FASE DE VALORACIÓN

RECOLECCIÓN DE DATOS
OBSERVACIÓN – MEDICIÓN
EXAMEN FÍSICO
La exploración del profesional de enfermería se
concentra en:
 Mayor definición de la respuesta del paciente al proceso

de la enfermedad, especialmente de aquellas

respuestas susceptibles a las intervenciones de
enfermería.
 Identificar diagnósticos de enfermería.

 Establecimiento de los datos básicos para la evaluación

de la eficacia de las intervenciones de enfermería.

 Comprobación de los datos subjetivos obtenidos
durante la entrevista o cualquier otra interacción entre
profesional de enfermería y paciente.
 OBSERVACIÓN

La observación sistemática implica el uso de los sentidos

para adquirir información relativa al cliente.

Vista. Identifica claves

visuales que los pacientes y
las fuentes de datos
proyectan. Como color, forma,
marcha, gestos.
Ej. : Ausencia del miembro
superior derecho, llanto,
puños cerrados, equimosis.
 SENTIDO DE LA VISTA
SENTIDO DE LA VISTA

- COLOR
- - COLOR
FORMA
- - FORMA
CANTIDAD - COMUNICACIÓN NO - CARACTERISTICAS
- - CANTIDAD
MEDIDA - COMUNICACIÓN
VERBAL NO - CARACTERISTICAS
DEL VECINDARIO
- MEDIDA
APROXIMADA - VERBAL
GESTOS - DEL VECINDARIO
CARACTERISTICAS
- APROXIMADA
MARCHA - - GESTOS
CONTACTO VISUAL - CARACTERISTICAS
DEL HOGAR
- - MARCHA
EQUILIBRIO - - CONTACTO VISUAL
MOVIMIENTO - DEL HOGAR
NUMERO DE
- - EQUILIBRIO
REGISTROS - MOVIMIENTO
CORPORAL - NUMERO DE
HABITACIONES
- REGISTROS
ESCRITOS - CORPORAL
ESPACIO PERSONAL - HABITACIONES
LIMPIEZA
- ESCRITOS
NOTA DE - ESPACIO PERSONAL - - LIMPIEZA
MOBILIARIO
- NOTA DE
ENFERMERIA CONTENIDO Y PROCESO DE LAS - MOBILIARIO
INTERACCIONES AMBIENTE
ENFERMERIA CONTENIDO Y PROCESO DE LAS
AMBIENTE
CARACTERISTICAS GENERALES DE INTERACCIONES
APARIENCIA Y ACTIVIDAD FISICA
CARACTERISTICAS GENERALES DE
APARIENCIA Y ACTIVIDAD FISICA
 OBSERVACIÓN

Oído. Permite escuchar en

forma activa los mensajes
verbales o para anotar los
datos de las interacciones
o los ruidos por medio de
la auscultación.

Ej. : Presión arterial, ruido,

eructo, tos, llanto.
 SENTIDO DEL OIDO
SENTIDO DEL OIDO

- SONIDOS - CANTIDAD DE
- NIVELES DE RUIDO
- SONIDOS
INTESTINALES, - CANTIDAD DE CON
INTERACCION - NIVELES DE RUIDO
CADA VECINDARIO
INTESTINALES,
PULMON, CORAZON INTERACCION
OTROS. CON
- CADA VECINDARIO
SONIDOS
PULMON, CORAZON - OTROS.
TONO DE VOZ - SONIDOS
- AUSCULTACION - - TONO DE VOZ HABITUALES EN EL
INTERRUPCIONES EN
- - AUSCULTACION - INTERRUPCIONES HABITUALES
HOGAR O LAEN EL
PERCUSION EN
LA CONVERSACION
- PERCUSION HOGAR O LA
COMUNIDAD
LA CONVERSACION
COMUNIDAD

CARACTERISTICAS GENERALES DE CONTENIDO Y PROCESO DE LAS AMBIENTE

APARIENCIA Y ACTIVIDAD FISICA INTERACCIONES
CARACTERISTICAS GENERALES DE CONTENIDO Y PROCESO DE LAS AMBIENTE
APARIENCIA Y ACTIVIDAD FISICA INTERACCIONES
OBSERVACIÓN

Tacto. Determina las

cualidades de un objeto o
persona. A través del
tacto ( palpación ) se
puede obtener la textura
cutánea, temperatura del
cuerpo, tono muscular,
humedad.
 SENTIDO DEL TACTO
SENTIDO DEL TACTO

- TEXTURA - NO ES APLICABLE - TEMPERATURA DEL

- - TEXTURA
HUMEDAD - NO ES APLICABLE - TEMPERATURA
AIRE DEL
- - HUMEDAD
TEMPERATURA - AIRE
HUMEDAD
- - TEMPERATURA
TONO MUSCULAR - - HUMEDAD
FRIALDAD
- - TONO MUSCULAR
PALPACION - - FRIALDAD
MOBILIARIO
- - PALPACION
PERCUSION - MOBILIARIO
- PERCUSION

CARACTERISTICAS GENERALES DE CONTENIDO Y PROCESO DE LAS

APARIENCIA Y ACTIVIDAD FISICA INTERACCIONES AMBIENTE
CARACTERISTICAS GENERALES DE CONTENIDO Y PROCESO DE LAS
APARIENCIA Y ACTIVIDAD FISICA INTERACCIONES AMBIENTE
 OBSERVACIÓN

Olfato. Se usa con

menos frecuencia y va a
permitir percibir el olor.
Ej. : Alcohol, olor del
sangrado, aliento u olor
corporal, olores del
ambiente
 RECORDAR

Un elemento importante en la obtención de

datos, es mantener la objetividad al
observar al paciente.
 OBSERVACIÓN DE
CONDUCTA
Durante la entrevista y la
exploración física, se debe
observar el comportamiento del
paciente en lo referente al nivel de
función, coherencia y congruencia.
Esta información proporciona una
profundidad mayor a la base de
datos objetivos.
 OBSERVACIÓN DE
CONDUCTA
En las afirmaciones del paciente debe existir una
concordancia entre el estado de ánimo y el
comportamiento. Los datos subjetivos y objetivos deben
coincidir. Las incongruencias indican la necesidad de reunir
de nuevo los datos pertinentes.
 EXAMEN FÍSICO O EXPLORACIÓN
FÍSICA

Permite :
 Determinar la profundidad de la respuesta del paciente a
su proceso de salud.
 Comparar y valorar la eficacia de las intervenciones de
enfermería.
 Confirmar datos subjetivos obtenidos durante la
observación y la entrevista.
 TECNICAS UTILIZADAS EN LA
EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓN.
Se refiere a la exploración
visual, para determinar
respuestas o estados normales,
inusuales o anormales.
La inspección es más
sistemática y detallada que la
observación, ya que define
características como tamaño,
forma, posición, localización,
color, aspecto.
La enfermera en la inspección debe tener presente los
siguientes principios :
 Asegurarse de que haya una buena iluminación.
 Descubrir las partes del cuerpo del paciente, de manera
que puedan verse todas las superficies.
 Inspeccionar el tamaño, forma, color, simetría, posición y
las anomalías de cada zona.
 Comparar cada zona inspeccionada con la misma zona,
en la parte opuesta del paciente.
 Utilizar luz adicional (linterna), para inspeccionar las
cavidades del cuerpo.
 No tener prisa por finalizar la inspección.
 Poner atención en los detalles que se encuentren.
 TECNICAS UTILIZADAS EN LA
EXPLORACIÓN FÍSICA

PALPACIÓN.
Es la utilización del tacto para
determinar las características
de la estructura orgánica debajo
de la piel. Las manos son el
instrumento de la palpación.
Esta técnica permite evaluar
tamaño, forma, textura, humedad
pulsación, vibración, consistencia
y movilidad.
 TECNICAS UTILIZADAS EN LA
EXPLORACIÓN FÍSICA

PERCUSIÓN.
Consiste en golpear una
superficie corporal con uno o
varios dedos para producir
sonidos. Esto permite
determinar el tamaño,
densidad, bordes de un órgano
y su localización.
 Sonidos producidos por la
Percusión
Sonido Intensidad Tono Duración Calidad Localizació
n
Timpanismo Alta Alto Moderada Como un Espacio
tambor cerrado que
contiene
aire,
burbuja de
aire
gástrica.
Resonancia De moderada Bajo Larga Hueco Pulmón
a alta normal
Hiperresonan Muy alta Muy Más larga que Como un Pulmón con
cia bajo la resonancia trueno enfisema
Matidez De suave a Alto Moderada Como un Hígado
moderada ruido sordo
 TECNICAS UTILIZADAS EN LA
EXPLORACIÓN FÍSICA

AUSCULTACIÓN.
Consiste en escuchar el
ruido a través del
estetoscopio, producidos
por los órganos del cuerpo.
Se utiliza para determinar
las características de los
ruidos pulmonares,
cardiacos e intestinales.
 TECNICAS UTILIZADAS EN LA
EXPLORACIÓN FÍSICA

OLFACCIÓN.
Mientras se valora al paciente debemos ir detectando
anomalías que no pueden reconocerse por otros medios.
En un paciente con úlcera por presión, la enfermera
puede percibir por el olor de la herida, que podría estar
infectada.
 METODOS DE EXPLORACIÓN
CEFALO - CAUDAL
Empieza por la cabeza del cliente, progresando de modo
sistemático y simétrico hacia abajo, hasta llegar a los pies.
•Aspecto general
•Control de funciones vitales : Tº,P.A.,P.,R.
•Cabeza : cara, ojos, oídos, nariz, boca, cuello.
•Tórax : pulmones, corazón.
•Abdomen : riñones.
•Genitales : recto.
•Extremidades.
•Piel.
 METODOS DE EXPLORACIÓN
SISTEMAS ORGÁNICOS
Nos ayudan a especificar que sistemas precisan más atención.
* Aspecto general.
* Control de funciones vitales.
* Sistema cardiovascular.
* Sistema neurológico.
* Sistema respiratorio.
* Sistema musculo-esquelético.
* Sistema integumentario.
* Sistema genitourinario.
* Sistema reproductor.
La observación y el examen físico pueden utilizarse para la
recolección de datos de pacientes con incapacidad de
hablar. Todas las observaciones deben brindar datos
objetivos; es decir, datos exactos observados por la
enfermera.

La enfermera describe los signos

y la conducta observable sin
hacer conclusiones o
interpretaciones.
 MEDICIÓN

Indica ciertos datos que conducen a una

observación más precisa. Se utiliza para ratificar la
duración o extensión, las dimensiones, frecuencia,
ritmo, cantidad, tamaño, a menudo se usan
instrumentos adicionales además de los sentidos.
Estos datos pueden identificar o confirmar
alteraciones planteadas identificadas durante la
historia de enfermería y la exploración física. Estos
resultados incluyen información sobre la respuesta a
enfermedades y sobre los efectos de medidas de
tratamientos posteriores.
Entre los datos medidos se incluyen los resultados
de laboratorio, signos vitales, estatura y peso.
Ejemplo :
☺     Temperatura 39°C.
☺     Talla : 1.70 cmts.
☺     Perímetro cefálico : 42 cmts.
☺     Hematocrito : 40mgrs.
☺     Pulso : 100 por minuto.