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PAROTIDITIS

4.1. CONCEPTO:
La parotiditis es una enfermedad viral sistmica aguda contagiosa que suele
causar una hipertrofia dolorosa de las glndulas salivales, con mayor frecuencia,
las partidas. Las complicaciones de la infeccin incluyen orquitis,
meningoencefalitis y pancreatitis. El diagnstico suele basarse en la evaluacin
clnica y todos los casos deben informarse rpidamente a las autoridades de salud
pblica. El tratamiento consiste en medidas de apoyo. La vacunacin resulta
eficaz para la prevencin.(1)

4.2. ETIOLOGIA
Es un paramixovirus con reservorio exclusivo en el hombre. El virus de la
parotiditis es un virus RNA de una nica cadena perteneciente a la familia
Paramyxoviridae, gnero Rubulavirus, cuyo nico reservorio es el hombre.
El genotipo predominante en las actuales epidemias es el G, siendo los
ms frecuentes los subgenotipos G1 y G5. Ninguno de los otros posibles
agentes que causan inflamacin de las par tidas (virus coxsackie,
parainfluenzae, Epstein-Barr) tiene capacidad epidmica. El virus se
inactiva con agentes qu micos como formol y ter, as como con los rayos
ultravioleta o el calor. (1,2)
El microorganismo se disemina a travs de gotas o de saliva. Es probable
que el virus ingrese a travs de la nariz o la boca El virus est en la saliva
hasta 7 das antes de que aparezca la inflamacin de la glndula salival con
transmisibilidad mxima justo antes del desarrollo de la parotiditis. El virus
tambin se encuentra en la sangre y la orina y, si est comprometido el
sistema nervioso central (SNC), se detecta en el LCR. Un episodio suele
conferir inmunidad permanente.
4.3. EPIDEMIOLOGIA
La acumulacin de susceptibles es la causante de los brotes que ocurren
cada 2-5 aos, asociada a la disminucin de la efectividad de la vacuna,
sobre todo en los que fueron vacunados con la cepa Rubini. El reservorio
es exclusivamente humano y, por tanto, en teora es una enfermedad
erradicable. Se transmite por va area por microgotitas de saliva y tambin
por contacto directo con la saliva de una persona infectada, siendo el
periodo de incubacin de alrededor de 16 a 18 das, pero puede llegar a ser
de hasta 25 das. El periodo de contagiosidad abarca desde 7 das antes de
la inflamacin de la partida hasta 9 das despus (con un pico mximo
entre 2 das antes y 4 despus del comienzo de la enfermedad, que es
cuando al paciente se le considera potencialmente contagioso). Las
infecciones asintomticas tambin pueden ser transmisibles. La infeccin
en lactantes es poco frecuente, dada la proteccin adquirida por los
anticuerpos maternos. En nuestro pas, durante los ltimos aos, ha ido
aumentando la cifra de casos y, durante los aos 2006 y 2007, se
notificaron ms de 6.000 y 10.000 casos, respectivamente. En el ao 2010,
se declararon an 2.705 casos, pero los casos volvieron a subir hasta los
4.615 en 2011 y los 9.538 en 2012. Las comunidades ms afectadas en
2012 fueron: Navarra, Asturias, Pas Vasco, CastillaLen, Cantabria y
Galicia, por este orden. Con datos an provisionales, a 11 de agosto de
2013 (semana 32), se haban declarado 11.628 casos, con una tasa de
24,6 casos por 100.000; las comunidades ms afectadas hasta ese
momento eran: Asturias (134 casos por 100.000), Castilla-Len (91), Galicia
(87), Pas Vasco (40) y Madrid (20), por este orden. La mayora de los
casos se concentran entre los 15 y los 34 aos de edad (75%), con
predominio en varones. Considerando las tasas de ataque por edad, el
grupo con la mayor incidencia es el de 15-19 aos, seguido de los grupos
de 20-24 aos y de 10-14 aos, siendo la incidencia bastante ms baja en
el resto de edades. La acumulacin de susceptibles es la causante de los
brotes, y viene condicionada por los siguientes factores: La baja incidencia
a partir de 35 aos indica inmunidad natural por haber pasado la infeccin;
mientras que, la baja incidencia por debajo de 10 aos indica buena
proteccin vacunal en los primeros aos tras la vacunacin. Persiste, pero
a un nivel ya bajo, la bolsa histrica de susceptibles (27 a 39 aos). Hay
una baja efectividad vacunal (se calcula que alrededor del 60 %) en las
cohortes vacunadas con la cepa Rubini como 1 dosis de vacuna triple
vrica (TV) (15-18 aos), con poco impacto en las cohortes que recibieron
esta vacuna como 2 dosis (24 a 28 aos). Hay una disminucin de la
efectividad vacunal a medio plazo (a niveles esperables en torno al 75%),
en las cohortes vacunadas con edades de 18 a 24 aos. Los brotes ms
recientes han aparecido en poblaciones vacunadas prcticamente en su
totalidad, llamando la atencin el hecho de que una gran proporcin de
casos sean personas vacunadas, sin embargo, esto va unido a la cobertura
(porcentaje de poblacin vacunada) y a la efectividad vacunal (EV); de tal
forma que, cuanto mayor sea la cobertura y menor la EV, mayor proporcin
de los casos que ocurran estarn vacunados. Y esto es lo que sucede en
esta enfermedad. En nuestro pas, respecto a la edad, antes de la era
vacunal era una enfermedad tpicamente infantil, pero, desde la
implantacin de la vacuna, ha disminuido claramente la incidencia (es una
enfermedad de declaracin obligatoria individual); no obstante, la
enfermedad se ha desplazado a edades superiores, con la peculiaridad de
que suele ser ms grave, y as los brotes que estamos sufriendo en Espaa
afectan sobre todo a adolescentes y adultos jvenes (15-34 aos) 2
4.4. CLNICA
Tumefaccin parotdea dolorosa principalmente bilateral, con ligeros
sntomas generales, que suele durar 7 das. Puede afectar a otras
glndulas salivales, a los testculos o al sistema nervioso central.
La infeccin asintomtica (hasta un 1/3 de los casos) es ms frecuente en
adultos que en nios; mientras que, la parotiditis clnica es ms frecuente
en nios de 2 a 9 aos que en nios mayores. El cuadro clnico se inicia
con unos prdromos inespecficos de 1-3 das, consistentes en: malestar
general, mialgias, cefalea, anorexia o febrcula. Tras ello, en un 60-70% de
los casos, aparecen molestias en la partida y otalgia del mismo lado, con
posterior tumefaccin parotdea uni (25% de los casos) o sobre todo
bilateral, dolorosa, principalmente con la masticacin, que alcanza a los 2-3
das su grado mximo, perdindose, tpicamente, el ngulo Parotiditis y
otras afecciones de las glndulas salivales 156 PEDIATRA INTEGRAL
mandibular. Suele durar alrededor de 7 das. Pero no slo afecta a la
partida, pues otras glndulas salivales pueden verse tambin
involucradas, principalmente la submaxilar (que adems debe diferenciarse
de una adenitis cervical). Pueden encontrarse inflamados los conductos de
salida de las glndulas salivales en la cavidad bucal. Un tercio de las
infecciones no muestran afectacin de ninguna glndula salival y hasta un
40-50% de las infecciones pueden presentar sntomas inespecficos o
fundamentalmente respiratorios. En menores de 5 aos, la enfermedad se
manifiesta ms frecuentemente como una enfermedad respiratoria de vas
bajas. Respecto a otras manifestaciones, la aparicin de orquitis, sobre
todo en adolescentes, en general unilateral, no es infrecuente (20-30%). La
esterilidad posterior es rara. Tambin, puede haber afectacin del sistema
nervioso central, con meningitis asptica (10%) o encefalitis (

Signos y sntomas
Despus de un perodo de incubacin de entre 12 y 24 das, la mayora de los pacientes
presenta cefalea, anorexia, malestar general y febrcula o fiebre moderada. Las glndulas
salivales se inflaman entre 12 y 24 horas ms tarde, con fiebre de hasta 39,5 a 40C que
persiste 24 a 72 horas. La hipertrofia glandular es mxima hacia el segundo da y dura entre 5
y 7 das. Las glndulas comprometidas resultan en extremo dolorosas durante el perodo
febril.

La parotiditis en general es bilateral, pero puede ser unilateral, sobre todo al inicio. El dolor
durante la masticacin o la deglucin, en especial cuando se degluten lquidos cidos como
vinagre o zumos de frutas ctricas, es su sntoma ms temprano. Luego se confirma la
hinchazn, que supera los lmites de la glndula partida por delante y debajo de la oreja. En
ocasiones, las glndulas submandibular y sublingual tambin se inflaman y, con menor
frecuencia, la partida es la nica glndula afectada. El compromiso de la glndula
submandibular aumenta el dimetro del cuello por debajo de la mandbula y puede
encontrarse edema supraesternal, tal vez debido a una obstruccin linftica por las glndulas
salivales hipertrficas. Cuando las glndulas sublinguales estn comprometidas, la lengua
puede edematizarse. Las desembocaduras de los conductos de las glndulas afectadas en la
boca estn levemente edematizadas. La piel sobre las glndulas puede estar tensa y brillante.
Parotiditis
Imagen cortesa de Sylvan Stool, MD.

Complicaciones
La parotiditis puede afectar a otros rganos adems de las glndulas salivales, en particular
en los pacientes pospuberales, como

Orquitis u ooforitis
Meningitis o encefalitis
Pancreatitis

Alrededor del 20% de los hombres pospuberales desarrolla una orquitis (inflamacin
testicular), en general unilateral, con dolor, dolor a la palpacin, edema, eritema y calor en el
escroto. La infeccin puede provocar cierto grado de atrofia testicular, pero la sntesis
de testosterona y la fertilidad suelen quedar preservadas. En las mujeres, la ooforitis
(compromiso gonadal) se ve con menor frecuencia, es menos dolorosa y no compromete la
fertilidad.

La meningitis, que tpicamente produce cefalea, vmitos, rigidez de nuca y pleocitosis en el


LCR, se ve en el 1 al 10% de los pacientes con parotiditis (ver Generalidades sobre
meningitis). mientras que la encefalitis, que se manifiesta con somnolencia, convulsiones o
coma, se detecta en alrededor de 1/1.000 a 5.000 casos (ver Encefalitis). Aproximadamente el
50% de las infecciones del SNC por este virus no muestran hipertrofia de la glndula partida.

La pancreatitis, que se manifiesta tpicamente con nuseas, vmitos y dolor epigstrico de


aparicin sbita, puede aparecer hacia el final de la primera semana (ver Resea sobre
pancreatitis). Estos sntomas desaparecen en alrededor de 1 semana y a continuacin el
cuadro se resuelve completamente.

La prostatitis, la nefritis, la miocarditis, la hepatitis, la mastitis, la poliartritis, la sordera y el


compromiso de las glndulas lagrimales son complicaciones muy raras. La inflamacin de la
glndula tiroides y el timo puede provocar edema supraesternal, pero la hinchazn esternal es
ms comn durante el compromiso de la glndula submandibular con obstruccin del drenaje
linftico.

Diagnstico
Evaluacin clnica
Deteccin del virus por cultivo tisular o transcripcin inversa-PCR (RT-PCR)
Pruebas serolgicas

La parotiditis se sospecha en pacientes con inflamacin de las glndulas salivales y sntomas


sistmicos caractersticos, en particular en presencia de inflamacin de la glndula partida o
de un brote epidmico documentado de la enfermedad. Las pruebas de laboratorio no son
necesarias para el diagnstico, pero se recomiendan para mantener un control sanitario. Otras
entidades pueden causar un compromiso glandular similar (ver Causas de hipertrofia de la
glndula partida y de otras glndulas salivales). La parotiditis tambin se sospecha en
pacientes con meningitis asptica de etiologa desconocida o encefalitis durante un brote
epidmico de parotiditis. La puncin lumbar se considera necesaria en los pacientes con
signos menngeos.

Causas de hipertrofia de la glndula partida y de otras glndulas salivales

Parotiditis bacteriana supurada

Parotiditis por HIV


Otras parotiditis virales
Trastornos metablicos (p. ej., uremia, diabetes mellitus)
Sndrome de Mikulicz (hinchazn crnica y en general indolora de la glndula partida y la
glndula lagrimal de etiologa desconocida que se asocia con tuberculosis, sarcoidosis, lupus
eritematoso sistmico, leucemia y linfosarcoma)
Tumores malignos y benignos de las glndulas salivales
Hipertrofia de la partida inducida por frmacos (p. ej., debido a yoduros, fenilbutazona o
propiltiouracilo)
El diagnstico de laboratorio es necesario si la enfermedad es

Unilateral
Recurrente
Ocurre en pacientes previamente inmunizados
Causa participacin prominente de tejidos distintos de las glndulas salivales

La evaluacin tambin se recomienda en los pacientes con parotiditis que dura 2 das y no
se asocia con una etiologa comprobada. La RT-PCR es el mtodo preferido de diagnstico;
sin embargo, se pueden hacer pruebas serolgicas de los sueros agudos y convalescientes
por fijacin del complemento o ensayos de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA) y
cultivo viral de la garganta, el LCR, y de vez en cuando la orina. En las poblaciones
previamente inmunizados, las pruebas de IgM puede ser falsos negativos; por lo tanto, los
ensayos de RT-PCR se deben hacer en muestras de saliva o en lavados de fauces tan
temprano en el curso de la enfermedad como sea posible.

Por lo general, no son necesarios otros estudios de laboratorio. En la meningitis asptica


indiferenciada, un nivel de amilasa srica elevada puede ser una pista til en el diagnstico de
las paperas a pesar de la ausencia de la parotiditis. El recuento de leucocitos es inespecfico y
puede ser normal, aunque en general revela leucopenia y neutropenia leve. En presencia de
meningitis, la glucorraquia suele ser normal, pero en ocasiones oscila entre 20 y 40 mg/dL
(entre 1,1 y 2,2 mmol/L), como en la meningitis bacteriana. La proteinorraquia tambin suele
estar algo elevada.

Pronstico
La parotiditis no complicada suele curar, aunque ocasionalmente pueden producirse recidivas
hacia la segunda semana. El pronstico de los pacientes con meningitis suele ser favorable;
no obstante, pueden quedar secuelas permanentes, como sordera nerviosa unilateral (o rara
vez bilateral) o parlisis facial. La encefalitis posinfecciosa, la ataxia cerebelosa aguda, la
mielitis transversa y la polineuriris son raras.

Tratamiento
Tratamiento de apoyo

El tratamiento de la parotiditis y sus complicaciones es sintomtico. El paciente debe ser


aislado hasta que la hipertrofia glandular ceda. La dieta blanda reduce el dolor causado por la
masticacin. Deben evitarse las sustancias cidas (p. ej., zumos de frutas cidas) que causan
molestias.

Los vmitos recurrentes debidos a pancreatitis pueden requerir hidratacin por va


intravenosa. En presencia de orquitis, el reposo en cama y el sostn del escroto con algodn
sobre una tira de esparadrapo o cinta adhesiva entre los muslos para reducir al mnimo la
tensin o la aplicacin de hielo suelen reducir el dolor. No se demostr que los corticoides
aceleren la resolucin de la orquitis.

Prevencin
La vacuna a virus vivos atenuados contra la parotiditis (ver Vacuna contra Sarampin,
Parotiditis y Rubola y ver Cronograma de vacunacin recomendado para los 0-6 aos de
edad) permite una prevencin eficaz y no causa reacciones locales o sistmicas significativas.
En los nios, se recomiendan 2 dosis de una vacuna que combina la inmunizacin contra la
parotiditis, el sarampin y la rubola.

La primera dosis a los 12 a 15 meses


La segunda dosis a los 4 aos a 6 aos
Los adultos nacidos durante o despus de 1957 deben recibir 1 dosis, salvo que hayan tenido
parotiditis diagnosticada por un profesional sanitario. Las mujeres embarazadas y los
pacientes con inmunodeficiencias no deben recibir esta vacuna a virus vivos atenuados.

La vacunacin posexposicin no protege de la infeccin durante la exposicin actual. La


administracin de inmunoglobulina contra parotiditis ya no est disponible y la inmunoglobulina
srica no resulta beneficiosa. Los Centers for Disease Control and Prevention ahora
recomiendan el aislamiento de los pacientes infectados con precauciones estndar y contra
gotitas respiratorias durante 5 das despus de la aparicin de la parotiditis. Los contactos
susceptibles deben ser vacunados, pero esta intervencin es poco probable que aborte un
brote en curso. Los proveedores de salud no inmunes asintomticos deben ser excusados del
trabajo desde 11 das despus de la exposicin inicial hasta 25 das despus de la ltima
exposicin.

1. Parotiditis
(Parotiditis epidmica)
Por Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious
Diseases;Attending Physician, University of Rochester School of Medicine
and Dentistry;Golisano Childrens Hospital at Strong, University of
Rochester Medical Center

2. Parotiditis y otras afecciones de las glndulas salivales F. lvarez Garca*, V. Rodrguez de la


Ra Fernndez** Pediatra de Atencin Primaria en el Centro de Salud de Llanera, Asturias.
Miembro de los Comits Asesores de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra y del
Principado de Asturias. **Pediatra de Atencin Primaria en el Centro de Salud de El Cristo. Oviedo,
Asturias