Que es la historia clínica

La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación

médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el
vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le
denomina historia de salud.

Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la

entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los
resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico
por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información
necesaria para la atención, en forma completa, de los pacientes. Durante una
internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se
incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la
Epicrisis o nota final.

Utilidad de la HC para el diagnóstico y sus componentes

En la historia clínica es donde la destreza, los conocimientos y la experiencia del
personal médico suelen ser puestas a prueba y con más rigor. La información
contenida puede obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y trabajo
semiológico, a saber:

 Anamnesis: Información surgida de la entrevista clínica, proporcionada por el

propio paciente. Es fundamental, puesto que permite indagar acerca de todos
los antecedentes del paciente y familiares, factores de riesgo, inicio de los
síntomas, circunstancias en las cuales aparecieron y automedicación para
aliviar las manifestaciones clínicas; sin embargo, el interrogatorio no
concluye cuando se comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra
diagnosticar qué padece. 4
 Exploración física o clínica.
 Pruebas o exámenes complementarios realizados o indicados por el personal
médico.
 Juicios de valor: Formulados por el personal médico o extraídos de
documentos elaborados por este para fundamentar su diagnóstico y
tratamiento, así como también para dejar constancia de la evolución de la
enfermedad.
 Tratamiento prescrito.

Anamnesis

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el

interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias
actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares,
ambientales y personales relevantes.

La anamnesis consiste en una conversación entre el médico y el paciente, durante

la cual el médico realiza preguntas sobre la historia clínica, los hábitos de vida y
los antecedentes familiares del paciente con el objetivo de establecer
un diagnóstico.

Para los griegos la anamnesis era el camino que conduce al mundo de las ideas.
Era preciso recordar aquel tiempo para conocer la verdad y encontrar el sitio que le
corresponde a cada uno en el Ser (p. 20). “Por eso la importancia de la anamnesis.
Se debe sentir curiosidad por oír la historia para que el enfermo note, tal vez por
primera vez en su vida, que alguien está realmente interesado por su sufrimiento…”

Elementos considerados para la anamnesis

Consideramos que para lograr el intercambio ordenado de alguna o toda la

información clínicamente relevante, el entrevistador debe primeramente establecer
prioridades. Después de lograr la adecuada formulación de los objetivos, para el
desenvolvimiento idóneo de la entrevista clínica y la obtención de la historia, se
sugiere distinguir las siguientes etapas básicas:

1. Preparación. Antes de atender al paciente se ha de preparar el ambiente para la

entrevista. El uso de un lugar y de una vestimenta adecuada, junto con la revisión
breve en el registro médico de los datos sobre la identificación, el diagnóstico y el
tratamiento, evita una interacción torpe y revela el interés, la cortesía y el deseo de
ser útil.

2. Recepción. Al hacer contacto con el paciente la entrevista se debe iniciar con el

saludo cordial y personalizado. Esto implica el uso apropiado de los nombres del
paciente y no de términos despersonalizadores como "abuela" o "mamá". Además
ayuda a que el entrevistador se introduzca con su nombre y explique el papel que
desempeñará en caso de existir alguna ambigüedad.
En la conducción posterior de la entrevista es importante vigilar el confort del
paciente, inquirir sobre cómo se siente, orientarle sobre las condiciones creadas
para su comodidad y considerar si el momento es conveniente para la asistencia.

3. Desarrollo. Se efectúa para delimitar o clarificar las demandas del paciente

(motivo de consulta) y obtener una explicación de éstas.
Citas

 Duran, M., Lorente, L., Aller, M.A., Arias, J., 2007. Principios de la práctica
clínica. La historia Clínica. Madrid, España.

 Rodríguez, G.P.L., Rodríguez, P.L., 1999. Principios técnicos para realizar la

anamnesis en el paciente adulto. Rev Cubana Med Gen Integr. 15(4).