Leishmaniasis

Dr. Luis Pacheco Ch.

Medico Infectólogo
 Impacto en Salud Pública

 La incidencia global anual esta estimada en

1.5-2 millones de casos nuevos por año :
 1-1.5 millones de casos de LC
 500,000 casos de LV.
 La prevalencia global es de 12 millones de
casos.
 Aproximadamente 350 millones de personas
viven en áreas de riesgo de contraer la
enfermedad.
 Leishmaniasis cutánea
en las Américas
Casos de leishmaniasis cutánea, según países de mayor ocurencia,
Américas, 2006 -2010

22000
19000
16000
13000
10000
7000
4000
1000
2006 2007 2008 2009 2010

Brasil Colombia Peru Nicarágua Panamá

Bolivia Venezuela Costa Rica Equador Honduras

Fuente: OPS/OMS – Datos disponibles por los programas

control de leishmaniasis de los Países
 La Enfermedad

 Leishmaniasis es una enfermedad transmitida por

vectores y causada por parásitos del género
Leishmania.
 Las leishmaniasis son un conjunto de síndromes
con manifestaciones clínicas multifacéticas.
 Estos síndromes usualmente representan
infecciones zoonóticas/antropozonóticas? con
manifestaciones variables en el humano.
Formas Clínicas

 Cutánea
 Mucocutánea
 Cutánea Difusa
 Visceral
Ciclo evolutivo

Hospedero
Humano

Flebotomos
Lutzomias

Hospedero
Animal
Ciclo Biológico
Huésped Mamífero
Ciclo Enzootico
Reservorio
Mamífero

Amastigote
Sand fly
Huésped
Promastigote Incidental
 Differentiation
Growth Dwyer, D.M.

Promastigote
Differentiation

Sandfly vector
Amastigote
Human host
Differentiation

Macrophage
Debrabant, A.

Adapted from Paulo Pimenta Dwyer, D.M.

 Ciclo de vida del Parásito
Promastigotes en
las Lutzomyias

Amastigotes intracelulares
(macrófagos) obligados
 Clasificación Taxonómica de la
Leishmaniases: Nuevo Mundo
L. chagasi L. donovani
Leishmania
L. venezuelensis
L. mexicana L. mexicana

Genus Leishmania L. amazonensis

L. braziliensis
L. braziliensis
L. peruviana

Viannia
L. guyanensis
L. guyanensis
L. panamensis

Subgénero Complejo Especies

 Especies de Leishmania en el
Perú

L. (Viannia) braziliensis

L. (V.) peruviana
L. (V.) guyanensis
L. (V.) lainsoni
L. (Leishmania) amazonensis
Formas híbridas L. (V.) braziliensis y L. (V.)
peruviana
 Características Clínicas de la
Enfermedad Cutánea
 Periodo de Incubación: días – varios meses (un
mes para L. peruviana).
 Localización y número de lesiones depende del
comportamiento del humano y los vectores.
 Tamaño: varía, crece más durante los 2 primeros
meses (3-4 cm en L. braziliensis).
 Morfologia: varia, más común úlcera (aprox. 80%
en la mayoría de especies de Leishmania).
 Características Clínicas de Leishmaniasis
Cutánea

Lesiones en áreas expuestas

del cuerpo:
1. Úlceras.
2. Tejido granulomatoso
grueso.
3. Bordes elevados.
4. No cura espontánea en 4
semanas.
 Características Clínicas

 Usualmente no dolor
(cuando existe es por
sobreinfección
bacteriana).
 Adenopatías satélites
(etapas iniciales).
Sobreinfección
Enfermedad Mucosa: “Espundia”

 Nariz
 Nasofaringe
 Paladar
 Epiglotis
 Laringe
 Cuerdas Vocales
 Traquea
Riesgo de desarrollar lesión mucosa por L.
(V.) braziliensis

 Es probablemente menos de 3% durante los

primeros 20 años después de haber tenido la
lesión cutánea primaria.
 La terapia con antimoniales pentavalentes
(Glucantime o Estibogluconato de sodio –
Pentostam-) no elimina el riesgo de desarrollo de
lesión mucosa.
 Probablemente reduce el riesgo.
 Diagnóstico Laboratorial: métodos
Inmunológico: Leishmanina (80-92%)
Métodos Visuales: (21% - 72%)
 Frotis por impresión
 Histopatología (bajo)
Métodos parasitológicos (aislamiento):
 Cultivos “in vitro” (57% - 85%)
PCR: 92-94%
Caso Confirmado de Leishmania
Paciente con lesiones cutáneas procedente de áreas endémicas
que cumpla con 3 o más de los siguientes criterios:
Sin historia de trauma,
Evolución mayor de dos semanas,
Úlcera redonda u ovalada con bordes levantados,
Lesiones nodulares,
lesiones satélites,
Adenopatía localizada,
En quien se demuestra por métodos parasitológicos,
histopatológicos o genéticos, parásitos del género Leishmania.
Diagnostico Diferencial
Lesiones ulcerosas: ulceras traumaticas, ulceras vasculares,
piogenas, esporotricosis fija y linfangitica,
paracoccidioidomicosis, TBC cutanea, ulceras por
micobacterias atipicas, pioderma gangrenoso y tumores
malignos ulcerados
 Lesiones papulosas, nodulares o en placas: picaduras de
insecto con formacion de granuloma, lepra, sarcoidosis,
psoriasis
Lesiones verrugosas: cromomicosis, tuberculosis verrugosa,
histoplasmosis, lobomicosis, carcinomas espinocelulares
Formas linfangiticas: esporotricosis, ulceras por
micobacterias atipicas.
 Terapia Antileishmania

Parásito Respuesta Huésped

- Especie
- Inmunidad
- Virulencia
- Genética
- Resistencia

Drogas antileishmania: Inmunomoduladores:

- Sb5+
- Anfotericina B -“Inespecíficos”: vacunas
- Aminosidina - Específicos: imiquimod
- Pentamidina
- Miltefosine
- Azoles
ANTIMONIALES
 Vía Administración Antimoniales
Uso endovenoso, siempre y cuando:
 se tenga las condiciones se seguridad
 personal entrenado
 preferentemente adultos y niños > 5 años
Uso intramuscular
 niños < 5 años
 personal con poco capacitado
Mensajes inadecuados en la posología de los
antimoniales pentavalentes

Problemas Consecuencias
 Uso siguiendo la  Esquemas inadecuados:
experiencia de los  Menor eficacia
antimoniales trivalentes  Incremento de resistencia

 Dosis bajas y fraccionadas  Alta tasa recaídas

 Administración IM,  Baja adherencia:

 Alta tasa de fallas
principalmente dolor
 Mayor costo
 Alta tasa de recaídas
 Incremento resistencia
 TOXOCIDAD DE LOS
ANTIMONIALES PENTAVALENTES
Toxicidad de los Antimoniales

 En general Sb5+ es bien tolerada aunque su

toxicidad es frecuente y reversible.
 Toxicidad y síntomas están asociados con la dosis
(alta) y duración de la terapia.
 Toxicidad sistémica incluye:
 artralgia & mialgia (~ 90%)
 Náusea & vómitos (~ 50%)
 Cambios en EKG* (10-36%)
 Hiporexia
* prolongación del intervalo QT > 0.50 (alto riesgo)
Efectos Adversos Severos (Sb5+)

 Grado severo < 1%

 Arritmias Ventriculares (muerte súbita)

 Trombocitopenia
 Comportamiento psicótico
 Ataxia
 Falla renal aguda
 Pancreatitis
Antimoniales Pentavalentes
 Son las drogas de elección por más de 60 años
(todas las formas):
- Stibogluconato de Sodio (Pentostam®),
1 ml= 100 mg Sb5+ (500 mgr/ampolla)
- Antimoniato de Meglumine (Glucantime ®)
1 ml= 85 mg Sb5+ (425 mg Sb5+ /ampolla)

 Ambos medicamentos ± son equivalentes

Esquema básico

20 mg. Sb5+ / Kg. por día, dosis única, EV o

IM:
 CL: por 20 días consecutivos (no hay
diferencia entre formas Andinas y
Selváticas).
 LCM : 28 días consecutivos.
Contraindicaciones de Antimoniales
Gestación-Lactancia
Cirrosis hepática
Tuberculosis
Insuficiencia Renal Crónica
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Niños lactantes
Desnutrición grave
Hipertiroidismo
RAM
 Esquema con Anfotericina B
(Fungizone®)
 En LCM:
 0.6 mg/Kg/día EV hasta alcanzar una dosis acumulativa
total de 25 mg/Kg (aproximadamente 42 dosis)
 En población peruana la dosis total varia entre 1,300 to
1,500 mgr. de ANFOB
 En LC:
 0.6 mg/Kg/día EV hasta alcanzar una dosis acumulativa
entre 12 a 18 mg/Kg
Eficacia Anfotericina B
 En LC :
 95 – 100% en pacientes que fallaron a los Sb5+

 En LCM :
 Casos severos: 90% a 96 % (un curso)
 Leve a Moderado: 93% a 98% (un curso)
Terapia Antileishmania

Parásito Respuesta Huésped

- Especie
- Inmunidad
- Virulencia
- Genética
- Resistencia

Drogas antileishmania: Inmunomoduladores:

- Sb5+
- Anfotericina B -“Inespecíficos”: vacunas
- Aminosidina - Específicos: imiquimod
- Pentamidina
- Miltefosine
- Azoles
 Evolución de lesiones por L. peruviana
Imiquimod 5% cream + meglumine antimoniate (Glucantime™)

Initial lesion Improved Improved Cured Cured

Basal (Day0) End of treatment Follow up 1 month Follow up 2 months Follow up 3 months

Vehicle control cream + meglumine antimoniate (Glucantime™)

Initial lesion Improved Improved Improved Cured

 ANTIMONIALES
INTRALESIONALES
1 a 5 infiltraciones de 1 a
5 ml por sesión
(dependiendo del tamaño
de la lesión. La cantidad
utilizada es la necesaria
para cubrir la lesión) cada
3 a 7 d.
 Casos especiales: Gestacion-Lactancia

Embarazadas: se recomienda termoterapia y en casos que requieren

tratamiento sistémico se debe remitir a centro de referencia.
El medicamento indicado sugerido es la anfotericina B liposomal o
anfotericina B (recomendación débil), Tabla Grade Nº 4, Cuadros 1,
2 y 4.
Está contraindicada la utilización de sales antimoniales, la
miltefosina y la pentamidina.

Etapa de lactancia: se recomienda el uso de antimoniales

intralesionales, o termoterapia o anfotericina B o miltefosina,
garantizando la contracepción