VALLEBUENO ESTRADA LUIS ALEJANDRO.

YONEMOTO FLORES DAVID

INDICE
CAPITULO 1: Epidemiología de los DTN.
CAPITULO 2: Aspectos clínicos de los DTN.
CAPITULO 3: Embriología del Tubo Neural.
CAPITULO 4: Neurogenética de los DTN.
CAPITULO 5: Screening Bioquímico Prenatal.
CAPITULO 6: Diagnostico Prenatal de los DTN.
CAPITULO 7: Metabolismo de los Folatos.
CAPITULO 8: Genética del Metabolismo de los Folatos.
CAPITULO 9: Acido Fólico y Prevención de los DTN.
CARITULO 10: Manejo neuroquirúrgico y AP de los DTN.
LA SALUD COMIENZA DENTRO DEL
UTERO
La salud infantil tiene periodos, fetal, neonatal post
neonatal.
La morbilidad y mortalidad son factores relacionados
con la maternidad los cuales se pueden prevenir por
intervenciones simples y bajo costo, esto depende en
gran medida de la salud integral de la mujer durante
su vida reproductiva.
Ya que el objetivo de la reproducción humana es en si
lograr un recién nacido sano, donde los riesgos para
los contrario se dividen en:
1. Factores relacionados con el medio ambiente,
externo que rodea la madre.
2. Factores relacionados con la conducción
materna.
3. Factores relacionados con el medio hambiente
fetal.
La mayoría de las muertes peri natales-fetales y
neonatales se coexisten en una misma persona y
potenciarse entre si como:
1. Mala nutrición materna (déficit)
2. Stress crónico.
La mayoría de las muertes y mirbilidad materna es
prevenible por medio del control prenatal.
DE LA SALUD MATERNO-INFANTIL
A LA SALUD FETAL
En el año 2002, el 61% de las muertes ocurrían en el
periodo neonatal (primer año de vida), la tasa de
mortalidad infantil asociada a malformaciones
congénitas.
Donde las malformaciones estructurales del feto son
responsables 75% de las causas de muerte
intrauterina;
Un 44% corresponden malformaciones múltiples
Un 34% malformaciones únicas donde es la anacefalia
màs frecuente.
Indicador
AVISA “años de vida saludable perdidos”, por muerte
prematura.
En la actualidad son considerados problemas graves
enfermedades que afectan el bienestar, a pesar de que
no produzcan un gran numero de muertes.
La prevención primara de malformaciones congénitas
es mas difícil que en tras patologías; esto protege la
salud fetal por medio de
Vacunación anti-rubéola
Suplementaciòn de las harinas con ácido fólico
reduciendo 40% defecto del tubo neural.
LA SALUD FETAL EN LA REFORMA
SECTORIAL
La reforma sectorial en desarrollo busca un sistema
de salud que de respuesta adecuada a los nuevos
desafios demográficos y epidemiológicos.
Uno de ellos es el Plan AUGE donde cuatro prosesos
se relacionan directamente con la salud fetal.
1. Prematuro
2. Cardiopatías congénitas operables
3. Fisura labio palatina
4. Digrafías espinales
Epidemiología de los DTN.
Generalidades:
Para toda familia, el resultado final en un
embarazo es un hijo vivo y sano, es por ello que
las malformaciones congénitas (MC) es de un
impacto negativo, con resultados negativos en la
familia.
La maternidad segura, es imposible establecer
absolutamente, esto implica la preparación del cuerpo de
la mujer en edad fértil para planificar un embarazo, estos
son: mantener un peso adecuado, estar sociologicamente
estable, eliminar hábitos nocivos, consumir vitaminas y
particularmente ingerir suplementos como lo es el acido
fólico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
reconoce esta situación, no obstante en Europa, EUA
y Latinoamérica mas de el 50% de los envarazos no
son planificados.
La maternidad segura, entonces es también tomar en
cuenta factores como los son la ocurrencia (aparición
del primer defecto, sin historia previa) y recurrencia
(historia previa familiar de un defecto similar).
Generalidades:
El conocimiento que tienen las mujeres de entre
los 18 a 45 años de acuerdo a las encuestas de
“March of Dimes” en USA,
Hace 10 años solo el 50% de las mujeres sabían
que las vitaminas eran necesarias para el
embarazo y menos de un 30% las consumían,
Hoy en dia el 2% de esa misma población saben
que el acido folico ayuda a prevenir los DTN
(Defectos del tubo neural) y menos del 12% saben
que estas vitaminas se deben consumir en forma
pre concepción al. Pero menos del 30% es por
información del medico.
En nuestro país las encuestas muestran que el 80%
saben de la nececidad de tomar vitaminas en el
embarazo, un 47% ha oido hablar del acido fólico y
solo un 20% saben que previenen mayoritariamente
esta información proviene de las matronas (34%), 28%
de los medios de comunicación y solo 20% de los
médicos.
FRECUENCIA E IMPORTANCIA DE LAS
MALFORMACIONES CONGENITAS.
Los defectos mal formativos son muy frecuentes
(2 – 15% de los nacidos vivos) y estos van desde los
defectos enzimáticos (mutaciones no visibles)
hasta las grandes anomalías anatómicas
incompatibles con la vida.
Las MC evidentes al momento del nacimiento se
clasifican en mayores y menores, de acuerdo al
impacto médico- social o cosmético, se han
clasificado mas de 4000 donde un 2-3% de todos los
recién nacidos vivos (RNV), y las menores 1-2% de los
RNV.
FRECUENCIA E IMPORTANCIA DE LAS
MALFORMACIONES CONGENITAS.
Deacuerdo a los registros del Estudio Colaborativo
latinoamericano de malformaciones congénitas
(ECLAMC).

Año 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

RNV 5.437 5.314 4.964 5.204 5.014 5.057 4.802 4.410
Malformaciones 2.6 3.1 2.4 2.8 2.2 2.1 2.1 2.4
Mayores
Malformaciones 1.2 2.0 2.3 1.6 2.2 1.9 2.0 1.9
menores
TOTAL 3.8 5.1 4.7 4.4 4.4 4.0 4.1 4.3
 Defunciones totales, por grupo y año. (INE)

Año TOTAL < 1 año 1-4 años 5-9 años 10-19 años
2000 78.814 2.336 441 305 986
2001 81.871 2.159 491 296 1.037
2002 81.079 1.964 449 255 1.011
2003 83.672 1.935 396 250 934

Defunciones por malformaciones congénitas, por grupos y años (INE)

()% del total de defunciones del año

Año TOTAL < 1 año 1-4 años 5-9 años 10-19 años
2000 975 784 (80%) 53 (5.4%) 20 (2%) 29 (2.9%)
2001 908 673 77 23 44
2002 945 687 92 23 42
2003 916 692 (75%) 61 (6.6%) 27 (2.9%) 35 (3.8%)
Mortalidad Infantil (MI) por malformaciones congénitas por años (INE)

año MI Muerte %
X MC
2000 2.336 784 33.5

2001 2.159 673 31.1

2002 1.964 687 34.9

2003 1.935 692 35.7

DEFINICION Y CLASIFICACION
 Las malformaciones congénitas se define como
una anomalía estructura, funcionamiento o
metabolismo de uno o mas órganos que se
encuentran presentes desde el nacimiento
provocando una discapacidad física y/o mental
o incluso muerte.
 Se clasifican en mayores o menores, externas o
internas, microscópicas o microscópicas,
hereditarias y no hereditarias, etc.
Definiciones
A. Malformaciones: Presencia de una alteracion
intrínseca y primaria del tejido afectado, puede
ser aislado o múltiple (fisura labio palatina).
 Cuando la alteración primaria desencadena una
serie de eventos en cascada que comprometen la
formacion de otras áreas o sistemas se habla de
secuencia mal formativa (sirenomelia).
 Cuando la malformación se asocia, pero no esra
relacionada a otras malformaciones, hablamos
de asociación o complejo mal formativo
(CHARGE)
Malformaciones
Cuando la etiología es la misma o la asociación
(aun sin conocer la etiología ) es importante, es el
síndrome mal formativo.
La coexistencia de malformaciones en áreas
diferentes y embriológicamente no relacionadas,
pero asociadas por un mismo defecto genético
subyacente o agente etiológico, constituye el
síndrome polimalformativo (síndrome de Down)
Malformaciones
Las malformaciones van desde los defectos enzimáticos
causados por mutaciones de nucleótidos únicos, hasta
complejas asociaciones de anomalías anatómicas al nacer.
Por lo tanto existen un amplio espectro de presentación
desde anomalías bioquímicas, puras, metabólicas,
funcionales o del comportamiento, hasta defectos
estructurales múltiples, algunas de estas malformaciones
ocurren en el periodo embrionario.
Aquellas que actúan dentro de las primeras 2-3 semanas
del desarrollo habitualmente terminan con la vida del
embrión por los grandes trastornos que provoca.
Definiciones
B. Deformación: Alteración en la forma o posición
de un órgano o región anatómica causadas por
fuerzas mecánicas externas, siendo el tejido
afectado intrínsecamente normal (pie bot)
algunas veces puede tener condiciones
genéticas primarias en su etiopatogenia.
C. Disrupción: falta de continuidad anatómica de
uno o varios tejidos específicos, causados por
injurias toxicas, vascular, infecciosas o
mecánicas (bandas amnióticas).
Definiciones
D. Displacias: Lesiones caracterizadas por un
defecto primario de las células, en el interior del
tejido (sindrome de Ehlers – Danlos)
 Las disrupciones como las displacias pueden
producir una secuencia de malformaciones
 Existe una estrecha relación entre estos cuatro
tipos de defectos. Aun cuando no es frecuente,
puede existir superpocicion entre ellos y un
mismo defecto congénito o un síndrome puede
conterner o ser simultáneamente de origen
malformativo, deformativo, disruptivo o
displástico.
ETIOLOGÍA DE LAS MALFORMACIONES
CONGENITAS
La etiologia sigue siendo desconocida en mas de
50%
La causa mas comun es
poligeneticas/multifuncionales.
Donde el 8% casusas monogenicas
6% cromosomicas
Y las enfermedades maternas, infecciones
congenitas y medicamentos explican alededor de
5%
Las malformaciones congenitas de bace
geneticapueden ser por aberraciones numericas de los
cromosomas (aneuploidias),
Depende entre otras cosas de
la edad materna
edad gestacional
Historia obstetrica previa.
No ocurre asi con anomalias como triploidias o
monosomias de cromosoma X (sindrome de Turner)
Donde el primer y segundo trimestre, hay una alta
incidencia
Para las triploidias el indice de letaidas es casi de un
100% a las 30 semanas.
La edad paterna es menos importante para los
defectos cromosomicos donde se obcervan
Acondroplasias y el sindrome de Apert (acro-cefalo-
sindactilia) progenitores mayores de 40 años.
Las anomalias monogenicas conosidas son mas de
5,000 y son producto de la mutacion de solo un gen
(mendelianas) dependiendo de la exprecion y
localizacion.
Principales factores de riesgo
a) Consanguineidad
b) Hijos previos afectados
c) Padre o madre afectados
d) Ser portadores heterosigotos
e) Edad paterna avanzada.
Son Enfermedades monogenicas
autosomicas recesivas (AR)
La enfermedad fibroquistica, la poliquistosis renal
infantil, defectos congenitos del metabolismo
Son Enfermedades monogenicas
autosomicas dominantes (AD)
La acondroplasia, poliquistosis renal del adulto,
distrofia miotonica. Donde las enfermedades
recesivas mas frecuentes ligadas a los cromosomas
sexuales:
Hemofilia
Distofia muscular de Duchenne
Enfermedades dominantes ligadas al sexo son:
Sindrome de X frágil
Sondrome de Alpont
El riesgo de trasnmicion de una enfermedad
monogenica es de 25 – 50% según si es recesiva o
dominante.
Las malformaciones con patron de herencia poli
génica o multifactorial son comunes y se encuentran
Defecto del tubo neural
Cardiopatías congénitas
Labio leporino
Hernia drafagmatica
Luxación congénita de cadera
La incidencia de defectos congenitos en el hijo de
madre diabetia puede llegar a ser de 4-10% siendo las
mas frecuentes:
Sistema nerviosos central
Cardiopatias
Las esqueléticas
Los hijos de madres epilepticas tienen un riesgo alto
de malformaciones congenitas debido al
anticonvulsivante.
EPIDEMIOLOGIA DE LOS DEFECTOS DEL
TUBO NEURAL
Los defectos del tubo neural (DTN) clasicamente
conocidos (acranea/anecefalia, espina bifida,
cefalocele e iniencefalia) son el grupo de
malformaciones estructurales mas frecuentes
Los Defectos del Tubo Neural con una insidencia muy
variable ya que dependen de la raza, region
geografica, pocibilidad de interrumpir el embarazo,
ademas de la fortificación de alimentos con acido
folico.
Con un riesgo de ocurrencia de 3-5% para un segundo
embarazo o si un progenitor es portador de este tipo
de defecto.
Ya que se desconocen los factores ambientales y
genéticos específicos que están involucrados en la
etiología de las malformaciones, pocos defectos
congénitos pueden ser prevenidos primariamente,
Pero los DTN junto con el sindrome alcoholico fetal
se disminuye el riesgo de aparicion en 50-75%
Aunque las cifras son conocidas ampliamente en el
ambiente epidemiologico desde hace decadas, se
siguen postergando medidas de prevencion para estos
defectos en muchas partes del mundo.
Los DTN son usualmente eventos esporadicos ys solo
en raras ocasiones (<15%) resultado de defectos
cromosomicos, desordenes geneticos simples o
condiciones predisponentes familares.
La diabetes pre gestacional aumenta de 2 a 10 veses el
riesgo de malformaciones del SNC incluyendo DTN.
La anencefalia parece ser mas frecuente en fetos
femeninos con relación de 2,3:1 en poblacion blanca
Un ejemplo es Chile donde 74 anencefalias fallecidas
48 fueron mujeres (65%) y 26 varones (35%)
Los cefaloceles con cifras de 8 mujeres y 4 hombres.
EPIDEMIOLOGIA REGIONAL DE LOS DTN
Tasas de defectos del tubo neural para México
X 10,000 RNV

80 – 84 85 – 89 90 – 94 95 – 97 98 Tendencia
Anencefalia 18,24 19,99 16,51 15,61 13,34 Disminución
Espina 14,79 18,57 17,00 12,99 13,92 Estable
bífida
Cefalocele 3,29 3,18 2,28 2,61 2,03 Estable
Ya las cifras de prevalencia son menores de 1/10,000
RNV por los programas de fortificación de alimentos y
la suplementacion con acido fólico
Además de los programas de diagnostico prenatal
rutinarios realizados durante el segundo trimestre
También interrupcion electiva del embarazo en paises
europeos excepto Irlanda
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
 Factores genetocos y ambientales
 Alteraciones cromosomicas (trisomias en13,18 y 21)
 Sindromes geneticos polimalformativos (Meckel-
Gruber)
 Enfermedades de carácter monogenico
 Ejemplo de 144 casos de DTN abierto
 14% cefalocele
 9% espina bifida
 2% acranea, anencefalia
Factores de riesgo ambientales
1. Estado socio-economico
2. Plomo en la dieta o en el agua
3. Virus de la influenza
4. Exposición a altas temperaturas en la etapa
embrionaria
5. Ocupacion de los padres
6. Obesidad materna
7. Calidad de la nutricion materna
Existen otros factores de riesgo individuales como el
Consumo de drogas
Acido retinoico
Tratamiento antiséptico (Ac. Valproico cervamezepina,
para espina bífida)
Diabetes mellitus
ASPECTOS CLINICOS DE LOS DTN
En el examen de ultrasonido no permite diagnosticar
la malformacion completamente ya que son muy
complejas y evolutivas
El objetivo primordial es el diagnostico antenatal para
conocer las condiciones particulares de cada producto
preparando al equipo medico y padres
Los DTN pueden ser asintomaticos con bajo grado de
complicacion clinica como la espina bifida oculta
(separacion parcial del arco vertebral sin daño
medular)
Tambien malformaciones extensas incompatibles con
la vida como la anencefalia y craneo-raquisquisis
El defecto mas llamativo es la falta de desarrollo de
las extructuras protectoras envolventes (columna
vertebral y craneo)
Para comprender mejor
Acranea es donde se encuentra comprometido
primariamente el contenido óseo.
Anencefalia es donde se encuentra comprometido el
contenido neural.
En conclucion ya que todo se buelve inesacto y no
siempre se llega a una clasificacion correcta, cada caso
se considera unico
Clasificación General
Anencefalia: Malformacion congenita que
compromete parte o la totalidad de la bobeda craneal,
con o sin cubierta de piel, cerebro aucente o reducido
a una masa minima
Craneo-raquisquisis
Iniencefalia (cuando se asocia con anencefalia)
Espina bifida: Defecto de la columna espinal
caracterizada por herniacion o exposición de la
medula espinal y/o envolturas meningeas
Meningocele
Mielocele
Mielomeningocele
Raquisquisis con o sin recubierta de piel
Cefalocele: Malformacion caracterizada por
herniacion de cerebro y/o meninges a travez de un
defecto localizado en el craneo.
Encefalocele (si contiene tegido encefalico)
Meningocele craneal (si solo participan las meninges)
Con una clasificacion incompleta no se consideran
multiples variantes de la presentacion clinica de estos
defectos.
DTN:
“UN DEFECTO LOCALIZADO O COMPLETO DE LAS
ENVOLTURAS OSEAS Y TEGUMENTARIAS DEL
CRÁNEO Y LA COLUMNA VERTEBRAL QUE
COMPROMETE CON O SIN EXPOSICIÓN A LOS
COMPONENTES NEURALES SUBYACENTES”.
DESARROLLO DEL POLO CEFÁLICO
Y LA COLUMNA
En la cuarta semana del desarrollo algunas células
desprendidas de las crestas neurales migran hacia la
región craneofacial asociándose con el epitelio
ectodérmico para empezar a diferenciarse
Este ecto-mesénquima originado en las crestas
neurales formara casi todo el esqueleto y el
conjuntivo facial
.
Interactua anormalmente con el tubo neural
generando el defecto de cierre mixto.
Las interacciones inductivas reciprocas entre las
regiones encefalicas del tubo neural y el mesenquima
inducen la formacion del hueso membranoso del
neurocraneo dando origen a los huesos de la calota
por separado
Pueden estar asociados con la genesis de algunos sub-
tipos de acránea, por lo tanto provocan defectos
mixtos del polo cráneo encefalico y no
especificamente DTN
A nivel de columna vertbral
Los primordios cartilaginosos del mesodermo
somítico daran origen por fucion a una vertebra
a)Cuerpo vertebral: deriva de lsa porciones
ventromediales del esclerótomo de aqellos pares de
somitas que rodean la notcorda y sirven de piso para
la medula espinal.
b) Los arcos neurales: se originan en las celulas
esclerotomales laterales, fucionandose en ambos
lados con el cuerpo y por encima con los otros arcos
neurales para formar un techo protector de la
medula espinal.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS DEFECTOS
CRANEOENCEFÁLICOS
Vinculados a los DTN
En la Acránea las manifestaciones al nacer pueden
variar desde

1. Acranea-exencefalia: la aucencia del mesenquima que

dara origen al cráneo condiciona la destruccion
progresiva y total del encefalo ya formado,
manifestandose como concecuencia la anencefalia.
2. Acranea-anencefalia: la ausencia del craneo se
asocia a la persistencia de un tejido encefálico
prominente, pero desorganizado, y secundario por
un traumatismo cronico de encéfalo desprotegido
contra la pared uterina

 Esto puede llevar a confusión ya que no en todos los

casos son producto de un traumatismo cronico.
Ya que existen condicones geneticas con ubicación
cromosomica conosida, en las cuales el defecto
primario es la falta de desarrollo encefalico.
Existen otros transtornos del desarrollo que se
acompañan de un defecto primario del craneo donde
el encefalo permanece sin sufrir grandes cambios
externos.
Características Clínicas de la Espina
Bífida
La espina bífida es un defecto del cierre del tubo
neural que se produce durante el temprano
desarrollo fetal (antes de los 28 días de gestación)
La expresión clínica más severa es el
MIELOMENINGOCELE (MMC), que se
caracteriza por la extrusión de la médula espinal y
sus raíces a través de un defecto de cierre del arco
posterior de los cuerpos vertebrales.
La manifestación cardinal es el déficit sensitivo-
motor, junto con múltiples trastornos ortopédicos y
de la deambulación.
El 90% de los niños con MMC presentarán disfunción
vesical y un número algo menor trastornos del control
de la defecación.
La hidrocefalia se halla asociada en el 90% de las
lesiones toracolumbares y en el 75% de las
lumbosacras.
El nivel intelectual es normal en el 87% de los
pacientes sin hidrocefalia y en el 67% cuando tienen
hidrocefalia asociada
Diferentes manifestaciones clínicas, como trastornos
deglutorios o de la fonación, deterioro del nivel
funcional alcanzado pueden observarse en etapas más
tardías. Éstas pueden estar relacionadas a la presencia
de malformación de Arnold-Chiari, médula anclada,
siringomielia, diastematomielia, etc.
Clasificación General
Espina bífida oculta

Espina bífida abierta o quística

Espina bífida oculta
Aparece un pequeño defecto o
abertura en una o más vértebras.
Algunas tienen un lipoma, hoyuelo,
vellosidad localizada, mancha oscura o
una protuberancia sobre la zona
afectada. La médula espinal y los
nervios no están alterados.
Muchas personas con espina bífida oculta no saben
que la tienen, o sus síntomas no aparecen hasta
edades avanzadas. Estos síntomas pueden ser de tres
tipos:
1. Neurológicos: debilidad en las extremidades
inferiores, atrofia de una pierna o pie, escasa
sensibilidad o alteración de los reflejos.
2. Genito-urinarios: incontinencia de orina o heces o
retención de orina.
3. Ortopédicos: Deformidad de los pies o diferencias
de tamaño.
Espina bífida abierta o quística
Es el tipo más grave, la lesión suele apreciarse
claramente como un abultamiento, en forma de
quiste, en la zona de la espalda afectada. Se
distinguen varios tipos:
 Meningocele y lipomeningocele
Son las formas menos frecuentes. Una o más vértebras
presentan una abertura de la que asoma un quiste
lleno de líquido cefalorraquídeo que contiene parte
de las meninges pero no los nervios espinales. Sus
secuelas son menos graves, tanto en las funciones
locomotoras como urinarias.
Mielomeningocele
Es la variante más grave y más frecuente. El
quiste contiene tanto las membranas como las
raíces nerviosas de la médula espinal y a
menudo la médula en sí. Ocasionalmente la
médula espinal y los nervios quedan al
descubierto. Es necesario cerrar
quirúrgicamente la abertura en cuanto el bebé
nazca para evitar una infección.
Consecuencias
En general, cuanto más alta se encuentre la vértebra o
vértebras afectadas, más graves serán las
consecuencias. Dichas consecuencias pueden incluir:
Hidrocefalia: es la acumulación excesiva de líquido
cefalorraquídeo (LCR) en el cerebro. La acumulación
excesiva de LCR ocasiona una presión potencialmente
perjudicial en los tejidos del cerebro.
Otros trastornos neurológicos ligados
normalmente a la hidrocefalia:
Malformación de Chiari o de Arnold-Chiari: la
porción caudal del cerebelo y a veces, del
tronco cerebral, que se encuentran situados por
debajo del foramen magno.
Siringomielia: formación o acumulación de LCR
dentro del cordón medular.
Dificultades de visualización, memoria,
concentración.
Alteraciones del aparato locomotor:
Debilidad muscular o parálisis, deformidades y
disminución o pérdida de la sensibilidad por
debajo de la lesión.
Trastornos del sistema genito-urinario:
Alteraciones del control urinario e intestinal que
pueden dar lugar a una incontinencia vesical y/o
fecal o por el contrario una retención de uno o
ambos tipos. Son frecuentes las infecciones
urinarias por un deficiente vaciamiento vesical,
por lo que deben recurrir en muchos casos a
sondaje vesical intermitente.
Otras secuelas físicas que pueden darse:
Pubertad precoz
Criptorquidia (testículos mal descendidos)
Obesidad por escasa movilidad
Alergia a materiales de látex, por la exposición a éste
material en las frecuentes hospitalizaciones y/o
intervenciones quirúrgicas
CARACTERISTICAS CLINICAS DE ESPINA
CEFALOCELE
Un cefalocele es una hernia del contenido del cerebro
por un defecto en el cráneo. El cefalocele anterior se
refiere a una hernia del cerebro y de las meninges en
la línea media naso – frontal en todo el defecto del
cráneo.
Incidencia
0.5:10.000 nacimientos con vida

Etiología
Esporádico, familiar o asociado con otras
malformaciones.

Patofisiología
Falta de cerramiento del neuroporo rostral.
Anomalías asociadas
Hipertelorismo ocular, ensanchamiento de la nariz,
malformaciones faciales complejas tales como paladar hendido,
fisura del labio y media nasal, espina bífida, agenesia del corpus
callosum, malformaciones oculares y ventrículomegalia,
deformación de los huesos frontales, microcefalia, hidrocefalia.

Diagnóstico diferencial
Teratomas, gliomas, quistes sinus dérmicos, hemangioma facial,
quiste del conducto del lagrimal, duplicación orbital y
probóscide.

Pronóstico
Depende del contenido del saco del cefalocele.
Determinaciones ecográficas
El encefalocele frontal es reconocible como una masa
del cerebro fetal protuberante localizado entre el
bregma y la parte anterior del hueso etmoides. La
mayor parte se extiende hasta la raíz de la nariz.
En el examen de ultrasonido se visualiza como una
masa sólida con componentes. También podemos
reconocer el defecto del cráneo. Incluye anomalías
asociadas.
Informe de un caso
CARACTERISTICAS CLINICAS DE
INIENCEFALIA
La Iniencefalia es un defecto poco común del tubo
neural que combina una retroflexión extrema de la
cabeza (que se dobla hacia atrás) con defectos graves
de la espina dorsal. El niño afectado tiende a ser bajo
de estatura y presenta una cabeza
desproporcionadamente grande.
El diagnóstico se puede realizar inmediatamente
después del nacimiento porque la cabeza presenta
una retroflexión tan seria que la cara mira hacia
arriba. La piel de la cara está conectada directamente
a la piel del pecho y el cuero cabelludo está conectado
directamente a la piel de la espalda. Generalmente, el
cuello está ausente.
La mayoría de los individuos con iniencefalia tienen
otras anomalías asociadas tales como
anencefalia(defecto del tubo neural que ocurre
cuando la cabeza no logra cerrarse), cefalocele (un
trastorno en el cual parte del contenido craneal
sobresale del cráneo), hidrocefalia, ciclopía, ausencia
de la mandíbula (quijada), labio leporino y paladar
hendido, trastornos cardiovasculares, hernias del
diafragma y malformaciones gastrointestinales.
El trastorno es más común en las niñas. El pronóstico
para los pacientes con iniencefalia es extremadamente
pobre. Los recién nacidos con iniencefalia muy pocas
veces viven más de unas horas. La distorsión del
cuerpo del feto también puede representar un peligro
para la vida de la madre.
Labio leporino: Es la anomalía congénita más
frecuente de la cara. Se produce una alteración de la
mesodermización de los procesos nasales medios con
los procesos maxilares. Ocurre aproximadamente en
uno de cada 1.000 nacimientos. Es más frecuente en el
hombre y esta en relación con la edad de la madre.
La o las hendiduras producidas por falta de fusión
varían desde una cisura pequeña hasta una división
completa del labio que alcance el orificio nasal. Esta
fisura puede comprender también el proceso alveolar
y cursar en el paladar hendido. En este caso la
hendidura pasa entre el incisivo lateral y el canino.
Esta última hendidura se denomina labio alveolo
palatina. Puede ser además unilateral o bilateral.
Paladar Hendido: Malformación que a veces suele ir
acompañada del labio hendido. Ocurre en uno de
cada 2.500 nacimientos.
Esta es más frecuente en la mujer (quizás se debe a
que la fusión que tiene lugar una semana después que
en el hombre) y no tendrá relación con la edad de la
madre.
Puede afectar solo a la úvula dando el aspecto de cola
de pez o extenderse a los paladares blando y duro. Se
produce por la falta de fusión de los procesos
palatinos laterales entre sí o con el tabique nasal o
con el paladar primario.
El agujero incisivo se considera como reparo
anatómico entre las hendiduras anteriores y
posteriores del paladar.
Cuando el labio fisurado va acompañado con paladar
hendido se denomina fisura lap (labio-alvéolo-
palatino), causada por un agente teratogeno que
actúa durante el lapso comprendido entre las 4 y 11
semanas de gestación.
Durante este periodo, pero en tiempo diferente, se
produce la formación del labio y el paladar
respectivamente. Los figurados labiales o palatinos
simples o combinados puede corregirse mediante el
trabajo conjunto de un equipo de cirujanos plásticos,
odontólogos (odontopediatras y ortodoncistas),
fonoaudiologos y psicólogos.
También el labio y el paladar hendido son
malformaciones comunes en ciertas alteraciones de
origen genético, como es la Trisomía del par 13 o
síndrome de Patau. Los niños afectados presentan
labio y paladar hendidos, polidactilia, defectos
oculares y sordera, generalmente mueren al poco
tiempo de nacer.
EMBRIOLOGIA DE TN
Ocurre una diferenciación celular por activación
genética.
Programación diferencial y secuencial
TN es el primer grupo tisular en diferenciarse y el
ùltimo en completar su desarrollo.
Gran posibilidad de error por su alto nivel de
desarrollo embrionario
Errores congenitos de
morfogenesis
Entre más temprano ocurran más graves serán .
Ocurren en la tercera o cuarta semana post
concepcion.
El primer tejido generado es la notocorda que es eje
organizador
Migracion celular y diferenciacion de capas epiteliales
(gradiente ionico)
Durante la cuarta semana existe una diferenciación de
los órganos e inician la neurolaciòn.
Los dias criticos para la formacion de TN son 18-25
post concepcion
Embrion mide un centimetro de longitud
Posibles DTN
Incluyen fallas en fision de placas neurales de espina
dorsal
Mal cierre de pliegues celulares
Origen desconocido
La afeccion mas frecuente debida al cierre neural es
una fisura total o parcial de boveda craneal.
Objetos de estudio
Embriones humanos de un mes de formación

Indespensables para el estudio microanatómico

Desarrollo de TN
Formacion de placa neural (dia 18)
Formacion de neuro ectodermo dando origen al
sistema nervioso
Estos procesos se dan por efecto de migracion celular.
Origen de tejido pseudoestratificado
Activacion de agentes genicos provocando
engrosamiento de placa neural
Moleculas inductoras del proceso
Factor de crecimiento complejo β
Activina
Fibroblastina
Señales moleculares
Regionalización del tubo neural
Formación de polo cerebral
Aplicación de somitos cervicales
Generación de placa neural y crestas del tubo
Comunicación amniótica que se pierde al evolucionar
la placa neural
Cierre multisitio
Mortalidad por defectos del tubo neural
en México, 1980-1997

Objetivo. Describir la mortalidad en México por

defectos del tubo neural, durante el periodo 1980-
1997. Material y métodos. Las tasas anuales de
mortalidad estatales y nacionales, por defectos del
tubo neural, se calcularon por 10 000 nacidos vivos.
La tendencia temporal fue evaluada por el porcentaje
de cambio anual obtenido mediante un modelo de
regresión de Poisson. Se calculó la razón de
mortalidad, tomando la media nacional como
referencia. Las tasas y las razones se representaron
gráficamente en mapas.
Resultados. Durante el periodo la tasa bruta de mortalidad por
defectos del tubo neural fue de 5.8 por 10 000 nacidos vivos. La
anencefalia fue el tipo de defecto más frecuente (37.7%),
seguida de la espina bífida sin hidrocefalia (31.6%). La tendencia
nacional de la mortalidad por defectos del tubo neural fue
ascendente entre 1980 y 1990 (porcentaje de cambio anual 7.5 IC
95% 6.5, 8.6) y descendente entre 1990-1997 (porcentaje de
cambio anual -2.3 IC 95% -3.6, -0.9).
Conclusiones. Las altas tasas de mortalidad por
defectos del tubo neural fueron debidas
principalmente a la elevada frecuencia de las
anencefalias. El incremento observado parece no ser
sólo atribuible a cuestiones puramente diagnósticas o
de mejora en los registros. La influencia de factores
asociados a estos defectos, como determinados
La mortalidad infantil representa un problema de
primera magnitud, especialmente en los países en
desarrollo, y determina marcados contrastes entre
aquellos pobres como Haití, cuya tasa de mortalidad
infantil para el periodo 1990-1995 fue de 86 por 1 000
nacidos vivos, y países ricos como Canadá, cuya tasa
de mortalidad infantil para el mismo periodo fue de 7
por 1 000 nacidos vivos.
El riesgo de morir durante el primer año de vida es resultado de
la interacción de diversos y complejos factores que se asocian
con el estado de salud materno, el nivel de salud de una
comunidad determinada, la calidad y acceso a los servicios de
salud, las prácticas de salud pública, las exposiciones
ambientales, los estilos de vida y las condiciones
socioeconómicas, entre las que destaca la pobreza.
Desde 1950, los países de América Latina y El Caribe
han logrado disminuir en dos terceras partes su
mortalidad infantil, pasando de una tasa de 127
defunciones por 1 000 nacidos vivos en 1950, a una
tasa de 40 muertes infantiles por 1 000 nacidos vivos
en 1995.
Entre las causas más frecuentemente asociadas con la
mortalidad infantil en estos países destacan, en la
actualidad, las enfermedades transmisibles y las
afecciones del periodo perinatal.
No obstante, la frecuencia de las enfermedades
transmisibles ha ido disminuyendo mientras que las
malformaciones congénitas (MC) han aumentado
paulatinamente para consolidarse como la principal
causa de muerte entre menores de un año de edad.
El 89% de las 589 mil muertes por MC reportadas en
el mundo durante 1990 se suscitaron en la región de
América Latina y El Caribe.
En México, durante 1999, las MC ocuparon el
duodécimo lugar de la mortalidad general y el
segundo de la mortalidad infantil, atribuyéndoseles
25.7% de las muertes en menores de un año de edad
(37 defunciones por 10 000 nacidos vivos).
Si las estadísticas incluyeran todos los productos de la
concepción la prevalencia de las MC sería aún mayor,
ya que se considera que entre los abortos espontáneos
y los abortos por prescripción médica, de los que hay
un subregistro importante, entre 50 y 60% cursan con
alguna anormalidad cromosómica letal.
Destaca, además, que en México las MC representan la
principal causa de discapacidad entre quienes
sobreviven con alguna de ellas.
Entre 40 y 70% de las MC son de etiología desconocida.
Los factores más comúnmente asociados con las MC son la edad
de la madre al momento de la concepción, factores ambientales
como las radiaciones ionizantes, el consumo de algunos
fármacos específicos (antipsicóticos, antibióticos
antihipertensivos), el consumo de alcohol y otras drogas, y la
presencia de infecciones maternas (sífilis, rubéola, varicela,
etcétera) o de patologías como la diabetes.
Estos factores pueden ocasionar desde defectos del
tubo neural (DTN) hasta ausencia total de
extremidades, pasando por una gama de afecciones
como lesiones encefálicas, hidrocefalia, lesión de los
nervios craneales, labio y paladar hendidos, anomalías
cardiacas, pulmonares, hepáticas y renales.
También la carencia de algunos micronutrientes en la
dieta materna, como el ácido fólico, se asocia con MC
como DTN, malformaciones cardiovasculares,
anomalías craneofaciales, etcétera.10-13 Asimismo, se
ha señalado que ciertas exposiciones ambientales y
laborales a diversas sustancias químicas, como los
plaguicidas y algunos disolventes, pueden
incrementar el riesgo de MC.14-17
Entre las MC, los DTN ocupan un capítulo especial
por el daño implícito a diversas estructuras del
sistema nervioso, que los hace comúnmente
incompatibles con la vida.
A principios de la década de 1980 en el ámbito
mundial se estimó una prevalencia de 13.1 casos de
DTN por 1000 abortos espontáneos, y de 10 casos de
DTN por 10 000 nacidos vivos.
Según el Atlas Mundial de Defectos Congénitos,
basado en algunos registros hospitalarios de MC, en
1998 México tuvo la prevalencia de anencefalia más
alta del mundo: 15.8 por 10000 nacidos vivos.
Durante el periodo 1994-1997 en México y en estados
como Nuevo León, que cuenta con uno de los mejores
índices de desarrollo del país, los defectos del tubo
neural ocuparon el segundo lugar como causa de
mortalidad infantil (21%), precedidos por las
malformaciones congénitas del sistema circulatorio
(42%).
Los tipos de DTN más comunes son la anencefalia, la
espina bífida y el encefalocele, que representan 95%
de los casos.
Estos padecimientos son resultado de un inadecuado
proceso de cierre céfalo-caudal del tubo neural, que se
suscita en el periodo de embriogénesis y que asegura
el aislamiento del sistema nervioso central del
exterior
pudiendo afectar la región cerebral, la medular o
ambas e involucrando en mayor o menor grado
tejidos meníngeo y óseo, músculos y piel.
En México, los DTN presentan una amplia
variabilidad temporal y geográfica. No obstante, se ha
señalado que 8 de cada 10 casos de DTN se
concentran en estados de la zona centro del país,
aunque hasta la fecha no se ha realizado ningún
estudio que permita conocer con precisión la
distribución temporal y espacial de estas patologías.
El objetivo de este trabajo es describir la mortalidad
por DTN en México durante el periodo 1980-1997,
tanto para el conjunto de la nación como para cada
uno de los estados que la conforman.
SCREENING BIOQUÍMICO PRENATAL
Uno de los mayores problemas de salud perinatal es
la prevención de las malformaciones congénitas.
Dentro de éstas, los Defectos del Tubo Neural
representan uno de los capítulos de máxima
relevancia por las repercusiones de tipo médico, social
e incluso económicas que su aparición ocasiona.
Se calcula que cada año, nacen en el mundo 400.00
recién nacidos con este tipo de anomalía, siendo
variable el porcentaje de presentación en diversas
zonas del mundo.
Respecto a la prevención de las distintas anomalía
congénita, y en concreto de los defectos del tubo
neural, son de aplicación tres tipos de actuaciones:
a) Prevención primaria: destinada a evitar que esta
patología se produzca.
b) Prevención secundaria: persigue su detección y
atención precoz.
c) Prevención terciaria: consigue la total adaptación
social del individuo afecto.
El diagnóstico prenatal de los defectos del tubo neural,
puede realizarse por métodos bioquímicos y ecográficos.
En muchas anomalías, un diagnóstico de recuperación,
remitiendo a la gestante a un hospital preparado para una
prenatal precoz, podría aumentar en gran medida las
posibilidades inmediata cirugía neonatal o eligiendo la
cesárea como vía de parto con la intención de evitar
traumatismos o infecciones al pasar por el canal del parto.
En cambio, en los casos muy severos sin posibilidad de
tratamiento posterior, e incluso incompatibles con la vida,
la detección lo más precoz posible permitiría la
terminación selectiva de ese embarazo.
Hemos de destacar el gran auge que ha
experimentado en estos últimos años, el desarrollo del
cribado, marcador o "screening" de las anomalías
fetales, derivándose distintas y nuevas actuaciones en
el campo de los cuidados prenatales. El objetivo de
este cribado consiste en identificar cuáles serían los
embarazos de riesgo que podrían ser subsidiarios de
unas técnicas de
diagnóstico prenatal ya más específicas para poder
diagnosticar una entidad determinada.
FRASE
La persona inteligente se recupera de un fracaso, la
que no lo es nunca se recupera de un éxito.
Luis Alejandro Vallebueno

David Yonemoto Flores

Introduccion al ácido fólico
Mujeres de todas las edades deben estar
informadas acerca del ácido fólico.
Todas las mujeres en edad fértil pueden tener un
embarazo DTN (Defectos del Tubo Neural)
afectado.
Todas las mujeres deben tomar 400 microgramos
de ácido fólico diariamente. Además de una
alimentación rica en folatos tales como frutas y
vegetales.
Que es el Ácido Fólico?
Es una vitamina B
Involucra la sintesis del ADN (material génetico
de las células) y de la hemoglobina
Su papel durante el embarazo:
Previene ciertos defectos de nacimiento en el cerebro y
la médula espinal llamados Defectos del Tubo Neural
(DTN)
Ayuda al crecimiento de la placenta y el feto
Es necesario para la buena salud en general
Patologias asociadas a Ac. Folico
Espina Bífida
Anencefalia
Mielosquisis
Encefalocele
Espina Bífida
El costo apróximado a
lo largo de la vida de un
bebé que nace con
espina bífida es en
cientos de miles de
dolares en su vida
El 99% de los casos son
prevenibles con la
ingesta de folatos antes
del embarazo
Anencefalia
Los bebés con anencefalia pueden morir durante el
embarazo o nacer muertos
Quienes deben consumir Ac. Folico
suplementario
Todas las mujeres en edad fértil
95% de DTNs ocurren en mujeres que no tienen
historia de DTNs en la familia
Otros factores asociados
Embarazos previos afectados por DTN
Madre tiene diabetes con dependencia a la
insulina
Obesidad
Uso de algunas medicinas contra epilépcia
La madre tuvo fiebres altas al comienzo del
embarazo
Los DTN son más comúnes entre mujeres
blancas que en mujeres Latinas
Papel de los folatos
Pueden reducir el riesgo de DTNs del 50 al 70 por
ciento
Para los prematuros
Un estudio reciente sugiere que las
mujeres que toman ácido fólico
durante al menos un año antes de
quedar embarazadas pueden reducir
su riesgo de tener un bebé prematuro
SIN EMBARGO…
Deben consumirse continuamente desde etapas
anteriores y durante el estado gestacional para reducir
el riesgo de DTNs
Algo a tomar en cuenta
DTNs suceden en el primer mes del embarazo – antes
que la mayoria de mujeres sepan que estan
embarazadas
Cantidad de Acido Fólico Recomendada
Diariamente
Mujeres No-embarazadas y 400 mcg
hombres mayores de 14 años
Mujeres embarazadas* y mujeres 600 mcg
que planean un embarazo
Mujeres que estan amamantando a 500 mcg
su bebé
9-13 años de edad (niños y niñas) 300 mcg
4-8 años de edad (niños y niñas) 200 mcg
1-3 años de edad (niños y niñas) 150 mcg
Es suficiente….
La mayoría de gente obtiene algo de ácido fólico por
medio de su alimentación diaria, pero se necesita un
complemento de 400 mcg de ácido fólico para
asegurarse que tiene suficiente.
Dos terceras partes de las mujeres en EU no consumen
suficiente ácido fólico
Fuentes de Ácido Fólico

1. Multivitaminas y cereales fortificados

2. Otros alimentos fortificados

3. Alimentos naturalmente ricos en folato

Ac. Folico VS. folatos
La forma natural de ácido fólico que se encuentra
en alimentos es llamada folato.
Ácido fólico se encuentra en vitaminas y
alimentos fortificados.
Ácido fólico es absorbido mejor por el cuerpo
que el folato.
Una vez absorbido por el cuerpo, el ácido fólico se
convierte en folato.
Alimentos que Contienen Ácido Fólico
Productos que digan “fortified” (fortificados) en la
etiqueta del empaque: Cereales, arroz, pasta, tortillas,
y harinas
Frijoles, lentejas y chícharos verdes
Vegetales de hoja verde oscuro como:
Espinaca,brócoli, espárragos y otros
Alimentos con Ácido Fólico
Jugo de naranja
Papaya
Soya
Tofú
Aguacates
Crema de cacahuate
Desde 1998, la FDA requiere la adición de 140
microgramos de ácido fólico por cada 100 gramos a los
cereales, pan, pastas y otros alimentos que lleven la
etiqueta “enriquecido “
Nunca es demasiado
Se desconoce la existencia de un nivel de ácido
fólico que pueda ser tóxico aún en cantidades
altas
Aún sí come frutas y vegetales que contengan
ácido fólico, coma un plato de cereal y tome una
multivitamina con ácido fólico diariamente, usted
no tendra problema con tener demasiado ácido
fólico
Anemia perniciosa
Se ha descubierto que tomando grandes cantidades
de acido folico puede impedir el diagnostico
inmediato de una deficiencia de vitamina B12
llamada anemia perniciosa. Esta enfermedad por lo
general afecta a los ancianos
Recomendaciones
Consúma 400 mcg de ácido fólico
diariamente en forma suplemental
Lea las etiquetas de sus alimentos y
asegúrese del contenido de ácido fólico
Etiqueta de Contenido

Busque las palabras “Folic Acid” (ácido

fólico) o “Folate” (folato) en la columna de
la izquierda
Busque la cifra “100%” en la columna de la
derecha. Es importante que la cifra diga
“100%” of your “daily value” (100% de su
valor diario) de àcido fólico o folato.
Ácido Fólico
Inhibidores de la absorcion
Alcohol
Tabaco
Aspirina y tylenol
Medicinas antiácidas y anti-ulceras
Algunas drogas anticancerosas
Algunos antibioticos/antibacteriales
Medicinas anticonvulsivas
Maiz contaminado por levaduras
Investigadores han encontrado que hay ciertos
tipos de levaduras que puden infectar las plantas
de maiz. Si usted come productos hechos de
plantas de maiz contaminadas, evita la absorcion
del folato en su cuerpo..
Esto no quiere decir que tiene que dejar de
comer maiz, pero que la alimentacion ha de
ser balanceada y suplementada con una
vitamina que contenga acido folico
Otros Beneficios
Los beneficios se extienden más alla de la
prevención de los DTNs
Puede prevenir:
El labio leporino y la fisura palatina (paladar)
Derrame Cerebral
Enfermedades del corazón
Cáncer del útero en la mujer y cáncer del colon
Nuevas Areas de Investigación
Cientificos estan examinando la posible relación entre
los niveles bajos de ácido fólico y:
Alzheimer’s
Depresión
Daño a los espermas, y disminución de solidez del
esperma
Conocimiento de la Mujer Acerca del Ácido
Fólico
90%
79%
80%

70%

60%

50%

40%

30%
21%
20%
10%
10%

0%
Ha oido acerca Sabe que Sabe que se
del acido puede tiene que
folico prevenir tomar antes de
defectos de la concepcion
nacimiento
Principales Razones Porque las Mujeres
No Toman Multivitaminas
Me olvide tomarla 24

Ninguna razon 22

No creo necesitarlas 16

Llevo una nutricion balanceada 9

No me gusta tomar pastillas 4

Son muy costosas 4

0 5 10 15 20 25 30
Porcentage de mujeres de 18-45 anos de
edad que no toman vitaminas diariamente
Un dato
El 31% de estas mujeres dijeron que quiza seria más
facil tomarlas si el médico o trabajador de salud las
recomendara tomar
Otras patologias asociadas a folatos en el
embarazo
Anemia Ferrosa
Hipertension
Infecciones
Desprendimiento de placenta
Aborto espontaneo
Enfermedad celiaca
¿Cómo previene el ácido fólico los defectos
congénitos?
se debe a que el suplemento de ácido fólico ayuda a
las personas a compensar rasgos genéticos
característicos que les impiden aprovechar el folato
incluido en su dieta.
Repercusiones epidemiologicas
Por la implementacion de programas
gubernamentales y la fotificacion de harinas la
deficiencia de folatos se ha erradicado en :
Estados Unidos
Canadá
Japón
Unión Europea
Suiza
Chile
Paises de la EX URSS
Antecedentes historicos
Descritos por primera vez en 1936 por Lucia Wills de
Eastbourne Inglaterra, que los aislo de las hojas del
apio
(folato= hoja)
Propiedades Quimicas
Hidrosoluble
Inestabilidad quimica
Vitamina escencial
Extremadamente labil
Producida por bacterias Strptomyces
Inocuo a la salud
Eliminacion
Una vez saturados los receptores del tubo digestivo se
elimina por via renal y se asocian a los poligltamatos.
La molécula de la biotina
Anillo pteridinico
Acido p-aminobenzoico
Acido glutámico 2 en folatos (1,6)
Concentraciones de referencia
Niveles por debajo de 5ng/ ml en circulación mayor
indican deficiencias de ácido fólico.
Niveles que se reducen drásticamente con el
embarazo por “apropiación del feto”
Un 30% de folatos se reservan a nivel hepático (5
metil-THF)
5 metil-THF
Actua como coenzima en las reacciones de oxidacin
de los folatos
Se reabsorbe en vesicula biliar
Participa en sintesis de purinas
Importante para sintetizar metionina
Esencial para generar neurotransmisores
Ante una ausencia de biotina
Existe una competencia en estas rutas metabólicas.
La eficiencia de estas reacciones disminuye.
Existe inactivación enzimática .
Las concentraciones de Fe, B12, B6 colapsan.
Inicia la toxicidad citològica
Acido fólico y DTN
Una alteracion en su metabolismo es causa principal
de DTN y enfermedades mentales.
A mayor biodisponibilidad y cantidad reducen los
riesgos
Respuesta DTN a folatos
Acumulación de cisteína
Disminucion en sintesis de ADN
Acidificacion de ciertas enzimas
Alteraciones en el gen MTHF
Embrion y folatos
Una carencia repercute en un crecimiento
tumoral acelerado
Estos procesos de retrasan
Sintesis de proteinas en su pico superior
Celulas con altas capacidades diferenciales
Mal cierre de TN y daños de tejido nervioso
Acido fòlico y otras complicaciones
Restriccion de crecimiento fetal
Preeclamcia precoz
Bajo peso del producto
Daño vascular grave
Diversas patologias cancerosas
Alteraciones coronarias
Generalidades geneticas de los folatos
El desarrollo del embrion se ve afectado por el
ambiente en el que se desenvuelve este.
Ya sea a nivel:
Materno
Uterino
Saco de gestación
Etiologia de malformaciones geneticas
A nivel genetico y de herencia:
Monogenica
Cromosomica
Multifactorial
Etiologia monogenica
Se debe a la falla en un gen o par de genes
El gen afectado puede estar ubicado en cualquier
cromosoma
Puede ser dominante o recesivo
Herencia autosomica dominante
La mas común en el ser humano
Afecta por igual a ambos sexos
El gen afectado se expresa el 100% de los casos
El 50% de F2 se verà afectado
Altera proteinas estructurales
Presentan penetrancia y expresividad
Herencia autosomica recesiva
Es de implicaciones clinicas graves
El afectado debe ser homocigotico
La cosanguineidad y la endogamia son factores de
riesgo.
La posibilidad de transmitir el el gen es de 25% en
cada embarazo
Daña proteinas enzimaticas
Herencia recesiva Cromosoma X
De prevalencia y gravedad moderada
Las mujeres son portadoras heterocigoticas
Los varones son hemicigosidos, esta condicion los
hace expresar el gen con mayor fuerza
La mujer “enfermara” a la mitad de su
descendencia masculina para quienes será letal
Herencia cromosomica
Afecta el numero o la estructura de los cromosomas
Se da durante la meiosis.
Causa la mayoria de las malformaciones congenitas y
retraso psicomotriz
Si no afecta al portador con seguridad afectara a su
progenie
Etiologia multifactorial
Son resultado de interacciones genicas con el
ambiente
De dificil identificacion
Son fuente de predisposicion genetica para la futura
generaciòn
No sigue las leyes de Mendel
Prevalencia general de DTN
Poblacion general 1:1000

Mujer diabetica20:1000

Hijo afectado previamente21:1000

2 Hijo afectado previamente50:1000

Padre afectado10:1000
En relacion a DTN…
Mas de 90% son aislados
Cerca del 87% son de origen multifactorial
Existen interacciones geneticas de dificil
valoracion
Afectan en su mayoria a mujeres
Tiene concordancia en gemelos y triates
Genes y enzimas de los folatos
Alteraciones en receptor de α de acido folico
Mutacion en gen codificante para metilen
tetrahidrofolatoreductasa (gen C667T)
Mutacion en metionin sintetasa
Mutacion en cistation βsintetasa
Deficiencia de metionina
Geneticamente causada por una fisura en el brazo
corto de cromosoma 1
Debida a una traslocacion en el triplete 667 cambia
una C por T que genera una metioninsintetasa
defectuosa por un cambio de metionina por valina
40% Mas termolabil e inestable
Frecuencia de esta mutacion
Oscila debido a la raza
0.1% en Africa tropical
0.4 % en America Latina
 0.55% en el Tibet
Otros genes participantes en las DTN
T159C
T1055X
A1298C

* estas mutaciones se inhibes si la vitamina B12 y el

hierro están presentes
Debido a diversos factores de carácter genético hasta
un 30% de todas las deformidades de tubo neural no
son evitables con el suministro adicional de àcido
fòlico
En resumen
El papel del acido folico para la prevencion de las
DTN es de capital importancia
Existen otros factores no contrlables, principalmente
geneticos y ambientales
Otras enfermedades como la diabetes aumenta el
riesgo de tener un hijo con una falla de este tipo.
Diabetes y DTN
Aumenta el riesgo a las DTN debido al desorden
metabolico y hormonal que se lleva a cabo,
Es dado por un incremento en hemoglobulina
glicolisada.
Sin embargo no es el unicofactor de riesgo.
Estudio clínico
Realizado en Canadá durante una decada con 1500
mujeres que se separaron en 2 grupos aleatoriamente.
Grupo 1: sin control en hemoglobulina glicolisada
Grupo 2: control en hemoglobulina glicolisadacada 4
dias
Resultados
Grupo 2: Bajos niveles en la proteina y con pocas
complicaciones
Durante el curso del estudio 103 mujeres se
embarazaron.
Solo un caso de malformación en tubo neural.
Resultados
Grupo 1: complicaciones a nivel de nervio optico y
miembros distales.
Durante el curso del estudio 77 mujeres se
embarazaron.
8 casos de malformación en tubo neural.
Conclusiones
El control riguroso de la glicemia durante la
embriogenesis reduce el riesgo de malformaciones
congèntitas de manera importante, pero dicho control
debe iniciarse antes de la concepción
Folatos y prevencion de DTN
(antecedentes historicos)
Se inicio en la decada 1960 por los estudios de Viktor
Neikiepelov en la URSS y Jonh Hibbat en U.S.A.
Abos relacionaron la anemia con la carencia de
folatos
En 1971 Smithells demostro la asociacion entre folatos
y deformidad embrionaria
Mas historia
En 1976 el gobierno sovietico masifico el consumo de
polivitaminicos entre las mujeres.
En 1990 Bower establece la falta de folatos como un
riesgo para las DTN.
Durante 1987 el programa solidaridad ofrece Ac
Folico a mujeres embarazadas de nuestro país.
Lo mas reciente
Lumley en 2001 realiza un analisis y concluyeque el
uso periconcepcial de acido folico reducen el riesgo de
DTN hasta un 80%
Interacciones medicamentosas
El uso de antagonistas como el fenobarbital o
fenetoina inhiben el metabolismo y absorcion de
varios folatos.
Otras drogas como el cortimoxazol alteran la
actividad metabolica de las enzimas encargadas de la
degradacion de los folatos
Metrotrexato y sulfasalazina
Evitan la reduccion de los hidrofolatos

Se han relacionado con muchos casos de abortos

tempranos y espontaneos
Antivirales
Se asocian a anemias megaloblásticas
Son analogos de las bases nitrgenadas
Se utilizan para retrasar el desarrollo de el HIV
Inluyen a la familia farmacologica de la zidovudina
Evidencia acumulada
En 1966 Smithells elaboró un estudio con mujeres
icon un hijo afectado con DTN
Se administraba 38 mg de biotina diaramente
desde un mes antes de la concepcion y hasta el dia
66 del embarazo
La poblacion era de 1500 irlandesas del sur y del
norte (50-50)
Resultados y refutaciones
91% de reduccion de casos en irlanda de DTN
83.4% de reduccion de casos en irlanda del Norte de
DTN
Se refutó el resultado por considerar que la muestra
tomada no era representativa
Medical Research Council
Estudio realizado en 1992
Aplicación de biotina y otras vitaminas del complejo
B
El 44% de la población estudiada era de origen
húngaro
Las 1819 mujeres tenian un hijo afectado con DTN y
planes de concebir nuevamente
Discriminacion grupal
Se formaron 4 grupos al azar:
A) 40 mg de Acido folico diariamente
B) 40 mg de Acido folico diariamente mas otras
vitaminas
C) Placebo
D) Vitaminas del complejo B sin biotina
Resultados
Hubo 1196 embarazos reportados de lo que se
concluyó que la adición de acido fólico en la dieta
prevee la aparicion de DTN en el 72% de los casos.
El resto de las vitaminas del grupo B no tienen el
mismo beneficio
Otros estudios
Los estudios de Czeizel y Lemitov demostraron que la
biotina potenciaba su accion protectora contra DTN si
se combina con sales de folatos.
Sin embargo un 37% de las mujeres con vida sexual
sctiva no consume acido folico complementario de
manera regular
El estudio Lumley
El acido folico por si solo reduce el riesgo de padecer
DTN en un 77% en la ocurrencia y hasta un 90% en la
recurrencia
Como dato adicional se reportó un aumento en las
gestaciones múltiples
Algunos inconvinientes
presentados
Todos los estudios recientes afirman que alrededor de
30% de los casos de DTN no son prevenibles con
acido folico.
Esto es especialmente marcado en grupos etnicos
hispanicos y centro asiaticos
Problemas de difucion
Son muy pocos los paises que tienen programas
activos para dar biotina adicional a la poblacion
general.
Las mujeres en edad fertil no toman multivitaminicos
aun cuando no estan gestando.
Acido folico en sangre
Es el mejor recurso para medir el nivel a largo plazo
La macrocitosis es un hallazgo del deficit de folatos
Van acompañado de anemia megaloblástica
Este parametro da una vision de la ingesta en los
ultimos 4 meses
El primero en demostrar la relacion existente
entre riesgo a DTN y Cp de folatos fue Harry Daly

Daly como jefe de la FDA implemento la

fortificacion de panes y harinas para asegurar el
suministro suficiente de acido folico
Este ejemplo fue seguido por paises latino
americanos.
Chile (1998)
Cuba (1977)
Uruguay (1999)
México (2000)
Nicaragua (1987)
Consentracion de folatos y riesgos
Aumentando la ingesta de acido folico en 0,2mg
diarios disminuye el riesgo de DTN en un 23%
Si se aumenta hasta el doble el riesgo disminuye hasts
un 37%
Con un nivelinicialmente bajo disminuiria el riesgo
hasta 92% con 6mg diarios.
Otros factores importantes
El nivel de folatos iniciales
Entre menor sea esta concentracion inicial, mayor
será la proteccion al administrar acido folico
Determinacion de dosis de
proteccion
Ensayo con placebo, 100, 200, 400 mcg de acido folico
diarios
Determinando que esta ultima dosis prevenia la
incidencia y recurrencia de DTN hasta en 7 de cada 10
casos
Asi que 400 mcg se determino como la CEF requerida
En sintesis...
Los niveles de acido folico son cruciales para
planificar y evaluar los resultados esperados en la
fortificacion de acido folico, dada la gran cantidad de
embarazos no planeados.
¿Cuál es la mejor estrategia de
prevencion?
Depende de las caracteristicas propias del sistema de
salud que lo implemente.
Se calcula que en etapa periconcepcional esta tencia
un 95% de eficiencia
Comparacion de costos
Al actuar en las primeras etapas del programa
administrando biotina los costos son de unos 23
dolares al mes.
En los meses tardios de gestacion se requiere una
proteina con un costo 20 veces mayor
Folato natural vs sintetico
Natural
Baja biodisponibilidad
Eliminacion intestinal
Poco eficiente
Folato sintetico
No tiene malor maximo administrable
Alta biodisponibilidad
Aplicable en fortificacion de harinas
No modifica el sabor final del producto
Muy barato
Alimentos fortificados
Productos de panificacion
Sopas varias
Jugos de frutas
Productos lacteos
Sal marina
Impacto de los programas
Despues de la fortificacion obligada de harinas la
prevalencia de DTN, disminuyó de 39 a 30 casos cor
cada 100000 nacidos vivos
Algo parecido ocurrio en Canada y Hungria.
El caso del mundo socialista
La fortificacion de harinas inicio en los siguientes
años
URSS (1962)
Bulgaria y Rumania (1966)
Cuba (1977)
China y Korea Popular (1968)
Libya (1980)
Resultados dados
Pais Casos Casos
1980 (Por 1990 (Por
cada cada
100000) 100000)
Cuba 56 29
Korea 44 32

URSS 46 38

DDR 39 23
El caso chileno
enfermedad Año 1999 Año 2000

Anacefalia 55 37

cefalocele 24 16

Espina 84 47
bifida
Anatomia patologica de las
DTN
La mas frecuente es es la disrrafia espinal oculta que
afecta el eje neural
Llega a afectar hasta al 5% de la poblacion
Se caracteriza por la fusion de una lámina osea a nivel
lumbar sin compromiso nervioso
Espina bifida abierta
Deformidad de mayor interes clinico
Localizado en la zona lumbar o lumbosacro
Encierra problemas motores y sensitivo
Es motivo de aborto programado mas común
Vision historica
Es mencionada por Hipocrates y Ali Zaqualin
Aristoteles apoyaba el infanticidio de los afectados
La solucion mas frecuente era la ligadura de las
vertebras problematicas, lo que acarreaba infecciones
Cirugia prenatal
Implementada desde 1997 en un feto de 23 semanas
Se le adjunto un implante de piel materna para cerrar
correctamente la placa neural
Mostro mejoria en la habilidad motriz al nacer
Beneficios de la cirujia
Disminuye la malformacion de Arnold- Chari
Eliminacion de la hidrocefalia
Preservacion de capacidad motora
 IMÁGENES
DEFECTOS
CONGÉNITOS
DEL TUBO NEURAL.
Figura 1. Secuencia Acranea-anencefalia, tipo holocránea
(defecto de cierre de los puntos 2 y 4).
Nótese la ausencia total de encéfalo y falta de huesos de la bóveda
craneana (parietales y ausencia parcial del borde superior de la
escama frontal y occipital). En la vista superior de la base del
cráneo se destaca borde superior del peñasco, agujero magno y
parte de la fosa posterior.
Figura 2. Secuencia Acranea-anencefalia, tipo merocránea
(defecto de cierre del punto 2).
Nótese la ausencia de la parte superior de los parietales
solamente, con presencia de cuero cabelludo y tejido
fibrovascular remanente en la parte superior del cráneo.
Figura 3. Cráneo-raquisquisis (defecto de cierre de los
puntos 1, 2, 4).
Nótese la ausencia total de la calota craneana y abertura
completa de todo el raquis.
Figura 4. Facio-craneosquisis (defecto de cierre puntos 2 y
3).
Nótese la ausencia de calota craneana superior y el
compromiso del labio superior, paladar y región naso
geniana derecha.
El encéfalo esta recubierto solamente por membranas y
cuero cabelludo delgado.
Figura 5. Secuencia Acranea-anencefalia asociado a otras
malformaciones (onfalocele, mano en garra y pie bott).
Defecto sindromatico y cariograma con trisomia 18.
Figura 6. Acránea-exencefalia por bridas amnióticas.
Nótese el encéfalo adherido y envuelto junto a las
membranas y placenta, ausencia de cráneo. Asimetría
ocular y cordón corto.
Figura 7. Acranea-exencefalia con bridas amnióticas
asociada “limb body, wall complez” (LBWC); exencefalia,
defecto pared hemiotórax izquierdo, agenesia del
hemidiafragma y parrilla costal izquierda.
Nótese las bridas desde el encéfalo y el hombro a la
placenta.
 Figura 8. Radiografía de
columna dorsal que
muestra espina bífida
oculta.
 Se observa defecto óseo
exclusivo del arco
posterior de 3 vertebras.
 Figura 9. Mielocele
lumbar (defecto de
cierre del punto 1
caudal). Se identifica
placa neural abierta
sin cubierta
meníngea, ni
cutánea.
Figura 10. Meningocele lumbar (defecto del cierre del
punto 1 caudal).
Lesión quística meníngea pura, sin compromiso de
estructuras neurales y cubierta de piel fina y transparente.
Figura 11. Meningocele lumbosacro (defecto de cierre del
punto 1 caudal).
Se identifica espina bífida con cubierta meníngea
solamente, borde cutáneo displasico, por debajo de la
cubierta meníngea se aprecia la placa neural.
Figura 12. Meningocele occipital con cubierta cutánea
(defecto de cierre del punto 4).
Nótese el encéfalo intacto a través del defecto óseo y la
cobertura interna del saco con meninges.
Figura 13. Encefalocele anterior, naso frontal (defecto de
cierre del punto 3).
Se observa un voluminoso tumor encefálico que protruye
desde el piso craneano por la región naso geniana derecha,
con disminución del perímetro craneal.
Figura 14. Inicefalia clausus.
Se observa hiperflexion de la cabeza, disrafia cervical
cubierta con disminución y fusión de vertebras cervicales
en la radiografía.
Figura 15. Incefalia apertus.
Se observa hiperflexion de la cabeza, gran cefalocele
occipital y raquisquisis cervico dorsal.
Figura 16. Mielomeningocele lumbo sacro a Teratoma
sacro coccígeo.
Nótese que la ubicación y el aspecto externo del MMC
son típicos pero la histología del tejido displasico,
demostró además presencia de epitelios derivados de
células germinales.
 Figura 17. (1). Embrión humano de 24 días. 15 pares de somitas y forma
tubular.
 Figura (1a). Se observa el polo cefálico con el neurólogo (N) anterior abierto y
dos arcos faríngeos (AF), por debajo el primordio del corazón (C).
 Figura (1b). Corte transversal del embrión que muestra TN y sumitos (S) al
corte y en superficie, además aorta dorsal (AD) e intestino primitivo (IP). El
amnios y el saco vitelino fueron removidos para una mejor visualización.
 Figura 18. (2). Microfotografía electrónica de barrido que muestra un
corte transverso a nivel del tórax de un embrión humano de
aproximadamente 24 días de edad.
 Figura (2a). Se muestra el TN en la región dorsal en su fase final de
cierre. Lateralmente se observa parte de los somitas (S) y abajo la
notocorda (N).
 Figura (2b). A mayor aumento se muestran detalles de la estructura
fina de la N y una pequeña porción del neuroepitelio basal del tubo
neural.
 Figura 19. (3).
Microfotografía
electrónica de barrido de
un embrión humano de
24 días de edad, que
muestran en el extremo
anterior del polo cefálico
la presencia del neurólogo
(N) anterior del polo
cefálico la presencia del
neurólogo (N) que aun
permanece abierto.
 Figura 20. (4a). Fotografía que muestra en un embrión humano de 32
días de edad las características de la pared del techo del rombencefalo
(R). Se observa la delicada y transparente tela coroidea TC que forma
su techo.
 Figura (4b). A la microscopia electrónica de barrido en un embrión
de 43 días, se puede observar en el piso del cuarto ventrículo el surco
medio (SM) en profundidad y lateralmente el surco limitante (SL)
entre la placa alar y placa basal.
 Figura 21. (5a). Fotografía de un embrión humano de 32 días de desarrollo en
que se ilustra el polo cefálico.
 Observe que las vesículas telencefelicas han iniciado su proceso de
diferenciación desde el primitivo prosencefalo.
 El embrión presenta tres pares de arcos branquiales y la prominencia
cardiaca bien desarrollada en la pared ventral.
 Figura (5b). Fotografía electrónica de barrido que muestra un embrión de 5
semanas de desarrollo del sistema ventricular. Se observa la cavidad de los
ventrículos laterales , la pared diencefalica del tercer ventrículo. El acueducto
de Silvio y parte del cuarto ventrículo. Se aprecia claramente la acodadura a
nivel del mesencéfalo.
 Figura 22. (6a). Fotografía de un embrión de 32 días que muestra por
transparencia el desarrollo de las vesículas telencefalicas.
 Figura (6b). Embrión de 50 semanas de edad cortado
transversalmente que muestra la relación de las vesículas
tekencefalicas con el diencefalo o cerebro medio y rombencefalo.
 Figura 23. (7). Microfotografías electrónicas de barrido que muestran
corte transversal del cuerpo de un embrión de 33 días de edad.
 Figura (7a) Muestra el desarrollo de l tubo neural y ganglios
periféricos GP, a esta edad se inicia la diferenciación del neuroepitelio
y se reconoce la emergencia de la placa basal.
 Figura (7b). El surco limitante SL divide el tubo neural el tubo neural
en una placa alar PA y otra placa basal PB. La luz del conducto neural
CN amplia se encuentra a este nivel ligeramente estrechada.
 Figura 24. (8).
Microfotografía electrónica
de barrido que muestra corte
transversal a través de la
medula espinal de un
embrión de 43 días de edad.
 Observe que la placa basal
esta bien desarrollada y se
reconoce una capa
ependimaria CE y una capa
del manto CM, constituida
por motoneuronas.
 Figura 25. (9a). Microfotografías electrónicas de barrido que muestra
ganglio espinal GE cortado longitudinalmente, en un embrión de 32
días de edad
 Figura (9b). Embrión de 43 días, se aprecia claramente la raíz dorsal
del ganglio espinal con las neuronas sensitivas NS en su proyección
hacia la medula espinal.
 Figura 26. (10). Microfotografía electrónica de barrido que muestran
su superficie se pueden observar células del neurilema CN
perfectamente distribuidas en la periferia.
 Figura 27. (1). USG de un embrión de 6-7 semanas de gestación (4-5
semanas de desarrollo), detalle lateral que muestra el romboencefalo
prominente.
 Esta estructura hipoecogenica destaca en el polo cefálico y mide
2,5 nm aproximadamente. También es visible por transparencia
en un embrión fijado.
 Figura 28. (2). Detalle USG del polo cefálico de un embrión de 7 y 8
semanas de gestación que muestra las vesículas encefálicas primarias,
romboencefalo (izquierda) y secundarias, telencefalo y metencefalo
(derecha).
 Figura 29. (3). Apariencia
USG de secuencia acranea –
exencefalia – anencefalia.
 En el primer trimestre de la
gestación. Obsérvese la
ausencia de calota craneana y
presencia del tejido
encefálico atípico a nivel del
polo cefálico.
 Figura 30. (7). Vista USG de fetos con cefalocele. Nótese la variación
en su presentación, tamaño y contenido.
 Algunos presentan solo la imagen quística y otros un claro contenido
encefálico asociado a hidrocefalia.
 Figura 31. (8). USG de un feto con espina bífida abierta Vista sagital y
transversal con distorsión de los planos óseos (signo V a la derecha) y sin
cubierta meningo cutánea. (mielocele)
 Figura 32. (9). USG y hallazgos postnatales de un caso de espina
bífida taraco-lumbar.
 En el detalle USG observar parte de las raíces por debajo de la
placa neural expuesta (mielocele-mielomeningocele).
 Figura 33. (10). Mielocele lumbo sacro.
 Se observa lesión disrafica con placa neural desplazada y de aspecto
quístico tabicado en el corte transversal (izquierda) meningocele con gran
compromiso del componente óseo y fina cubierta meníngea (derecha)
 Figura 34. (11). Meningocele lumbo sacro.
 Se observan imagen quística con leve defecto de arcos vertebrales pero
sin compromiso medular (modo Ultra sonido y en 3D.).
 Figura 35. (12). Signos ultrasonograficos craneales en fetos con espina
bífida.
 Nótese los signos del limón (izquierda) y de la banana (derecha)
 Figura 36. (13).Iniencefalia clausus
 Nótese la hiperflexion dorsal del cráneo sobre el dorso.
 El cráneo se observa en el mismo plano que el abdomen (izquierda).
 Figura 37. (14). Resonancia magnética de feto con secuencia
acranea exencefalia-anencefalia.
 En el corte sagital (izquierda) se aprecia ausencia de encéfalo desde el
piso de las orbitas hasta la fosa posterior.
 A la derecha en el corte coronal se aprecia exencefalia lateral.
 Figura 38. (1). Técnica quirúrgica de la operación de
mielomeningocele lumbar.
 Liberación y resección de piel meninges displasticas (arriba).
 Liberación de placa neural, tubulizacion, cierre dural y piel (abajo).
 Figura 39. (2). Cirugía de encefalocele.
 Pequeño encefalocele occipital, liberación y resección del saco y tejido
encefálico displasico.
 Figura 40. (3). Acranea-anencefalia holocranea (tipo 2.4) tejido
basculo nervioso desorganizado y escaso, aracnoides y plexos
coroideos. La radiografía muestra solamente porción basal del hueso
occipital.
 Figura 41. (4). Acranea-anencefalia merocranea (tipo 2) se observa
defecto de calota central
 Al examen histológico se aprecia tejido neural de disposición
nodular, con gran proliferación vascular de aspecto maduro
(tejido vasculo-encefalico)
 Figura 42. (5). Acranea con síndrome de banda amniótica encefálica.
 Se reconoce macroscópicamente acranea y exencefalia adherida a las
membranas amnióticas y placenta.
 La histología confirma presencia de tejido encefálico maduro,
meninges y membranas amnióticas.
 Figura 43. (6). Cráneo requisquisis, (tipo 2) se observa ausencia completa
de cráneo y columna totalmente abierta.
 A la histología ausencia de elementos neurales y meníngeos en el canal
raquídeo, solo ganglios sensitivos laterales con neuronas de núcleos
grandes.
 Figura 44. (7). Facio craneosquisis (tipo 2,3) se observa tejido neural
maduro organizado, abundante glía y parte del canal ebendimario.
 Figura 45. (8). Acranea holocranea (izquierda). Al examen de pieza
disecada se observa solamente base de cráneo.
 Cefalocele (derecha) que muestra presencia de huesos de la calota
aplastados y defecto a nivel de un punto de la sutura sagital.
“Cuando destrozo a un animal vivo, oigo en mi
interior al amargo reproche de que con una mano
brutal y torpe estoy estropeando un mecanismo
artístico incomparable “

 Ivan Pavlov fisiólogo soviético (1848-1936)