RUSSELL, 1 8 A<35 &!4 8!& !& A<35 4!& &! !=

MA$IADE, 1 & A<35 7 13 1=

>uente' 8odificado de 5GG5R#+ -002 (4! <a edad de co8ien%o es varia:le co8o se a"recia en la ta:la 4+ oscilando entre los 2 @ -/ a6os+ @ durante estas edades en que coinciden con los inicios de la esta"a escolar+ 8uestran un cuadro clinico+ de caracteristicas cronicas @ a veces indiferenciadas+ con evidencias de si$nos neurolo$icos @ so:re todo de lo que se 9a venido a deno8inar co8o si$nos neurolo$icos DsuavesD+ @ que suelen constituir un "eriodo "odr&8ico en donde se da un claro deterioro de la funci&n "siquica+ con retrai8iento social+ afectividad ina"ro"iada+ a:andono de la 9i$iene "ersonal+ ideas eBtrava$antes e inusuales eB"eriencias "erce"tivas. <a fa8ilia+ los "rofesores @ los co8"a6eros suelen detectar estos ca8:ios+ que "or al$unos autores 9an sido deno8inados co8o anor8alidades DPre"sicoticasD+ "ero que al carecer de unas caracteristicas es"ecificas no se "uede utili%ar co8o cate$oria dia$nostica ni con finalidades "ronosticas. 2. >or8as de Inicio Ta:la A.7 >or8as de inicio de la 5squi%ofrenia "re"u:eral

N> P2/041745 I10/03 A?.63 1, KOLVIN (1 71) RUSELL (1 8 ) )REEN (1 *) 33 3= 38 4) *1 18 4 1* = 14 8 *1 1= 73 = 3&

I10/03 I15060353 1, * 88 30 8& 30 7 *0 = 11 &1 &4

ASARNO@(1 %OLLIS (1 =)

E))ERS (1 &) 14

Hestacan de for8a evidente @ a:ru8adora (ver Ta:la7A!+ las for8as de inicio insidioso+ que en la 8a@oria de los estudios considerados su"eran el 34 I de los casos+ 8ientras que en dos estudios con 8uestras inferiores en nu8ero se situan sola8ente entre un 1-7 14I. a estas for8as de inicio insidioso se 9an atri:uido en $eneral un 8al "ron&stico en la evolucion de estos cuadros clinicos+ tanto 8as si tene8os en cuenta que sola8ente en las for8as de inicio a$udo se consi$uen re8isiones en los estudios de se$ui8iento a lar$o "la%o. 3. 5sta:ilidad Hia$nostica 5Bisten dis"aridad de criterios al res"ecto en los estudios de se$ui8iento+ @ co8o 8uestra de ello encontra8os en M(VI(H5 (-001! (-/7-4! una elevada esta:ilidad en 44 so:re un total de 4- 5squi%ofrenicos (entre los que ,/ tienen 8enos de -4 a6os @ otros -, 8enos de -/ a6os!+ dia$nosticados con criterios H#M7II7R+ con criterios de eBclusion ri$urosos @ tras -4 a6os de se$ui8iento. 5sta esta:ilidad dia$nostica en su 8uestra clinica dis8inuia nota:le8ente cuando se esta:lecian criterios di8ensionales en relacion con los si$nos "ositivosRne$ativos. Por el contrario TH?M#5F (-001! (,4! @ con una 8uestra de /-, esqui%ofrenias de inicio adolescente ( entre las que /, de ellas tienen un inicio anterior a los -A a6os!+ encuentran una :aEa esta:ilidad dia$nostica+ "ues en un -A

I de los casos eBiste un ca8:io de dia$nostico en "osteriores 9os"itali%aciones en favor de "ersonalidad so:re todo :orderline @ antisocial. 5n el 8is8o sentido se eB"resa N5RRM (-00-! (,,!+ que tras cuatro a6os lar$os de evolucion encuentra un ca8:io dia$n&stico 9acia Trastorno *i"olar en un ,A I de los casos estudiados. 0. Valoracion dia$nostica <as investi$aciones en este terreno se encuentran funda8entadas en la creencia de que en la infancia se de:en desarrollar 8etodos es"eciales "ara el estudio de la sinto8atolo$ia de la esqui%ofrenia infantil que ten$an sus "ro"ias caracteristicas @ sean diferentes a las 8etodolo$ias que ri$en "ara el estudio del adulto de:ido entre otras cosas al 9ec9o de que 8uc9os de los snto8as "sic&ticos varian con la edad @ son "or tanto edad7de"endientes. 5ntre estos sinto8as ca:ria destacar el feno8eno de la "asividad+ la desor$ani%acion+ la "o:re%a de "ensa8iento... 5s reco8enda:le la utili%acion de instru8entos dia$nosticos es"ecificos "ara su uso en la infancia @ entre los que destaca8os las escalas estructuradas tales co8o la HI#C (Hia$nostic IntervieW #c9edule for c9ildrens! de 5del:rocX @ Costello+ -033Q la O#(H# (#c9edule for affective disorders and sc9i%o"9renic for sc9ool a$e c9ildrens! de (8:rosini+ -030Q asi co8o la HIC( (dia$nostic IntervieW for c9ildren and adolescents! de HerEenic @ Reic9 -03,. -4. Hia$nostico diferencial 5l dia$nostico diferencial de:e diri$irse 9acia los trastornos afectivos+ @ entre ellos frente al trastorno *i"olar en el que no encontrare8os alteraciones "re8or:idas+ inicio a$udo+ "ersistente @ anor8al estado de ani8o elevado+ con eB"ansividad+ irrita:ilidad+ aceleracion del curso del "ensa8iento+ fu$a de ideas+ distrai:ilidad+ la:ilidad e8ocional. Ta8:ien frente a los Trastornos ?:sesivos $raves en los que los "ensa8ientos @ rituales o:sesivos se "ueden confundir con autenticos delirios @ de:ido ade8as al 9ec9o de que al$unos esqui%ofrenicos "uden "resentar sinto8as o:sesivos. <os estados Hisociativos con (lucinanciones que se "resentan de for8a a$uda de :reve duracion+ sin deterioro "osterior de la "ersonalidad+ con alteraciones de la conciencia de ti"o onirico+ un estado e8ocional alterado de for8a con$ruente con sus "reocu"aciones+ alucinaciones de ti"o visual @ auditivas+ a$resividad de for8a i8"ulsiva+ @ final8ente con un 8odelo de "ersonalidad "re8or:ida que en 8uEeres se 9a descrito co8o :orderline+ narcisista e 9istrionica @ en varones antisocial+ eB"losiva. ?tras areas de dia$nostico diferencial estaria en relacion con los Trastornos de "ersonalidad 5squi%oti"icos en donde no se re$istran suficientes sinto8as esqui%ofrenicos+ "ero con un elevado ries$o de lle$ar a sufrirlos con el tie8"o+ de inicio "oco claro+ a se8eEan%a de las for8as "re"ue:rales en las que ade8as del co8ien%o insidioso eBisten ano8alias de "ersonalidad "revia difiles de se"arar de los sinto8as iniciales. 5n los Trastornos 5squi%oides las areas co$nitivas se encuentran conservados+ eBiste una falta de interes en las relaciones 9u8anas+ @ con estos ras$os se "lantea 8as :ien el dia$nostico con el sindro8e de (s"er$er. ?tro ca"itulo a"arte 8erece el dia$nostico diferencial con las Psicosis ?r$anicas+ aunque en estos casos vienen 8arcados "or un estado de deliriun+ desorientacion+ fluctuaciones de la conciencia+ fallos de 8e8oria+ 8ientras que en la esqui%ofrenia se encuentra intacto el sensorio. 5ntre estas "sicosis or$anicas eBiste una controversia acerca de si el canna:is "uede actuar de a$ente "reci"itante en el co8ien%o de un cuadro esqui%ofrenico. --. Curso evolutivo @ "ronostico <os estudios de se$ui8iento 8arcan en $eneral la eBistencia de un 8al "ron&stico+ en es"ecial de las fo8as de co8ien%o insidioso+ que co8o 9e8os considerado son 8a@oria+ de for8a que en nin$un caso de ellas se re$istro una re8ision co8"leta. 5stos resultados evolutivos tan ne$ativos se a"recian en los estudios de se$ui8iento a corto "la%o (4+A a6os!+ 8ientras que en los estudios a "la%o 8edio 8eEoran las eB"ectativas con 8eEorias en un ,A I de llos+ 8ientras que en el estudio de se$ui8iento a lar$o "la%o (4- a6os! reali%ado "or 5GG5R# (-002! (4!se a"recia un curso evolutivo 8u@ si8ilar al descrito en las esqui%ofrenias de inicio en edades "osteriores+ co8o "uede o:servarse en la Ta:la 1. Ta:la 1.7 5studios de se$ui8iento en 5squi%ofrenia "re"u:eral.

S4?.0;04173 RESULTADOS @ERRA (1 1) RUSSELL (1 ASARNO@ (1 MA$IADE (1 *) 4,= A<35 4,= A<35 3 , R4;050B1 /3;:-472 33 , R4;050B1 /3;:-472 33 , R4;050B1 /3;:-472 = , R4;05031 /3;:-472 *1 , #.4135 34 , M2-35 40 , M.C ;2-35 *= , R4;05031 /3;:-472 *= , R4;050B1 :29/02=0 , R4506.2- 548493

4) 4,= A<35 &) 14 A<35

E))ERS (1 &)

41 A<35

-,.7 Trata8ientos Co8o nota diferencial con el autis8o+ las 5squi%ofrenias "re"u:erales se :enefician de los trata8ientos con las >enotia%inas+ si$uiendo en estos casos las "autas que se esta:lecen en funci&n de la edad @ el "eso. <os far8acos 8as utili%ados clasica8ente 9an sido la *utirofenona (Halo"eridol!Q <a Tio"era%ina (Meleril!Q @ la Clor"ro8a%ina (<ar$actil!. 5n la acualidad se 9a eBtendido el uso de los Feurole"ticos ati"icos+ de 8eEor tolerancia @ de efectos 8as :eneficiosos res"ecto a la sinto8atolo$ia ne$ativa 8u@ "resente en estos cuadros clinicos. Cree8os no o:stante que son "recisos 8as tra:aEos de investi$acion diri$idas a estas edades de inicio infantil. 5n $eneral se "uede esti8ar que los efectos de los neurole"ticos son 8enos efectivos en estos cuadros de inicio te8"arano que en los de inicio en la adolescencia en donde los resultados son si8ilares a los o:tenidos en el adulto. 5sta situacion de 8enor eficacia "ude ser de:ida a 8ulti"les circunstancias+ entre las que ca:e destacar la falta de "aciencia "ara evaluar la lentitud de efecto de los neurole"ticos lo que lleva a veces a esta:lecer un ca8:io ra"ido entre los distintos anti"sic&ticos convirtiendo el trata8iento en un autentico carrusel de ca8:ios+ cuando no en una "olifar8acia+ @ en la que no se intentan 8onitori%ar los "ro$resos ni los efectos secundarios. Por ulti8o no de:e8os olvidar que de:en incluirse los trata8ientos en el 8arco de un 8odelo 8ulti8odal en donde ten$an ca:ida las tPcnicas conductuales @ las diri$idas a reducir la eB"resion e8ocional ne$ativa de la fa8ilia. ( ello se de:en a6adir las tecnicas "sicotera"icas @ las de a"rendi%aEe de 9a:ilidades sociales+ constitu@endo de for8a $lo:al un trata8iento inte$rado+ que en al$un 8o8ento evolutivo "recisan un control en el C8:ito 9os"italario (en caso de desco8"ensacion a$uda de la enfer8edad o inca"acidad de los "adres "ara afrontar esta situacion de enfer8edad! o de un 9os"ital de da a"ro"iado co8o for8a de trata8iento @ a"o@o a los "adres a 8as lar$o "la%o. *I*<I?GR(>I(

(-! (#(RF?N7JRQ T?MP#?F7MCQ G?<H#T5IF7MJ. C9ild9ood7onset sc9i%o"9renia' a folloWu" stud@.#c9i%o"9r7*ull. -004Q ,4(4!' A0071-2 (,! *(<T(T5+ CH.(Q #IMM?F# JUQ #"eec9 and lan$uaEe disorders in c9ildren and adolescents Wit9 sc9i%o"9renia. #c9i%o"9renia *ulletin+ ,- (4!+ 122710,. -00A. (/! *5R(TI#+ #QG(*RI5< JQH?IH(# #Q ($e at onset in su:ti"es of sc9i%o"9renic disorders. #c9i%o"9renia *ulletin+ ,4 (,!+ ,327,01. -004. (4! 5GG5R#+ CHQ *UFO HQ T9e lon$7ter8 course of c9ild9ood7onset sc9i%o"9renia. ( 4,7 @ear folloW7u". #c9i%o"9renia *ulletin+ ,/ (-!+ -4A7--2. -002. (A! >5FT?F N#Q TH?M(# HQ McG<(#H(F H. Fatural 9istor@ of sc9i%o"9renia su:ti"es. I. <on$itudinal stud@ of "aranoid+ 9e:e"9renic and undifferentiated sc9i%o"9renia. (rc9. Gen. Ps@c9iatr@ -00-. 43' 0107022. (1! G?TT5#M(FQ #HI5<H# (-03,! #c9i%o"9renia+ t9e e"i$enetic. In Infantile autis8 and c9ild9ood sc9i%o"9renia. Ca". 3. (-407-12! Ca8:rid$e Universit@ Press. FeW MorX. (2! GI<<*5RG ICQ N(H<#TR?M JQ >?R#M(F (. Teena$e "s@c9oses+ e"ide8iolo$@+ classification and reduced o"ti8alit@ in t9e "re7+"eri7 and neonatal "eriods. J. C9ild. Ps@c9ol .Ps@c9iatr@+ ,2+ 32703+ -031. (3! GR55F NHQ P(HR?F7G(M?< MQ H(RH5#TM (# *(##IRI M (-00,!. #c9i%o"9renia Wit9 c9ild9ood onset' ("9eno8enolo$ical stud@ of /3 cases. J. (8. (cad. of C9ild (dolesc. Ps@c9iatr@+ /- 013. (0! H?<<I# CH. C9ild and adolescent (Juvenile onset! sc9i%o"9renia. ( case control stud@ of "re8or:id develo"8ental i8"air8ents. *ritis9 Journal of Ps@c9aitr@+ -00A+ -11+ 4307 40A. (-4! H?N5<<#+J.G (-034! C9ild9ood sc9i%o"9renia ,4 @ears later. (rc9. Gen. Ps@c9iatr@+ 4- (-,/7-,3! (--! O?<VIF I. studies in t9e c9ild9ood "s@c9oses. *ritis9 Eournal of "s@c9iatr@+ (-02-!+ --3+ /3-74-0 (-,! <4R(FG5R (. N. (-034! #eB differences in a$e at onset of sc9i%o"9renia. (rc9. Gen. Ps@c9iatr@ 4- (-A427-A0! (-/! M(VI(H5 MQ GIFGR(# #FQ R?HRIGU5 CQ *?UCH(RH #Q C(RHIF(< (+ G(UTHI5R *Q TR5M*<(M GQ C?T5 #Q >?URFI5R CHQ*?UTIF PQ H(M5< MQ R?M M(Q M(RTIF5V MQ M5R5TT5 CH. lon$7ter8 sta:ilit@ of dia$nosis and s@8"ton di8ension in a siste8atic sa8"le of "atiens Wit9 onset of sc9i%o"9renia in c9ild9ood and earl@ adolescence. I.' Fosolo$@+ seB+ and a$e of onset. . *ritis9 Journal of Ps@c9iatr@+ -001+ -10+ /1-7/24. (-4! M(VI(H5 MQ GIFGR(# #FQ R?HRIGU5 CQ *?UCH(RH #Q C(RHIF(< (+ G(UTHI5R *Q TR5M*<(M GQ C?T5 #Q >?URFI5R CHQ*?UTIF PQ H(M5< MQ R?M M(Q M(RTIF5V MQ M5R5TT5 CH. lon$7ter8 sta:ilit@ of dia$nosis and s@8"ton di8ension in a siste8atic sa8"le of "atiens Wit9 onset of sc9i%o"9renia in c9ild9ood and earl@ adolescence. II' PositiveRFe$ative distintion and c9ild9ood "redictors of adult outco8e. *ritis9 Journal of Ps@c9iatr@+ -001+ -10+ /2-7/23. (-A! McG<(#H(F TQ J?H(FF5##5F J?Q 5arl@ detection and intervention Wit9 sc9i%o"9renia. #c9i%o"9renia *ulletin+ ,, (,!+ ,4-7,,,. -001. (-1! P5TTM <.O.Q ?RFITV 5.M. (-334!(utistic c9ildren W9o :eco8e sc9i%o"9renic.(rc9.

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