Derrame pleural

Dr. Ramón Yefrin Maradiaga Montoya

Especialista medicina interna
Docente Fisiopatología I
UNICAH
Definició n

15 ml LDH <0,6
Cada espacio Proteínas < 0,5

Glucosa 0,6 –
pH 7,6
0,8
La pleura es una membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de
la cavidad torácica.

Se subdivide en pleura visceral y parietal.

La pleura visceral recubre el parénquima
pulmonar

La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad

torácica en todas sus superficies,

Entre ambas hojas pleurales queda un espacio

virtual cerrado, la cavidad pleural, (<15ml).
Capilares Espacios
intersticiales
15 ml
Linfáticos

Peritoneo
 MECANISMOS Y CAUSAS DEL DERRAME
PLEURAL
• Los mecanismos responsables de la acumulación de líquido en el espacio pleural
pueden ser los siguientes:
•
a) Aumento de la presión hidrostática en la microvasculatura pleural.
• b) Disminución de la presión oncótica intravascular.
• c) Aumento de la negatividad de la presión intrapleural.
• d) Aumento de la permeabilidad capilar con salida de líquido y proteínas.
• e) Obstáculo al drenaje linfático por bloqueo a nivel de los estomas parietales o de
los ganglios mediastínicos.
• f) Paso de transudado peritoneal (ascitis) a través de linfáticos o de pequeños
orificios del diafragma.
• g) Ruptura de vasos sanguíneos o del conducto torácico.
Tipos liquido

• Transudado. Es el líquido que se forma por incremento de la ultrafiltración al nivel

capilar, debido a un aumento de la presión hidrostática, una disminución de la
presión coloido-osmótica intracapilar o una presión intrapleural exageradamente
negativa. Se caracteriza por tener una concentración de proteínas
considerablemente menor que la del plasma y por carecer de indicadores de
inflamación. Su presencia indica que el derrame se debe a una alteración hidrostática
por una enfermedad que no reside en la pleura que , en sí misma, se encuentra
indemne.
Tipos liquido
• Exudado. Es el líquido resultante de una lesión pleural con aumento de la
permeabilidad capilar, que permite la salida de proteínas sanguíneas al líquido
pleural . Usualmente presenta  indicadores de inflamación

• Sangre. Proviene de la ruptura de vasos sanguíneos de la pleura. La acumulación de

sangre en el espacio pleural se denomina hemotórax.

• Quilo. La acumulación de quilo en la pleura se debe a lesiones del conducto torácico

por trauma o infiltración tumoral y se denomina quilotórax
 TRANSUDADOS
AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR
Insuficiencia cardíaca congestiva *

DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA

Síndrome nefrótico

PASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEAL

Cirrosis hepática con ascitis*
Diálisis peritoneal

MECANISMOS NO PRECISADOS
Embolia
Sarcoidosis
Mixedema
 EXUDADOS
A.- INFECCIONES
Infecciones bacterianas*
Tuberculosis*
Virus
Hongos
Parásitos
B.- NEOPLASIAS
Propagación directa y/o metástasis*
Mesotelioma
Sarcoma de Kaposi en SIDA
C.- EMBOLIA PULMONAR*
D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
Pancreatitis
Absceso subfrénico
Absceso hepático
Perforación esofágica
 E.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso diseminado
F.- DROGAS
Nitrofurantoína, antineoplásicos, metisergida, etc.
Manifestación de lupus inducido por drogas G.- EXUDADOS
MISCELANEOS
Síndrome post pericardiotomía o postinfarto (Síndrome de
Dressler)
Asbestosis
Uremia
Pulmón inexpansible
Síndrome de Meiggs
Síndrome de uñas amarillas
Sarcoidosis
Radioterapia
Iatrogenia: catéter subclavio mal colocado
H.- HEMOTORAX
I.- QUILOTORAX

* El asterisco indica las causas más frecuentes

CONSECUENCIAS FUNCIONALES
• Dado que muchas veces el derrame es manifestación de una enfermedad pulmonar o de una
insuficiencia cardíaca no siempre es posible diferenciar las alteraciones funcionales propias de la
pleura y las de la enfermedad causal

a.- Dolor pleural que interfiere con los movimientos respiratorios.

b.- El volumen líquido disminuye el espacio para el pulmón  que se retrae o es comprimido. lo que,
por no afectar en igual grado a alvéolos y  vasos, conduce a trastornos /Q que pueden provocar
hipoxemia

c-.El peso del liquido en derrames importantes puede aplanar la cúpula diafragmática
correspondiente e,incluso invertir su curvatura.

d.- El aumento de tamaño del hemitórax acorta los músculos inspiratorios con  la consiguiente
desventaja  mecánica.
Efectos
A medida que se acumula líquido en el espacio pleural, la presión negativa
intratorácica disminuye y el volumen del pulmón se reduce por efecto de su retracción
elástica, conservándose aproximadamente su forma. El líquido va formando un manto
envolvente que alcanza su mayor grosor en la zona axilar y el menor en la cara
mediastínica
Efectos
• El líquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando su distribución
según la posición del cuerpo. En posición erecta, el líquido empieza por acumularse
entre el pulmón y el diafragma, para luego pasar a ocupar el ángulo costofrénico
posterior, que tiene la situación más baja, seguido por el ángulo costofrénico lateral
y, finalmente, entre la cara externa del pulmón y la pared costal. Su límite superior es
horizontal pero, como se ha explicado, parece curvo en el examen físico y
radiográfico.

Lo anterior es válido para una cavidad pleural libre, pero puede no cumplirse si hay
adherencias que limiten el desplazamiento del líquido o si existen variaciones locales
de la colapsabilidad del pulmón.
 Diagnostico: Contexto clínico mas
análisis de liquido pleural
• Anamnesis:
1. Disnea

2. Tos

3. Dolor
• Dolor pleural. Puede ser del tipo de puntada de costado, pero
puede ser sordo o faltar. Se debe a la irritación de la pleura
parietal, inervada por los nervios intercostales. Generalmente el
paciente lo localiza en la pared costal sobre la zona comprometida,
excepto en el caso de la pleura diafragmática, en el cual el dolor se
refiere al hombro por irritación del nervio frénico.
Ocasionalmente, la irritación de los nervios intercostales bajos
produce un dolor referido al abdomen .
–Tos seca. Se debe a la irritación de terminaciones nerviosas de la
pleura y, salvo enfermedad bronquial o alveolar concomitante, no se
acompaña de expectoración.

-Disnea. No es constante y depende de la cantidad de derrame y del

estado previo del pulmón. Se presenta generalmente en relación a
esfuerzos. aunque en derrames de gran volumen puede ser de
reposo
• Antecedentes. Es importante indagar sobre exposiciones laborales, especialmente a
asbestos, y uso de medicamentos que pueden causare derrame.

• -Frotes pleurales. Se originan en el roce de las pleuras deslustradas por fibrina y

desaparecen cuando las hojas se separan por interposición de líquido.

• -Cambios de espacios intercostales : pueden estar protruidos en derrames muy

abundantes

• -Síndrome de derrame pleural : matidez con curva de Damoisseu y abolición del

murmullo pulmonar

• -Síndrome de neumotórax: hipersonoridad con atenuación o abolición del murmulla

pulmonar
Examen físico
Cuando la cantidad de líquido sobrepasa los 300 ml es posible detectar el derrame en el
examen físico. Sus signos más característicos son la matidez y el silencio respiratorio:

• Matidez. La percusión sobre el área de proyección del líquido acumulado origina un

sonido mate, que en posición vertical alcanza mayor altura en la línea axilar media,
donde la capa de líquido tiene mayor grosor. La matidez se desplaza con los cambios de
posición; si no lo hace, significa que el líquido se encuentra encapsulado por
adherencias pleurales o que la matidez se debe a otros mecanismos. Este signo es de
mediana sensibilidad, pero su especificidad es alta.

• Abolición del murmullo pulmonar y de la transmisión de la voz. Se deben a la

interposición de líquido entre el pulmón y la pared
Análisis de liquido pleural

• Criterios de Light:
• 1. Proteínas del LP/ séricas:
>0.5
• 2. LDH del LP/ seria: >0.6
• 3. LDH de LP mayor 2/3 del
limite superior normal para el
suero
Exudado: CUALQUIERA
Trasudado: Ausentes TODOS
Seudoexudado: UNO O MAS DE
CRITERIOS PERO ES UN TRANSUDADO
Derrame paraneumónico simple
Derrame paraneumónico complicado
Empiema
Diagnostico Diferencial

• 1. Aspecto macroscópico: 3.Analisis Bioquímico:

o Transparente/ seroso/ amarillo claro o Elevación de proteínas >3 g/dl, >4 g/dl
o Elevación de LDH: >1000 UI/L
o Hemorrágico
o Glucosa: <60 mg/dl
o Purulento/turbio/marron o Ph: <7.3
o Lechoso/blanco o Elevación de amilasa(>sérica)
o Adenosina desaminasa >50U/l
o Trigliceridos; >110 mg/dl
2. Células Nucleadas
o Total > 50000, neutrofila
o Total <5000
o Linfocitos >85%
Estudios de Imagen
• 1. Radiografía de tórax PA/lateral 2.Radiografia en decúbito lateral