FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL DEPORTE

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
GERENCIA SERVICIOS DE SALUD

A continuación, encontrara una serie de datos de la historia clínica de un usuario. Elabore con estos el
Kardex de enfermería y realice la secuencia en los días siguientes.

Enfermera a cargo: Andrea

Kardex de enfermería
Datos personales del paciente:
Nombres y Apellido del paciente: José Ricardo Rojas Castro
Tipo de documento: C.C Numero de documento: Fecha de nacimiento:
170526 10/08/1946
Edad: 74 Años y 10 meses Genero: Masculino Responsable: Sanidad EJERCITO
Fecha de ingreso: 17-07-2021 Servicio: Urgencias Cama 101
Eps: Nueva Eps Régimen de salud:
contributivo
Motivo de consulta:

Dolor e inflamación del estómago.

Antecedentes del paciente:

Grupos: Descripciones:

Patológicos: CA gástrico, lesiones metastásicas a Hígado,

insuficiencia cardiaca

Quirúrgicos: Reemplazo valvular aórtico, Colecistectomía

Farmacológicos: Heparina Bajo peso molecular (Enoxaparina 60mg SC.

Atorvastatina 20mg TAB 40mg día Vía: oral
Alérgicos: Niega

Enfermedad actual: Hemorragia de vías digestivas secundaria

deposiciones melenicas Cada dos días, síndrome
edematoso multifactorial, insuficiencia cardiaca
congestiva, Stevenson B. Recambio válvula aortica
mecánico.

Diagnostico de ingreso: C169 -TUMOR MALIGNO GASTRICO

E441 -DESNUTRICIÓN PROTEICO CALORICA LEVE
F009 -DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER,
NO ESPECIFIC

Punto de Oxigeno
Conducta:
SS Eco de Abdomen -Rx de tórax-Laboratorios
Revaloración con resultados

Traslados:

Fecha: Hora: Lugar:

17-07-2021
13:57hrs Traslado Sala B

17-07-2021
5:05hrs Hospitalización por medicina interna

Cuidados de enfermería

Fecha Hora Descripción

17-07-2021 Nada Via Oral

13:57hrs
17-07-2021
13:57hrs
Solicitar tiempos de coagulación

Control de signos vitales, avisar cambios.

17-07-2021 T°:
FC:
13:57hrs 13:57hrs FR: TA: SAO2:

Alteraciones:

18-07-2021 12:05hrs Dieta Blanda

18-07-2021 12:05hrs Suspensión de atorvastatina

Programacion de paracentesis evacuatoria por

18-07-2021 12:05hrs
Radiología Intervencionista

Reserva y
18-07-2021 12:05hrs trasfusión de 2UI
GR Filtrados

CSV-AC

18-07-2021 12:05hrs
Datos y alteraciones

Tratamiento Farmacológico:

Fecha: Hora: Descripcion:

17-07-2021 13:57hrs Oxigeno por cánula 2lts/min

17-07-2021 13:57hrs Atorvastatina 20 mg Vía oral Noche

17-07-2021 13:57hrs Furosemida 10 mg IV Cada 8 hrs

15:05hrs
17-07-2021 Atorvastatina 20 mg Vía oral Noche

15:05hrs
17-07-2021 Acetaminofen 500mg oral cada 8 hrs

15:05hrs

17-07-2021 Furosemida 10 mg IV Cada 6 hrs

18-07-2021 12:05hrs Oxigeno por canula nasal 2lts/min

18-07-2021 12:05hrs Butilbromuro de hioscina 20mg IV cada 8 horas

18-07-2021 12:05hrs Enoxaparina 55 mg SC cada día

18-07-2021 12:05hrs Sucralfato 1Gr Vo cada 8 horas

Laboratorios clínicos

Fecha: Hora: Descripción:

SS Tiempos de Coagulación

17-07-2021 Hora: 13:57hrs

Resultados/alteraciones:

Descripción

Exámenes radiológicos/otros
 +Fecha Hora: Descripción:

17-07-2021 Hora: 15:05hrs SS EKG por Hipercalemia

Consultas con especialistas

Fecha: Hora: Descripcion:

17-07-2021 13:57hrs SS valoración por medicina Interna

17-07-2021 15:05hrs SS valoración por radiología intervencionista

18-07-2021 12:05hrs Manejo por Medicina Interna