Universidad Centroocidental

“Lisandro Alvarado”
Hospital Universitario “Dr. Luis Gómez López”
Departamento de Cirugía General y Oncología

Obesidad y Cirugía
Bariátrica
Bélgica Becerra
Keyber González
Lany Alejandra Tolosa Rivas
Barquisimeto, Mayo 2019 Residente 3° año Cirugía General
 OBESIDAD

Estado patológico
que se caracteriza por un
exceso o acumulación
anormal o excesiva de
grasa que puede ser
perjudicial para la salud.

https://www.who.int/topics/obesity/es/ 2
OBESIDAD

༝ Enfermedad crónica, progresiva y

multifactorial
༝ Vinculada a enfermedades
crónicas asociadas que conllevan
a incapacidad prematura y
mortalidad

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EPIDEMIOLOGÍA
•Desde 1975 se ha triplicado en
casi todo el mundo
•En 2016 más de 1900 millones
de adultos por encima de 18 años
tenía sobrepeso, 13% eran
obesas
•La mayoría de la población
mundial vive en países donde el
sobrepeso y la obesidad se
cobran más vidas que la
insuficiencia ponderal
•En 2016, 41 millones de niños
menores de 5 años tenían
sobrepeso o eran obesos
•En 2016 habían más de 340
millones de niños y adolescentes
(5-19 años) con sobrepeso u
obesidad
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 FACTORES DE
RIESGO
Inactividad física Place your screenshot here

Sedentarismo
Consumo elevado de
calorías
Predisposición genética

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ETIOPATOGENIA
Regulación
fisiológica del
equilibrio
energético

Factores
endocrinos y
nerviosos

Sistema
Núcleo arciforme
periférico o Sistema eferente
del hipotálamo
Aferente

Leptina, Vía catabólica

Adiponectina, Neuronas POMP ,
Insulina, Grelina, CART, NPY AgRP
Pétido YY

Vía anabólica

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FISIPATOLOGÍA

INFLAMACIÓN Y
TEJIDO ADIPOSO ALTERACIONES
ENDOCRINAS

ÓRGANO DE
ALMACENAMIENTO, COMO GLÁNDULA DISFUNCIÓN
LIPOTOXICIDAD E ENDOCRINA VASCULAR
INFLAMACIÓN

7
COMPLICACIONES

8
 COMPLICACIONES MÉDICAS
CARDIOVASCULARES PULMONARES GASTRO-HEPATO-
Hipertensión Disnea BILIARES
arterial Esteatosis no
Somnolencia
Enfermedad alcohólica
cardiovascular Muertes
súbitas Litiasis vesicular
De Arterias
coronarias Síndrome de Reflujo
Vascular apnea del sueño gastroesofágico
periférica Síndrome de
Insuficiencia hipoventilación
cardíaca alveolar
congestiva CASALNUOVO C y REFI C; Obesidad severa. Cirugía bariátrica. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-270, pág. 1-16.
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 COMPLICACIONES MÉDICAS

DEL OSTEOARTICULARES REPRODUCTIVAS-

METABOLISMO Osteoartritis GENITOURINARIAS
Dislipidemia ASOCIADAS CON EL Infertilidad
Intolerancia a la CÁNCER Menstruación
glucosa Mayor riesgo de irregular
Diabetes Mellitus mortalidad Abortos espontáneos
2 Hombres: 3 veces Embarazos de alto
Hiperuricemia colon y próstata riesgo
Gota Mujeres: 3 veces Incontinencia
ovario, mama, vesícula urinaria
biliar y 5 veces para
endometrio
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 COMPLICACIONES PSICOLOGICAS Y
SOCIALES
 Depresión
 Disminución
de autoestima
 Aislamiento
 discriminación

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COMPLICACIONES FÍSICAS Y
ECONÓMICAS

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CATEGORÍAS DE LA
OBESIDAD

CLASIFICACIÓN IMC CLASE

• BAJO PESO • 18.5 •-

• NORMAL • 18.5-24.9 •-
• SOBREPESO • 25-29 •-

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CATEGORÍAS DE LA
OBESIDAD

CLASIFICACIÓN IMC TIPO DE OBESIDAD

•Moderada •30-34.9 •I
•Severa •35-39.9 •II
•Mórbida •40 •III
•Súperobesidad •-45.9-50 •Súper obesos I
•Súpersúperobesidad •55.9-60 •Súper obesos II
•Triple obesidad •60 y más •Súper-súper Obesos

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 OBESIDAD EXTREMA u OBESIDAD
MASIVA
Cuando existe un sobrepeso exagerado

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 Intolerancia a la
Glucosa/Diabetes

Hipertensión
Dislipidemia
Arterial

Riesgo de
Enfermedad
Cardiovascular

Componentes del Síndrome Metabólico

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 2-8%
Costos de la Salud Pública
estiamdos para tratar las
comorbilidades asociadas
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 La Obesidad Severa, Mórbida,
“
Extrema, u Obesidad Masiva
es cuando hay un exagerado
sobrepeso, cuando el IMC es
mayor a 35.
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 NIVELES DE
TRATAMIENTO DE
LA OBESIDAD
 NIVELES DE TRATAMIENTO DE
LA OBESIDAD
1. Reducción y
adaptación
alimentaria

1° NIVEL

2. Cirugía estética
de la obesidad

3° NIVEL

2° NIVEL 3. Programa de
cirugía bariátrica

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 El tratamiento quirúrgico de la obesidad extrema es aceptado y
se llama “Cirugía Bariátrica”, del griego Baus: peso-sobrepeso, y
Iatrike: medicina-cirugía, que puede controlar a largo plazo el
descenso de peso y mejorar las comorbilidades asociadas, así
como la calidad de vida.

CIRUGÍA BARIÁTRICA
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 NIVEL I
Programa de reducción y adaptación
alimentaria (REEDUCACIÓN)

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 NIVEL II
Programa de cirugía estética de la obesidad
(REMODELACIÓN FÍSICA)

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 NIVEL III
Programa de cirugía bariátrica

1 2 3

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 POR QUÉ DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN
PACIENTES CON OBESIDAD EXTREMA

Frecuencia de Expectativa de Mortalidad

muerte vida 12 veces más entre 25-
35 años
2 o 3 veces mayor para Reducida 10-15 años
los obesos muderads, Obesos clase III 6 veces más entre 35-44
MUCHISIMO MÁS EN LOS años
SEVEROS Comparados con los de
peso normal

Enfermedad Tratamientos
crónica convencionales
Su causa real NO ES Ejercicio, drogas
CURABLE antiobesidad,
modificación en conducta
Se controla y mejora el
sobrepeso FRACASAN A LARGO
PLAZO
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II-270, pág. 1-16.
 La cirugía bariátrica es el único método
que mantiene el descenso de peso a
largo plazo
Mejora calidad de
Mejora vida
enfermedades Mejora el aspecto
asociadas psicosocial

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27
 EVALUACIÓN DEL
PACIENTE
༝ Consentimiento
médico informado
༝ Valoración por el
equipo
multidisciplinario

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 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS USADAS EN LA
ACTUALIDAD
• La banda gástrica ajustable (BGAL)
• El “by-pass” gástrico (BPG) > Usadas
• La derivación biliopancreática (DBP).

El abordaje laparoscópico se puede emplear en las 3 Tipo de intervención según el patrón alimentario:
técnicas, son procedimientos laparoscópicos de avanzada,
siendo el BPG el que presenta mayor grado de
dificultades técnicas especialmente en los super-obesos.
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS USADAS EN LA
ACTUALIDAD
Existen en general 3 tipos de cirugías de la obesidad:
Fácil
1- Restrictivas: consiste en reducir la capacidad del
estomago dando así restricción al pasaje de alimentos.
Buen
resultado
2- Malabsortivas: reducen la capacidad del estomago a la
mitad donde se habilita un paso hacia intestino produciendo
mala absorción.
3- Mixtas: Combinan procedimientos de restricción y de
mala-absorción.
Reducción del estómago
hasta los 15-30 mililitros +
un cruce en el intestino
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS USADAS EN LA
ACTUALIDAD
Banda Gástrica (BG):
• Es una de las cirugías restrictivas más usadas.
• Actúa actúa como un cinturón alrededor del estómago, reduciendo la capacidad del mismo al crear
un pequeño nuevo estómago superior, generalmente de 30 cc, con una salida al resto del estómago
de aproximadamente 1 cm de diámetro.

Produce

 Llene con < comida y rápidamente

 Que se vacíe lentamente, con disminución del apetito.
 La pérdida de peso es por reducción en la cantidad de alimento ingerido cambiando las
costumbres alimentarias.
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS USADAS EN LA
ACTUALIDAD
En la Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica (BGAL): un balón inflable en la cara interna
de la banda y en contacto con el estómago se une a través de un delgado tubo a una válvula
ubicada debajo de la piel sobre los músculos del abdomen.

Ventajas

• Siendo de invasión mínima

• Sencillo
• Simple no corta el estómago
• No coloca “staplers” (suturas metálicas)
• No realiza anastomosis ni excluye al estómago.
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS USADAS EN LA
ACTUALIDAD
ByPass o Derivación intestinal o Yeyunoileal (BPI): en el que se realizaba únicamente una
derivación del intestino excluyendo la mayor parte del mismo para evitar la absorción de la
comida.

 Cirugía Malabsortivas en donde el descenso de peso

se debe a la < absorción de nutrientes, y no en la
restricción de la comida a ingerir. “Cirugía
metabólica”
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS USADAS EN LA
ACTUALIDAD
 Las cirugías Mixtas combinan restricción con
malaabsorción.

 Dos ejemplos son: el “By-pass o Derivación Gástrica

(BPG) y la Derivación Biliopancreática (DBP).

 El BPG crea un pequeño reservorio gástrico superior que

lo une al intestino delgado, excluyendo el resto del Derivación BilioPancreática (DBP-
estómago Scopinaro)

En el BPG hay alteración en la absorción de: La DBP produce heces blandas, gases con mal olor
 Hierro y alteración en la absorción de:
 Caroteno y vitaminas A, D, E, K
 Ácido fólico (Anemia)
 Hierro (Anemia)
 Vitamina B12  Proteínas (Alteración de la nutrición)
 Calcio (Osteoporosis)  Calcio (Osteoporosis)
Es necesario que el paciente tome calcio, hierro y Hay que agregar siempre en la dieta calcio, vitamina D
vitaminas y hierro. de por vida.
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS USADAS EN LA
ACTUALIDAD
EN RESUMEN HAY OPERACIONES:

Simples: sólo son restrictivas Complejas: en las que se corta el

sin derivación al tracto
digestivo superior.
La BG es la más usada
estómago, se divide y anastomosa
con el intestino.
Pueden tener:
• Bastante restricción y poca
malaabsorción (BPG)
• Poca restricción y mucha
malaabsorción (DBP).
 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

 La Cirugía Bariátrica por vía laparoscópica comienza a utilizarse en el mundo en 1993/94.

Las ventajas de esta vía mini-invasiva son:

 No es necesario abrir el abdomen.
 Menor posibilidad de complicaciones de estas
miniheridas, como infección o hernias a través de las
mismas.
 Menor alteración de la función pulmonar y de
atelectasias.
 Menor dolor postoperatorio.
 Pueden deambular el mismo día de la operación.
 La recuperación es mucho más rápida.
 LA ELECCIÓN DE UNA TÉCNICA
El aumento de la demanda La BG es una técnica sencilla, se
Banda Gástrica (BG)
por las cirugía bariátrica está implanta laparoscópicamente;
preserva la integridad del estómago, riesgo es mínimo
relacionada con la reversible, segura con mínimas
información en la prensa, complicaciones y efectiva con buen
televisión e internet. descenso de peso.

La BGAL obtiene un buen resultado

general en el 68% de los pacientes, con
un descenso de peso mayor al 50%.

El 32% restante si bien no tienen resultados tan

satisfactorios (“Regulares” o “Buenos”) al no poder
descender más del 50% del exceso de peso, mejoran su
calidad de vida y muchas enfermedades asociadas.
 LA ELECCIÓN DE UNA TÉCNICA

Comparación de los resultados entre banda gástrica ajustable

laparoscópica (BGAL), by-pass gástrico laparoscópico (BPGL) y
derivación biliopancreático (DBP).
 COMPLICACIONES EN CIRUGÍA BARIATRICA

FÍSTULAS:
• Pueden originarse en la anastomosis proximal (gastroyeyunal > F), en la anastomosis distal (yeyuno
yeyunal), el estómago remanente y el intestino.

 Los pacientes pueden presentar o no dolor abdominal luego de una fístula entérica.

 La exploración física puede no mostrar signos de peritonitis. Si no se identifica, diagnostica y trata

inmediatamente el paciente puede desarrollar una sepsis grave.

 La incidencia de fugas entéricas oscila entre el 2 y el 7%; éstas siguen siendo la segunda causa
evitable de muerte después de cirugía bariátrica.
 COMPLICACIONES EN CIRUGÍA BARIATRICA
COMPLICACIONES DE LA HERIDA:
• F desarrolle una eventracion después de un procedimiento bariátrico abierto.

• Las infecciones y los seromas de las heridas también son frecuentes después de la cirugía bariátrica
abierta.

 La incidencia de hernias a nivel del trocar es de alrededor del 0,7%.

OCLUSIÓN INTESTINAL Y HERNIAS INTERNAS:

• Puede estar causada por adherencias, hernias internas, estenosis anastomóticas, invaginación,
vólvulo o acodamiento del intestino delgado.

 La causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado después de procedimientos

bariátricos abiertos son las ADHERENCIAS

 La incidencia de obstrucción intestinal después de un bypass gástrico abierto es del 1 al 3%.

 COMPLICACIONES EN CIRUGÍA BARIATRICA

TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP):

• TEP en el 1,4 al 2,6% de todos los pacientes
• La trombosis venosa profunda (TVP) en ausencia de TEP < al 1%.

ESTENOSIS GASTROYEYUNAL:
• Pacientes que presentan náuseas y vómitos a las 3 a 10 semanas después de la IQX suelen tener una
obstrucción por una estenosis de la anastomosis gastroyeyunal.

 Los pacientes presentan más disfagia a sólidos que a líquidos.

 Presentan moléstias epigástricas normalmente a menos de 10 minutos de la ingesta.

 COMPLICACIONES EN CIRUGÍA BARIATRICA

ÚLCERA ANASTOMÓTICA:
• Se producen a nivel de la anastomosis gastroyeyunal.
• La incidencia oscila entre el 1 y el 16% después de BG.

 Los síntomas son: náuseas, vómitos, dolor epigástrico, disfagia a los sólidos y hemorragia digestiva
oculta.
Causas habituales de náuseas y vómitos después de un
bypass gástrico:
 Comer demasiado y malos hábitos alimentarios
 Estenosis de la gastroyeyuno anastomosis
 Dismotilidad del estómago remanente
 Relacionado con la medicación
 Esofagitis por cándida
 Deshidratación por enfermedad secundaria
 Úlcera anastomótica
 Alteración del oído medio
 Carencia de vitamina B1
 COMPLICACIONES EN CIRUGÍA BARIATRICA

HEPATOBILIARES:
• La pérdida rápida de peso a la formación de cálculos de colesterol
 Se desarrolla hasta en el 36% y el barro biliar en un 13%.

SÍNDROME DE DUMPING: producido por una carga rápida de carbohidratos hipertónicos que llegan al
intestino delgado.

 La clínica de los pacientes consiste en dolor abdominal, enrojecimiento, palpitaciones, diaforesis,

taquicardia o hipotensión.
 COMPLICACIONES NUTRICIONALES
DEFICIENCIA DE VITAMINAS Y MINERALES

DEFICIENCIA DE HIERRO: frecuente en Y de roux (49%).

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12: la absorción comienza en el estomago, el 26 a 70% de los

pacientes BG

DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO: potencial complicación en pac con Y de Roux. Su absorción es

facilitada por el acido y se produce en el primer tercio del intestino delgado.
 COMPLICACIONES NUTRICIONALES
DEFICIENCIA DE VITAMINAS Y MINERALES

DEFICIENCIA DE VITAMINA B1: La absorción activa ocurre en el intestino proximal.

• Los seres humanos no podemos sintetizar la tiamina, tampoco se almacena en grandes cantidades, por
lo que su consumo diario es fundamental.

El comienzo de los síntomas es precedido por vómitos

incontables y pérdida de peso que ocurre posterior a la
cirugía
 COMPLICACIONES DE LABANDA GÁSTRICA
AJUSTABLE (BGA)
PROLAPSO GÁSTRICO: Un acontecimiento imprevisto que puede producirse después de colocar una
BGA es el prolapso gástrico, también conocido como “deslizamiento o “banda deslizada”

 Los síntomas del prolapso gástrico incluyen náuseas, vómitos, disfagia y pirosis, especialmente
reflujo nocturno.

DILATACIÓN GASTROESOFÁGICA: La complicación de la dilatación gastroesofágica es similar al

prolapso gástrico en muchos sentidos. Los síntomas no son diferentes de los del prolapso gástrico y de una
banda demasiado ajustada, como reflujo nocturno, pirosis, disfagia y vómitos
 COMPLICACIONES DE LABANDA GÁSTRICA
AJUSTABLE (BGA)
EROSIÓN DE LA BANDA: La complicación mas grave de la BGA es la erosión a través de las paredes
gástricas y en la luz del estómago. Es un problema infrecuente, que disminuye con la experiencia del
cirujano. La etiología no está clara, pero puede intervenir la lesión serosa en el momento de la
colocación.

PROBLEMAS DEL PUERTO: Aunque los problemas en el puerto de ajuste generalmente no

son urgentes ni potencialmente mortales, son una fuente significativa de morbilidad
postoperatoria en los pacientes de BGAL..
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA ELECCIÓN DE LAS TÉCNICAS EN
CIRUGÍA BARIATRICA.

CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN

Cirugía Bariátrica y Diabetes

Es sabido que la reducción de peso contribuye

a una mejor regulación de la glucemia.

El bypass gástrico es una de las técnicas más

frecuentemente utilizadas, incluye una
restricción importante del volumen gástrico y un
desvío del alimento hasta el yeyuno medio o
distal

CAPITULO II-270 ANEXO Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colab.

Cirugía Bariátrica y Diabetes
Pouch Gástrico – • Al tener un pouch gástrico de menor tamaño y generar
la exclusión gástrica con la desconexión de la zona de
Exclusión Gástrica producción de esta hormona.

EXCLUSION • GLP-1: Se secreta en las células L localizadas en el

yeyuno distal y en el íleon a partir del proglucagón.
DUODENAL Y • GIP: Es liberado por las células K que se encuentran
PRIMERA PORCION distribuidas en la mucosa del duodeno y del yeyuno
YEYUNO. proximal.

CAPITULO II-270 ANEXO Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colab.

 Cirugía Bariátrica y Diabetes
• La glucemia se normaliza en una fase precoz del
período postoperatorio, antes que exista una pérdida
ACORTAMIENTO DE
INSTESTINO
significativa de peso. Esto sugiere que el cambio
FUNCIONAL
OPERADO
anatomofuncional de la cirugía contribuye a tal mejoría.

• Las modificaciones del tránsito intestinal inducidas por

el bypass gástrico y otras variedades de cirugía
PASAJE MAS bariátrica, producen una llegada precoz del alimento al
RAPIDO AL
INTESTINO DISTAL intestino distal (yeyuno distal– íleon)

CAPITULO II-270 ANEXO Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colab.