HOSPITAL UNIVERSITARIO DR JUAN BRUNO ZAYAS ALFONSO

FACULTAD DE MEDICINA NO. 2

“Sección de Hernias y Pared abdominal"

Clasificación de las hernias

de la pared abdominal

Dr. Elvis Pardo Olivares

Noviembre 2018

1
A la memoria de mi padre, maestro y amigo

Jose Miguel Gonzalo Goderich Lalan

1944 - 2017 2
No hay nada repartido más equitativamente en el mundo que la
razón:Todo el mundo está convencido de tener suficiente.

René Descartes

3
• Clasificar:
Ordenar o dividir un conjunto de elementos en clases a
partir de un criterio determinado.

4
 PROPÓSITOS
1- MEJORAR LA POSIBILIDAD DE COMPARAR DIFERENTES ESTUDIOS Y SUS
RESULTADOS, DESCRIBIENDO DE FORMA ESTANDARIZADA DETERMINADO
GRUPO DE PACIENTES.

2- COMPARAR LOS RESULTADOS DE DIFERENTES TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y

DESARROLLAR NORMAS TERAPEUTICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA USANDO
LA CLASIFICACIÓN.

3 - UNA VEZ GENERALIZADA Y ACEPTADA LA CLASIFICACIÓN PUEDEN USARSE

SUBGRUPOS DE LAS CLASIFICACIONES EN REGISTROS PROSPECTIVOS PARA
ESTUDIOS PROSPECTIVOS.

5
 • Alexis Littre 1658 – 1726
Historia • Jean Louis Petit 1674 – 1750
• Pieter Camper 1722 – 1789
• Don Antonio Gimbernat 1734 – 1816
• August Richter 1742 – 1812
• Antonio Scarpa 1752 – 1832
• Franz Caspar Hesselbach 1759 – 1816

• Galeno que en el siglo segundo • Astley Cooper 1768 – 1841

A.C clasifica las hernias • Jules Cloquet 1790 – 1883
escrotales en 9 tipo según el
contenido del saco herniario • H. Fruchaud 1956
6
 Según su origen Basadas en conceptos anatómicos
Hernia oblicua externa
Congénitas Hernia oblicua interna
Adquiridas
Según su presentación clínica
Primaria
Recidivada o reproducida
Reductibles
Irreductibles (estranguladas,
deslizada, Richter, Littre) 7
Clasificación especifica de la hernia crural
1 - Anomalías del orificio e salida

2 -Anomalías del trayecto

8
 CLASIFICACION TOPOGRAFICA

De la pared anterior
En la línea media Supraumbilical

En el ombligo
Línea Semilunar
Infraumbilical

En región inguinal

En región crural

De la pared posterior
Por el cuadrilátero de J. L. Petit
Por el triángulo de Grynfelt
9
Clasificaciones para la hernia
inguinal con nombres propios

10
11
Harkins 1959,
aportó uno de los primeros progresos a la clasificación tradicional, clasificándola en 4 grados
12
 Basada en conceptos de anatomía funcional.
considera: la fascia transversalis, la aponeurosis del músculo transverso y el ligamento inguinal

Las operaba utilizando la reparación con el ligamento de Cooper

13
Se fundamentan en conceptos también anatomicos, patológicos y de posible reparación:

Los estadios o tipos 2, 3 y 4 los reparaban con su técnica

personal de herniorrafia al ligamento de Cooper
14
15
CLASIFICACION DE ARTHUR GILBERT
1988

• Basadaa en defectos
anatómicos y funcionales establecidos en el
transoperatorio tales como:

1. Presencia o ausencia de saco herniario.

2. Tamaño y competencia del anillo profundo.
3. Integridad aponeurótica de la facia
tranversalis en el triángulo de Hesselbach.

Cinco categorias, 1993 Rutkow y Robbins

expanden el esquema.
Arthur Gilbert

16

Anillo profundo normal y
presencia de saco indirecto.
Anillo profundo dilatado no
más de 4cm y presencia de
saco indirecto.
Anillo profundo con componente
de deslizamiento o
inguinoescrotal y vasos
epigástricos desplazados.
17
 Destrucción del piso del conducto inguinal, Defecto diverticular de la pared posterior
no mayor de 2 cm, generalmente
anillo inguinal profundo de diametro normal. suprapúbica.
18
Ira Rutkow y Robbins 1993

La hernia con componente directo e

indirecto (hernia en pantalón). Hernia femoral 19
 Clasificación de LLoyd M. Nyhus
1991
- Basada en criterios anatómicos que comprenden,
tanto el calibre del orificio inguinal interno como
la consistencia de la pared posterior.
- Repara cada tipo de una forma diferente,
aplicando un criterio de «técnica quirúrgica
individualizada».

CRÍTICA
no abordar factores como el tamaño
del defecto herniario, incarceración o
morbilidades intercurrentes 5
LLOYD M NYHUS. UNIV. DE ILLNOIS.
20
CHICAGO . E. U.
 Nyhus I
• Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal

21
 Nyhus II

Hernia inguinal indirecta con anillo dilatado con la pared posterior no debilitada22
NYHUS IIIA

Hernia inguinal directa 23

NYHUS III B

Defectos de la pared posterior.

B). Hernia inguinal indirecta Anillo profundo muy dilatado.
- Vasos epigastricos desplazados , destrucción de la fasia transversalis.
hernias en pantalon, deslizadas 24
 • IIIC
Hernia femoral

NYHUS IV
HERNIAS RECURRENTES
IV A, IV B IV C IV D 25
Clasificacion de Robert Bendavid
1993

1993 Robert Bendavid, Se basa en

tipos de hernia, etapas y
dimensión.
Cada tipo está caracterizado por
tres etapas que denotan la
extensión de la herniación
anatómicamente.
Hospital Shouldice.

26
 Tipo I. Anterolateral (indirecta).
Etapa 1. Se extiende desde el
anillo inguinal profundo
hasta el anillo inguinal superficial.
Etapa 2. Va mas alla del anillo
inguinal superficial sin llegar al
escroto.
Etapa 3. Alcanza el escroto.

Tipo II. Anteromedial (directa).

Etapa 1. Permanece dentro de los
confines del conducto inguinal.
Etapa 2. Va mas alla del anillo
inguinal superficial sin llegar al
escroto.
Etapa 3. Alcanza el escroto.

27
Tipo III. Posteromedial (femoral).
Etapa 1. Ocupa una porción del trayecto
que hay entre la vena femoral y ligamento
lacunar.
Etapa 2. Va en todo el trayecto entre la
vena femoral y el ligamento lacunar.
Etapa 3. Se extiende desde la vena
femoral al tubérculo púbico ( recurrencias,
destrucciones del lig. lacunar).

Tipo IV. Posterolateral (prevascular).

Etapa 1. Localizada medial a la vena
femoral (hernia de Cloquet y Laugier).
Etapa 2. Localizada anivel de los vasos
femorales (hernias de Velpeau y Serafini).
Etapa 3. Localizada lateral a los vasos
femorales (hernias de Hesselbach y
Partridge).

28
Tipo V. Anteroposterior (inguinofemoral).
Etapa 1. Levantado o destruido una porción
del ligamento inguinal entre la cresta púbica y
vena femoral.
Etapa 2. Levantado o destruido el ligamento
inguinal desde la cresta púbica hasta la vena
femoral.
Etapa 3. Destruido el ligamento inguinal desde
la cresta púbica hasta un punto lateral a la
vena femoral.

29
CLASIFICACIÓN DE ALEXANDER 1998

30
 Clasificación de Aachen – Schumpelich 1995

Localización anatómica Orificio

L....Para lateral (indirecta)
M…para medial (directa)
F… para femoral
C… para las combinadas
Grado I….menos de1.5 cm
Grado II…de 1.5 a 3 cm
Grado III…mayor de 3 cm

31
 CLASIFICACIÓN DE G. CAMPANELLI (1996)

• R1:Recidiva indirecta inicial, • Técnica de Lichtenstein o Gilbert

dimensión menor de 2 cm en ptes
no obesos

• Técnica de Wantz o Trabucco

• R2: Recidiva directa inicial,
dimensión menor de 2 cm en ptes
no obesos
• Técnica de Stoppa o reparación
• R3:Todas las recidivas más de una laparoscópica preperitoneal
vez y las crurales.
32
 Clasificación de Rene Stoppa
1998

Nomenclatura derivada de la clasificación de Nyhus,

enfatiza en los llamados factores agravantes.
Locales : tamaño, deslizamiento, recurrencia.
Generales : edad, actividad física, obesidad,
déficit de colágeno, estreñimiento,
RENE E. STOPPA. enfermedad prostática, vesical o
CENTRE HOSPITALLER pulmonar.
REGIONAL . D ´ AMIENS.
FRANCE.
33
Tipo I. Hernia indirecta con anillo profundo normal.

Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo mayor

de 2 cm de diametro y pared posterior intacta.
Hernia tipo I con factores agravantes locales o
generales.
Tipo III. Hernias inguinales indirectas o directas
asociadas con debilidad de la pared posterior.
Hernias tipo II complicadas con factores agravantes.
Hernias femorales.
34
Tipo IV. Hernias recurrentes.
A). Recurrencia por primera vez de hernia
indirecta.
B). Recurrencia por primera vez de hernia directa.
C). Hernia multirecurrentes, recurrentes
bilaterales, recurrentes femorales, recurrentes
complicadas y hernias tipo III asociadas a factores
agravantes.

35
 CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE R. ZOLLINGER (1999)

• Esta basada en la tradicional (indirectas, directas y femorales) agrupa en una sola

clasificación los elementos comunes de las usadas en la actualidad.
• CONSIDERA
• 1-Tamaño del defecto de Aachen- Schumpelick y Gilbert-Rutkow y Robbins

• 2- Competencia del orificio interno y la integridad de la pared posterior.

Halverson, Nyhus Mc Vay, Stoppa

37
 DIRECTA TIPO II
CLASIFICACIÓN UNIFICADA
A B C

INDIRECTA TIPO I
A B C

III IV

38
CLASIFICACIÓN UNIFICADA

39
40
Clasificación de la Sociedad Europea de Hernias
2007.
Miserez M et als.

)
L3 INGUINESCROTAL
L1 LIPOMA PREPERITONEL O DEL CORDON
MX SOLO PARED POSTERIOR DEBIL 41
 CLASIFICACIÓN EN CUBA

• VICENTE BANET 1938 • JORGE ABRAHAN ARAP

2002- 2003
• Hernia Inguinal
Oblicua Externa Nueva clasificación basado en un enfoque
fisiopatológico y terapéutico
Oblicua interna (Directa

42
Clasificación de las Normas Cubana de Cirugía

43
 Críticas a las clasificaciones
• NYHUS : • GILBERT:
• una de las más frecuente • Esta basada en los hallazgos
operatorios.
• no fácil de recordar • sí considera el tamaño del orificio.
• no considera el tamano del orificio, • se aduce que el abordaje
incarceración o morbilidades laparoscópico puede magnificar su
• STOPPA: valoración por quedar dilatado por el
• Derivada de la de nyhus con especial neumoperitoneo
atención a los factores agravantes • AACHEN:
• BENDAVID: • simple y fácil de recorder
• (tipo, etapa y dimension), es muy • considera la localización anatómica y
compleja. 20 subtipos el tamano del orificio herniario
Ninguna clasificación resulta completamente satisfactoria
Corriente de la estandarización y de la individualización
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

HERNIAS PRIMARIAS HERNAS INCISIONALES

FILIP. E. Muysoms y col.

Hernia
August 2009, Volume 13, Issue 4, pp 407-414
45
CLASIFICACIÓN DE LA EHS PARA LAS HERNIAS PRIMARIAS DE LA PARED ABDOMINAL
2009

46
 CLASIFICACIÓN DE J.P CHEVREL Y A.M RATH
2000

 SEGÚN SITIO:  DIÁMETRO DEL ANILLO:

 MEDIALES W1- 5CM
M1-SUPRAUMBILICAL W2- 5-10CM
M2-PARAUMBILICAL W3- 10-15CM
M3-INFRAUMBILICAL W4- 15CM
M4-XIFOPUBIANA

RECURRENCIA. Rx
LATERALES
R- RECURRENCIA
L1-SUBCOSTAL
L2-TRANSVERSA x- Nº DE RECURRENCIA
L3-ILÍACA
L4-LUMBAR M1 W2 R0
47
CALCULO DEL DEL DEFECTO HERNIARIO

L/2 X A/2 X 3.14 = cm

48
Schumpelick (2000)

• TAMANO DEL DEFECTO

• REDUCTIBILIDAD DE PIE Y ACOSTADO
• LOCALIZACIÓN DE LA INCISIÓN
• NÚMERO PREVIO DE REPARACIONES

49
Korenkov y cols. (2001)

• TAMANO DEL DEFECTO

• LOCALIZACIÓN
• SÍNTOMAS
• REDUCTIBLIDAD
• RECURRENCIAS

No hubo concenso en la reunión

50
 Ammaturo and Bassi (2005)

• AÑADE OTRA VARIABLE A CLASIFICACION DE

CHEVREL

• LA RELACIÓN ENTRE LA SUPERFICIE DE LA PARED

ABDOMINAL Y LA SUPERFFICIE DEL DEFECTO DE LA
PARED. (SAW/WDS)

• Hernia
• December 2005, Volume 9, Issue 4, pp
316–321
51
 CLASIFICACIÓN DE DIETZ (2007)
• CONSIDERA

• MORFOLOGÍA DE LA HERNIA (M)

• TAMANO DE LA HERNIA (S)
• FACTORES DE RECURRENCIA (RF)
• ÍNDICE E MASA MUSCULAR

52
53
 CLASIFICACIÓN DE LA EHS PARA HI (2009)

CONSIDERA
1- LOCALIZACIÓN
2 - DIÁMETRO DEL ANILLO
3- RECURRENCIAS

54
 Hernias paraestomales. EHS

• Considera dos aspectos

1 - Diámentro del orificio herniario .

2- Coexisteenccia de HI
Tipo 1: HP menor o igual a 5 cm sin HI

Tipo 2 : HP menor o igual a 5 cm con HI

Tipo 3: HP mayor de 5 cm sin HI

Tipo 4: HP mayor de 5 cm con HI

PRIMARIA (P) O RECURRENTE (R)

55
 Hernia incisional

Normas Nacionales de Cirugía de Cuba

Poslaparotomías
Según etiología
Postraumáticas

Según el número Uniloculares

de loculaciones Multiloculares

Según diámetro del Pequeñas (< 5 cm.)

anillo herniario Medianas (hasta 10 cm.)
Grande (>10 cm.) 56
 Según localización:

Supraumbilicales Medias Infraumbilicales Medias

Paramedias Paramedias

Derecha
Superior
De los cuadrantes Izquierda
abdominales
Derecha
Inferior Izquierda
57
 Reductible

Según reductibilidad

Irreductible
Sin compromiso vascular
Por adherencias saculares
Por perdida de derecho a domicilio
Con compromiso vascular

58
 EURASH (Europe Register of abdominal wall hernias)
2009

http:\\www.eurahs.eu

Logo of EuraHS: European registry of abdominal wall hernias

59
 Resumen

• Ninguna clasificación es complete al 100% ni aceptada por toda la

comunidad quirúrgica.

• Es mandatorio la utilización de una de las clasificaciones a fin de

poder evaluar y comparer homogenamente nuestros resultados.

• La realización de una plataforma de uso comun permitira el registro

de todas las operaciones y la medida de sus resultados.

60
Muchas gracias

61