SEMIOLOGIA DEL

DIAFRAGMA

Doctor Mario Luis Franco Soto.

 ANATOMIA
 Tabique musculotendinoso

 Separa las cavidades

torácica y abdominal.

 Tiene la forma de una

cúpula con la convexidad
hacia el tórax.
 Tiene haces musculares que forman 3
grupos:

1) Anteriores o esternales
2) Laterales o costales
3) Posteriores o lumbares
 El diafragma se divide en 2 partes, provistas
de inervaciòn diferente:

– Diafragma derecho
– Diafragma izquierdo
 El diafragma derecho esta situado
más alto que el izquierdo.

 Alcanza por delante la altura del 4º

espacio intercostal.

 El diafragma izquierdo alcanza el

nivel de la 5ª costilla.
 La inervaciòn motriz esta a cargo del nervio frènico.

 La inervaciòn sensitiva de la porción central

pertenece al nervio frènico.

 La porción periférica la recibe de los nervios 6º a

12º intercostales.
Orificios diafragmáticos
 Permiten el paso de estructuras del tórax al
abdomen

 Los 3 grandes orificios son:

– Orificio de la vena cava: se encuentra a la
altura de T8/T9

– Hiato esofágico: T10

– Hiato aòrtico: T12

 FISIOLOGIA
 Es el principal músculo de la
inspiración respiratoria.

 La forma de cúpula se debe a

dos fuerzas que lo elevan:
• Elasticidad pulmonar
• Presión abdominal
 Al bajar el diafragma aumenta la presión abdominal.

 Al contraerse aumenta los 3 diámetros del tórax:

1. Diámetro vertical
2. Diámetro transverso
3. Diámetro anteroposterior
 La contracción del diafragma es el factor más
importante de la inspiración.

 Su relajación es el factor más importante de la

espiración
 Alcanza su mayor altura en posición decúbito
dorsal.

 La acción motriz de cada diafragma esta

determinada por la acción de los frènicos,
derecho e izquierdo.
Alteraciones Patologicas
 La función de tabique separador: fracasa
en hernias diafragmáticas, visceras
abdominales ingresan cav. torácica.
 Hernias congenitas:Defecto de la
coalescencia en etapa embrionaria o fetal o
por persistencia del canal primitivo
pleuropulmonar.
 Hernias adquiridas: traumatismos, heridas
toracoabdominales o estallido.
Alteraciones patologicas
 Alteraciones de la posición:
 Procesos que incrementan las distintas
condiciones barostaticas ejm atelectasia.
 Procesos que disminuyen la presión
intratoraxica negativa Ejm enfisema.
 Procesos que disminuyen el tono
diafragmático ejm lesión del nervio frénico.
Alteraciones patologicas
 Alteraciones de la movilidad:
 Paresia o paralisis del n. frenico.
 Procesos que causan acentuada estenosis u
obstruccion de bronquios gruesos.
 Enfermedades infectocontagiosas.
 Encefalitis, espasmo del cardias, gripe,
taquicardia.
Sintomatología
 Los síntomas principales de los procesos
diafragmáticos son:

 Dolor
 Tos
 Disnea
 Hipo
 El dolor: Sordo, gravativo,continuo,intenso.

 Puede ser de localización toracoabdominal, dolor en el

cuello, o dolor en el hombro.

 Es espontáneo, pero se exacerba con los esfuerzos, la

tos y la respiración profunda.
 La tos: timida,corta,interrumpida.
 Se explica por el importante papel del diafragma en su
producción.

 Será seca si es proceso exclusivo del diafragma.

 La tos es dolorosa.
 La disnea:
 Por la acción del diafragma en la respiración,
siendo de intensidad variable. Acentuada si
hay dolor y en las parálisis bilaterales, en la
unilateral aparece con el esfuerzo.
 El Hipo:
 Consiste en la penetración brusca del aire,
provocado por la contracción súbita del
diafragma. Lesión del frénico o del vago
Inspeccion
 La exploración se practica con el paciente en decúbito
dorsal.

 Tórax y abdomen descubiertos.

 Signo de Litten o fenómeno del diafragma: ambos

lados del tórax se observa en la inspiración una faja de sombra
lineal que se inicia en el 6º espacio intercostal y desciende hasta
la 10ª costilla.Inconstante sirve si
falta en un lado:Pleuresia,sinfisis
pleural.
Inspeccion
 Paralisis bilateral: Depresión en todo e
abdomen como si las paredes fueran aspiradas
hacia el tórax. Lo inverso en espiración.
Su expresión Rx: Fenómeno de Kienboeck
debido a que diafragma patológico en la
inspiración asciende, debido a la aspiración
torácica.
Palpación
 Signo de Paillard : La mano del examinador colocada
transversalmente a la altura del ombligo y
desbordandolo ligeramente hacia abajo presiona
progresiva y sostenidamente se obtienen contracciones
crecientes incrementando mov respiratorios del
abdomen superior (reflejo del diafragma)
 Puntos de hiperalgesia o hiperestesia cutanea:Boton
diafragmatico de Gueneau de Mussy ( X costilla).
En el torax Punto de Jousset en el espacio de V
cartilago costal.
Borde superior del trapecio delante apofisis transversa
de C5. entre los haces del ECM.
Percusión
 Descenso bilateral: insuflación pulmonar
aguda (asma bronquial), neumotórax, enfisema
enteroptosis, caquexia,post parto,contractura
tonica.
 Ascenso y disminución de la movilidad
bilateral, Meteorismo, ascitis a tensión,
embarazo a termino.
 En la eventración en la base del tórax de lado
afectado hay sonoridad timpánica.
Auscultación
 La paralisis unilateral origina matidez
basal y dism.MV.
 Hernias o eventraciones se auscultan
RHA en tercio inferior del tórax pudiendo
simular un neumotórax o la presencia de
cavidades pulmonares
RADIOGRAFIA
 Radiología
 El examen radiológico es el método de
exploración más importante y preciso para
establecer la situación, forma y movilidad del
diafragma.

 Radiografías AP, PA y lateral

 En posición AP:
 El diafragma se presenta
bajo la forma de 2 líneas
curvas de convexidad hacia
arriba, separadas por la
sombra cardíaca.

 Es visto como dos sombras

radiopacas lisas continuas; y
es reconocido como el límite
inferior de los pulmones
 El hemidiafragma derecho es un poco mas alto,
se confunde con la opacidad del hígado.

 El hemidiafragma izquierdo se reconoce por la

presencia de la cámara gástrica.
 HERNIAS
DIAFRAGMATICAS
 HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Características
1) Las vísceras abdominales pasan a la cavidad torácica
a través de un orificio que está anormalmente
distendido.

2) Las vísceras quedan cubiertas por la pleura parietal,

tiene un “saco herniano”

3) A nivel del orificio por el que pasan las vísceras hay

un estrechamiento del saco, tiene “cuello herniario”.
 Etiología
Pueden ser congénitas o adquiridas

Ambas necesitan la distensión anormal de los agujeros

del diafragma, por los cuales se establece la hernia,
favorecida por la presión negativa intratoracica y la
presión positiva abdominal.
 SINTOMAS
Dolor epigástrico
Malestar postprandial
Nauseas
Vómitos
Regurgitaciones
Disfagia
Hipo
Síntomas torácicos que no son cardíacos:
 Palpitaciones
 Falsa angina de pecho
 Falso infarto de miocardio
 Complicaciones
Esofagitis acentuada
Hemorragia
Estrangulamiento de la hernia
 Radiología
Parte más importante y decisiva del
diagnostico
 HERNIAS
 Las hernias pueden dividirse en:

 Traumáticas

Hernias de Morgagni
 No traumáticas Hernia de Bochdalek
Hernias esofágicas.
 HERNIAS TRAUMATICAS
 Pueden ser consecuencia de trauma abierto o cerrado
del tórax inferior o abdomen superior.

 Puede haber entrada inmediata del contenido

abdominal al tórax con hemorragia o signos de
estrangulación.
 Puede haber un período latente, que puede
extenderse por años entre el trauma y la aparición de
síntomas.

 Los síntomas por irreductibilidad se asocian con

hernias pequeñas y los de disnea, por compresión del
pulmón y desviación del mediastino con las grandes.
 El diagnóstico se basa en:
 Historia clínica
 Radiografías simples
 Radiografías con medios de contraste
 TAC.
 EVISCERACION DIAFRAGMATICA
Características
 1) Las vísceras abdominales han pasado al tórax por
una solución de continuidad anormal del diafragma.

 2) Están libres en el tórax, es decir, que no están

cubiertas por peritoneo, por diafragma, ni por
pleura.

 3) No hay “cuello herniario”

 ETIOLOGIA
 La causa principal es el traumatismo:
 Compresión
 Heridas penetrantes por arma de fuego
 Arma blanca

 Más frecuente en hombres que en mujeres

 Más común del lado izquierdo
 SINTOMAS
 Los síntomas iniciales son los de “shock”, en el
cual puede morir el paciente.

 Dolor torácico (tipo constrictivo)

 Disnea
 Vómitos
 Hipo
 Cianosis
 Insuficiencia respiratoria

 Puede haber datos de pleuresía o de peritonitis.

 Puede haber estrangulamiento herniario
 Manifestaciones cardiorrespiratorias:

 Disnea
 Taquicardia Se agravan en posición
 Cianosis decúbito

 Vértigo Ingestión de alimentos

 Sincope
 Exploración física:

 Limitación en la movilidad torácica durante la

respiración.

 Auscultación de peristalsis en el tórax

 Ruidos respiratorios disminuidos en el lado

afectado

 Percusión se escucha ruido mate o timpanismo

 Diagnóstico
 Radiografía simple basta para el diagnostico ya
sospechado por el antecedente traumático

 Medios de contraste

 Tránsito-esófago-gastro-duodenal

 Laparoscopia

 Laparotomía exploradora
 Radiografía

 Se observa:
 Vísceras con niveles hidroaereos
 Elevación del diafragma
 Borramiento del ángulo costofrenico
 Desviación del mediastino
Hernia por trauma Diagnóstico de hernia diafragmática
cerrado
izquierda por trauma cerrado
 HERNIAS NO TRAUMATICAS
 Hernia de Bochdalek
 Sucede a través de hiato pleuroperitoneal.
 Son posterolaterales.

 Es frecuente en la infancia, aunque también ocurre

en adultos.

 Siendo más frecuente al lado izquierdo; porque el

hígado protege el lado derecho.
 Se piensa se debe a una falla en el
cierre del canal pleuroperitoneal
(9-10 semanas de gestación)

 Resultando en hipoplasia pulmonar

severa por la compresión de los
pulmones en desarrollo por las
vísceras herniadas.

 Su incidencia es de 1/2000-5000
nacimientos
 El defecto diafragmático:
 Puede ser grande, facilitando el paso de las vísceras
abdominales a la cavidad torácica y produciendo
severa alteración respiratoria en el recién nacido.

 Constituye una emergencia que requiere inmediata

corrección quirúrgica.
 Cuando la hernia es grande.

 El niño presenta:
 Insuficiencia respiratoria grave
 Abdomen excavado
 Tórax asimétrico
 Ruidos peristálticos disminuidos en abdomen
 Y presentes en tórax
 Cuando la hernia no es muy grande y la persona
sobrevive puede cursar asintomática por algún
tiempo.

 Puede presentar manifestaciones respiratorias o

gastrointestinales después de las comidas.
 Síntomas
 Molestia torácica

 Disnea

 Disfagia

 Náuseas

 Vómito

 Estreñimiento
 La lesión se diagnostica por una radiografía del
tórax.

 Se demuestra colon, estomago o asas intestinales en

la cavidad torácica.

 La TAC identifica mejor las estructuras herniadas.

 Diagnostico diferencial
 Quistes o tumores mediastinicos

 Quistes o tumores pulmonares

 Derrame pleural

 Empiema
 HERNIAS NO TRAUMATICAS
 Hernia de Morgagni
 Es de localización paraesternal (anterior) entre las
inserciones del diafragma con el apéndice xifoides y el
7° cartílago costal

 Tiende a suceder en el lado derecho en adultos obesos,

como resultado del aumento de la presión
intraabdominal.
 El saco herniario se presenta como una masa densa,
redondeada, que se ve anteriormente en la región del ángulo
costofrénico derecho.

 Generalmente son asintomáticas

 Pero puede presentarse:

 Molestia torácica
 Tos
 Disnea
 Muy excepcionalmente se estrangula la víscera.

 La auscultación de borborigmos sobre la zona hace sospechar

la hernia y efectuar estudios con bario para confirmar el
diagnóstico.
 Este tipo de hernias deben ser tratadas quirúrgicamente.

Imagen convexa por arriba del borde del

hemidiafragma derecho (la localización
más frecuente de este tipo de hernias),
que delimita la pared de una estructura
sólida con fondo radiolúcido.
Interposición de asas en intestino grueso.
Estructura de borde radiopaco que
corresponde a eventración del hígado.
Se observa en la pared anterior torácica
la interposición de asas intestinales.

Hernia diafragmática anterior

 EVENTRACION DIAFRAGMATICA
 También llamada “diafragma flácido”

CARACTERISTICAS
 1) Las vísceras abdominales se encuentran dislocadas hacia el tórax,
debido a un ascenso total o parcial de un hemidiafragma, pero sin
pasar por un orificio del diafragma.

 2) Las vísceras dislocadas están cubiertas por el peritoneo y el

diafragma; no existe “saco herniario”.

 3) Tampoco existe “cuello herniario”.

 ETIOLOGIA

 Mas frecuente del lado izquierdo.

 1) Se piensa que la presión abdominal fuerte y

prolongada puede provocar la eventración

 2) Es una anomalía congénita, con diafragma

hipotónico, flácido, débil, fácilmente desplazado hacia
arriba por la aspiración endotoracica y la presión
abdominal.
 Consiste en un defecto congénito del desarrollo
muscular, parcial o total, de uno o ambos
hemidiafragmas.

 Patológicamente está representado por una capa

membranosa unida periféricamente a la musculatura
normal.
 Etiología
Unilateral Bilateral
Torácicas Torácicas Fibrosis pulmonar
 Atelectasia
 Fibrosis pulmonar Atelectasia basal bilateral
 Adherencias pleurales
 Escoliosis

Disminución Abdominales
del tono  Parálisis • Obesidad
diafragmática (lesión de Embarazo
muscular
•

Ascitis
n.frénico) •

 Eventración diafragmática
• Neumoperitoneo masivo
• Íleo paralítico o mecánico
• Meteorismo crónico
• Masa abdominal grande
• Hepatoesplenomegalia gigante

Aumento de
la presión  Derecha: Absceso subfrenico
abdominal derecho, Absceso hepático,
positiva
 Izquierda: Dilatacion
gástrica, Esplenomegalia,
Dilatación ángulo esplénico
del colon
 Síntomas

 Es asintomática

 Se descubre casualmente a los rayos X

 SIGNOS FISICOS:
 Lado derecho puede dar falsos cuadros de
condensación basal
 Radiología

 Es muy evidente

 Ascenso anormal del diafragma

 Trastornos de movilidad

 Dislocación de las vísceras

Eventración diafragmática
derecha
Eventración diafragmática izquierda que llega al quinto espacio intercostal
 PARALISIS DIAFRAGMATICA
 Implica perdida del movimiento del diafragma.

 Puede ser unilateral o bilateral

 Debida a la interrupción de la transmisión de los

impulsos nerviosos por el nervio frénico.
 Fisiopatología:

 Durante la respiración normal el tallo cerebral envía un

impulso nervioso del tercer al quinto nivel espinal
cervical que entonces emiten raíces dorsales que
posteriormente van a formar el nervio frènico bilateral.

 La lesión traumática a la cabeza y/o el tallo cerebral

impide al nervio frènico transmitir su señal.
 Varias entidades distintas:
 Desórdenes del cordón espinal
 Siringomelia
 Poliomielitis
 Enfermedad de la motoneurna
 Trauma

 Disminuyen el impulso de estímulos al cordón espinal

cervical.
 Las lesiones a los nervios frenicos periféricos son el
resultado del daño al nervio a lo largo de su camino en
el área cervical o el tórax.

 Varias entidades clínicas pueden afectar los nervios

frenicos periféricos directamente:
 Cirugía del corazón abierta o cirugía torácica
 Manipulación quiropráctica de la columna cervical
 Radioterapia
 Desmielinizacion (ej:síndrome de Guillain-Barré)
 Uremia
 Lesión de estiramiento del plexo braquial o neuritis
 Trauma
 PARALISIS UNILATERAL
 ETIOLOGIA
 Es más común que la bilateral.

 La causa más frecuente es la invasión del nervio frénico

por un tumor (generalmente cáncer de pulmón).

 Lesión del mismo por cirugía torácica o abdominal en

las cercanías del nervio.
 DIAGNOSTICO
 Se sugiere el diagnostico cuando se encuentra un
hemidiafragma elevado en la radiografía de tórax.

 La mejor confirmación es una “prueba de la inhalación”.

 Cuando se observa a un paciente con fluoroscopia

mientras inhala, el diafragma paralizado se moverá
paradójicamente hacia arriba debido a la presión
intratoracica negativa.
 Los pacientes con diafragma unilateral paralizado suelen
encontrarse asintomáticos.

 Su capacidad vital y su capacidad pulmonar total están

reducidas un 25% cada una.

 Si el paciente se encuentra asintomático con una

radiografía normal, no se aconsejan operaciones
invasivas.
 PARALISIS BILATERAL
 ETIOLOGIA
 Las causas más frecuentes son:

 Lesión alta de médula espinal

 Traumas torácicos
 Esclerosis múltiple
 Enfermedad de la neurona motora
 Miastenia grave
 Distrofias musculares
 Poliomielitis
 Síndrome de Guillan-Barre
 Casi siempre produce morbilidad grave en los
adultos.

 La mayoría de los pacientes con debilidad

diafragmática grave presentan insuficiencia
respiratoria hipercapnica que empeora en ortopnea.

 Frecuentemente complicada con:

 Cardiopatía pulmonar
 Insuficiencia ventricular derecha
 Atelectasia
 Neumonía.
Gracias