REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES
ROMULO GALLEGOS
HOSPITAL ISRAEL RANUAREZ BALZA
5 TO AÑO DE MEDICINA
CLINICA OBSTÉTRICA Y GINECOLOGÍA II

EMBARAZO ECTÓPICO

Dra. Lurardi García Bachiller: Yosneidy Trujillo

Ginecóloga- Obstetra.
San Juan de los Morros, Julio 2020
EMBARAZO ECTÓPICO
Se define embarazo ectópico (EE) como la
implantación de un blastocisto fuera del
revestimiento endometrial de la cavidad
uterina. Ocurre en aproximadamente 2 % de
todos los embarazos y es la principal causa
de morbilidad y mortalidad materna cuando
no es diagnosticado o tratado en forma
adecuada porque puede afectar la capacidad
reproductiva de la mujer en forma
permanente.
Etiopatogenia:
• Una mujer con dos embarazos ectópicos previos, tiene hasta 10
veces más posibilidades de tener otro

Enfermedad Inflamatoria Pelvica EIP: la causa más frecuente de EE, debido

al incremento de las ETS. Se ve afectada la actividad ciliar y la motilidad
tubárica indispensable para el transporte ovular además de las posibles
adherencias residuales que puedan producir compresión tubárica

Cirugía tubárica previa: Tanto las técnicas reconstructivas como la cirugía

conservadora pueden producir acortamiento, estrechamiento y fibrosis de
segmentos tubáricos, fundamentales en la migración del óvulo

Anticoncepción: La técnica de electrocoagulación tubárica (bipolar por

laparoscopia) presenta un mayor riesgo de formación de fístulas tubáricas,
incrementando el riesgo de EE 20 veces.
 Las portadoras de DIU presentan un riesgo 3 veces superior de EE que una mujer que toma
anticonceptivos orales.
 Inducción de la ovulación: Bien con gonadotrofinas, o bien con citrato de clomifeno (CC).
Las principales causas podrían estar relacionadas con:
 Aumento de la concentración estrogénica, que altera la contractilidad y actividad ciliar de la
trompa
 Liberación de múltiples ovocitos en distintas fases de desarrollo.
 Aumento del grosor de la corona radiata, que dificulta la progresión por la trompa.
 Fecundación asistida: Las causas pueden ser hormonales (elevados niveles estrogénicos) o
mecánicas (aumento de la contractilidad uterina por irritación con la cánula en cavidad en el
momento de la transferencia embrionaria)
 El tabaquismo, que puede ser un indicador a las infecciones de transmisión sexual,
incrementa el riesgo de padecer embarazos ectópicos.
 Otras causas: Abortos inducidos, retraso de la ovulación y migración transperitoneal del
óvulo.
 Tercera o cuarta década de la vida.
 Localización
 La trompa de Falopio es el sitio más común de implantación extrauterina,
con una frecuencia que varía entre 95% y 98%.
Aspectos diagnósticos
• Dolor en hipogastrio y ambas fosas
ilíacas,
Clínica • Amenorrea (o retraso menstrual)
• Sangrado vaginal. (Metrorragia)

Está presente en el 50% de los pacientes con EE, y su ausencia no descarta el

diagnóstico.
La clínica viene dada por el tiempo de
evolución del EE.

En el EE no complicado, los signos y síntomas clínicos son muy escasos y poco

característicos. Hasta en un 40-60% de los casos es totalmente asintomático.

 Cuando hay síntomas clínicos casi siempre aparece:

 Dolor difuso y discontinuo en hipogastrio o fosas ilíacas
 Amenorrea, que puede faltar al confundirse la metrorragia con la menstruación
(dicha metrorragia suele ser intermitente y escasa).
 Tacto vaginal doloroso y aunque no es frecuente, la existencia de una masa
pélvica localizada bien a nivel anexial, bien en el fondo de saco de Douglas, es
altamente sugestiva de EE.
En el EE complicado (aborto y rotura tubárica)

 El dolor abdominal aumenta de intensidad, sobre todo tras la rotura, pudiendo

incluso reflejarse a nivel costal y subescapular, por irritación del nervio
frénico.
 La metrorragia es constante.
 El estado general está afectado por el intenso dolor, la defensa peritoneal,
Blumberg positivo y sobre todo por la hemorragia interna.
 Dependiendo del grado de anemia, podemos encontrar a la paciente en shock
hipovolémico o consciente,
 Con palidez de piel y mucosas,
 Taquicardia e hipotensión.
 Tacto vaginal muy doloroso con masa pélvica palpable, reacción peritoneal
con saco de Douglas distendido y defensa abdominal.
 Laboratorio
HCG
(gonadotropina
coriónica humana)
Con una hCG entre 1 500 a 2 500
mlU/mL, debe identificarse una
gestación intrauterina. El test es la
primera prueba a realizar debido a su
rapidez diagnóstica y sencillez, aunque
en las gestaciones ectópicas se
incrementa el número de falsos
negativos (debido a unos niveles
inferiores de hormona del embarazo
circulante).
Progesterona
sérica:
En un EE con 97,5% de sensibilidad
e identifica embarazos no viables
con el 100% de sensibilidad. Un
nivel de progesterona sérica de 5
hg/ml, identifica un embarazo no
viable, pero no confirma que la
localización del embarazo sea intra o
extrauterina.
 Ecografía transvaginal (ETV)
 Evaluar cuidadosamente la línea endometrial en busca de la presencia o ausencia de
un saco gestacional o un engrosamiento decidual.
 Seguidamente se examinara la región anexial.
 Endometrio decidualizado, que ecográficamente se observa engrosado e
hiperecogénico.
 En algunos casos de EE el líquido que se acumula ente ambas hojas endometriales
forma el denominado “pseudosaco” gestacional
 Éste es irregular, de bordes angulados y situado en la línea media, a diferencia de la
gestación intrauterina en la que el saco es esférico, de bordes definidos y situado
excéntricamente.
 Ecografía Doppler

Mejora la sensibilidad diagnóstica en casos donde el saco está ausente o es

dudoso. Con el Doppler color el diagnóstico es más temprano y permite
identificar los casos involutivos, candidatos a conducta expectante.
 Procedimientos Clínicos y Paraclínicos
 Historia clínica con identificación de factores de riesgo
 Examen clínico cuidadoso, evaluación de condiciones generales y signos de
descompensación hemodinámica. Especial énfasis en el examen ginecológico
 En una paciente inestable, la evaluación quirúrgica por laparotomía o
laparoscopia
 En pacientes con condición clínica estable hacer UTV y hCG. Realizar
Doppler si el diagnóstico es dudoso.
 Tomar muestras para exámenes de laboratorio: hematología seriada para
cuantificar las pérdidas sanguíneas, PT y PTT, urea, creatinina, transaminasas,
tipiaje.
 Manejo terapéutico inicial

Una vez hecho el diagnóstico de embarazo ectópico roto:

 Cateterizar una buena vía venosa e iniciar reposición de líquidos.

 Asegurar la disponibilidad de sangre o derivados.
 No demorar la intervención. Si la paciente tiene un sangrado activo debe
ser operada cuanto antes.
 Si la paciente requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompañada por
personal médico, aplicando medidas para mantener la estabilidad
hemodinámica.
 Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley para control de líquidos.
 Si el diagnóstico es embarazo ectópico no roto, evaluar los criterios para
conducta expectante, tratamiento médico y/o quirúrgico.
 Tratamiento
La decisión de utilizar uno u otro tratamiento dependerá de diversos factores como
son el estadio evolutivo del EE, edad de la mujer, patología tubárica previa, deseo
de conservar la capacidad reproductora o la localización del EE.

Tratamiento expectante

• Reservado para pacientes con sacos gestacionales pequeños, no rotos, niveles

de hCG muy bajos, asintomáticas.
• Estas pacientes pueden ser seguidas, esperando la resolución espontánea para
reducir el compromiso de la permeabilidad tubárica futura.
• Las pacientes deben ser cuidadosamente seleccionadas y seguidas.
• El riesgo es significativo e incluye la posibilidad de ruptura y hemorragia.
 Tratamiento
médico

El MTX es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de novo de purinas
y pirimidinas, interfiriendo en la síntesis de ADN y en la multiplicación celular. El
trofoblasto, debido a su rápida proliferación, es un tejido muy sensible a la acción
del MTX.
Una vez que se ha establecido el diagnóstico, se plantea el tratamiento médico si se
cumplen las siguientes condiciones:
1. Paciente hemodinámicamente estable.
2. Paciente comprende y está de acuerdo con el plan de tratamiento y garantiza su
regreso para el seguimiento.
3. El ectópico es menor de 4 cm o de 3,5 cm si hay actividad cardiaca fetal.
4. Ausencia de actividad cardíaca fetal.
5. Sin evidencia de ruptura.
6. HCG menor de 5 000 mlU/mL.
Los criterios 1 y 2 deben estar presentes, los criterios 3 a 6 son relativos.
 Protocolo de dosis única de methotrexate (96 % de éxito):

 Día 1: methotrexate, 50 mg/m2 administrado vía intramuscular.

La paciente no debe tomar vitaminas con ácido fólico hasta la
resolución completa, no debe consumir alcohol ni tener
relaciones sexuales.
 Día 4: determinación de niveles de HCG. El nivel puede ser más
alto que el pretratamiento. Este se considerará el nivel basal.
 Día 7: determinación de niveles de HCG, transaminasas y
cuenta y fórmula blanca. Si la HCG se redujo en un 15 % o más,
se determina semanalmente hasta obtener un valor negativo. Si
desciende menos del 15 %, hay una meseta o se incrementa, se
administra una segunda dosis igual. Si para el día 14 hay una
nueva falla, se indica la cirugía.
 Tratamiento
quirúrgico
1. El tratamiento quirúrgico puede ser realizado por vía laparoscópica o
laparotomía.
2. Independientemente de la vía, la salpingotomía está indicada si:
• El ectópico está roto.
• No se desea fertilidad futura.
• Es una falla de la esterilización previa.
• Hay una reconstrucción tubárica previa.
• La hemorragia continúa después de la salpingotomía.
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN…