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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

EN EMERGENCIA

Dr. Gerson Escobar Montes
Medicina de Emergencias
29/09/2018

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
“ Injuria vascular que reduce el flujo
sanguíneo hacia una región especifica del
cerebro, retina o medula espinal causando
discapacidad neurológica”

• De inicio súbito
• Transitorios o permanentes

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes

CLASIFICACIÓN
• Isquémicos  87%
• Permanentes
• Transitorios
• Hemorrágicos  13%
• Intraparenquimales
• Intraventriculares
• Subaracniodeos
• Subdurales
• Epidurales

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EPIDEMIOLOGIA

• 795,000 experimentan un ACV cada año
• 1 ACV cada 40 segundos
• 77% primarios
• 23% recurrentes
• Tercera parte  no causa definida
• Mas común
• Afroamericanos
• Hispanos

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. de la despolarización y disminución del metabolismo oxidativo.29/9/18 Dr. • Zona penumbra: célula viva con alteración de la comunicación eléctrica. Gerson Escobar Montes ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS • FSC normal : 55 ml/100 gr/ min • Zona de penumbra: 20 ml/100 gr/ min • Zona de isquemia: <10-12 ml/100gr/ min. • Zona de isquemia: falla de bombas PPC=PAM-PIC iónicas. ingreso de Ca a la célula y destrucción. cese de síntesis del ATP.

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes FACTORES DE RIESGO .

Gerson Escobar Montes INFARTO CEREBRAL .29/9/18 Dr.

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes ETIOLOGÍA • Trombotica • Vasos de gran calibre • Vasos de pequeño calibre • Oclusión venosa • Embolica • Arteria – arteria • Cardioembolica .

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes HISTORIA CLÍNICA • Historia rápida • Definir tiempo de inicio de síntomas • Cuando fue la ultima vez que fue visto normal? • Síntomas transitorios  resolución  déficit motor • Estado basal / factores de riesgo • Historia de alteraciones motoras previas • Usencia de dolor .

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes EXAMEN FÍSICO • A/B/C • Déficit motor focal / agudo • NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) • Tamaño de infarto • Pronostico .

15 Infarto moderado 16 .29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes SEVERIDAD DE INFARTO CEREBRAL ESCALA SEVERIDAD DAÑO NIHSS CEREBRAL 0 No infarto 0-4 Infarto leve 5 .42 Infarto severo .20 Infarto moderado severo 21 .

Gerson Escobar Montes EXÁMENES AUXILIARES • Neuroimagenes • Mínimo: Tomografía Cerebral SIN contraste • Duda : Resonancia Magnética ( gold standard) • Complementar: AngioTomografia / Tomografía de Perfusión • Signos tempranos • Perdida de diferenciación de la sustancia gris/ blanca • Borramiento de surcos • Arteria cerebral media hiperdensa • Laboratorio • Glucosa • Hemograma completo • Perfil de coagulación .29/9/18 Dr.

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Gerson Escobar Montes ASPECTS SCORE • ASPECTS < 7 • Alto riesgo de sangrado • Peor pronostico a los 3 meses .29/9/18 Dr.

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Disfagia 4. Disartria 5. Ataxia . Gerson Escobar Montes INFARTO CEREBRAL – FOSA POSTERIOR 1. Diplopía 3. Vértigo Central 2. 29/9/18 Dr. Debilidad facial 6. Dismetría 7.

Gerson Escobar Montes DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Convulsiones / post ictal Hiponatremia Sincope Encefalopatía hipertensiva Meningitis /encefalitis Estados Hiperosmolares Migraña complicada Laberintitis Abscesos / neoplasias Conversión Hematoma Epi/subdural Hemorragia Subaracnoidea Hipoglicemia .29/9/18 Dr.

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes OBJETIVOS EN EL MANEJO INTERVENCIÓN TIEMPO Inicio de evaluación por medico 10 min Activación del Equipo de Stroke 15 min Tomografía cerebral 25 min Interpretación completa de la 45 min tomografía Inicio de la administración de rtPA 60 min Admisión a la unidad de stroke 3 horas .

9mg/kg – máximo 90mg • 10% dosis  inicial • 90% dosis  mantenimiento . Gerson Escobar Montes MANEJO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL • A/B/C • Trombolisis Endovenoso • Trombectomia mecánica ALTEPLASA 0.29/9/18 Dr.

7 / TP >15 • Plaquetopenia (< 100 000/mm3) • Uso de HBPM • Disección del Arco Aórtico / Endocarditis Infecciosa • Cáncer intracraneal . Gerson Escobar Montes EXCLUSIÓN DE TROMBOLISIS • Infarto cerebral (hasta 3 meses antes) • Trauma craneal severo (hasta 3 meses antes) • Cirugía intracraneal / espinal (hasta 3 meses antes) • Historia de hemorragia intracerebral • Cáncer gastrointestinal / HDA ( hasta 21 días antes) • Coagulopatia – Uso de ACO • INR>1.29/9/18 Dr.

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes  0 – 3 horas  3 – 4.5 horas • Excluye • > 80 años • Diabetes mellitus • Infarto cerebral previo • NIHSS > 25 • Usuarios de ACO • Evidencia de lesión >1/3 territorio ACM .

Gerson Escobar Montes TROMBECTOMIA MECANICA • Indicaciones ( 0 – 6 horas ) • Rankin modificado basal 0-1 • Obstrucción carótida Interna / ACM M1 • > 18 años • NIHSS > 6 • ASPECTS > 6 • DAWN trial / DEFUSE 3 trial  hasta 24 horas .29/9/18 Dr.

Gerson Escobar Montes .29/9/18 Dr.

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes PRESIÓN ARTERIAL • Debe se tratada de manera adecuada desde el diagnóstico Infarto no rtPA  <220/120 Antes de rtPA  <185/110 Después de rtPA  < 180/105 Labetalol / Nicardipino / Hidralazina / Enalaprilato TEMPERATURA (tratar si >38º) GLICEMIA (140 – 180 mg/dl /// hipoglicemia si <60 ) .

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO Síntomas / signos de isquemia cerebral que se resuelven antes de 24 horas • Resolución antes de la 1ra – 2da hora • Similar a una angina inestable • OR Infarto Cerebral <1mes post TIA: 30.4 .

Gerson Escobar Montes • 20 % Infartos cerebrales presentaron AIT • 80% Infartos posterior a AITs pueden ser evitados • 10 % AITs tienen infarto cerebral a las 90 dias • 30 .50% de pacientes con TIA tienen lesiones isquémicas en la resonancia Diagnóstico  Clínico .29/9/18 Dr.

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes ESTRATIFICACION DE RIESGO • Ante el riesgo de infarto se busca predecir curso • California • ABCD • ABCD2 • ABCD3 .

1% infarto al 2do día)  Bajo riesgo: (0-3 puntos  1% infarto al 2do día) . Gerson Escobar Montes ABCD2 • Edad >60 años – 1 punto • PA>/= 140/90 – 1 punto • Alteraciones: Debilidad unilateral – 2 puntos Alteración del habla sin debilidad – 1 punto • Duración: >60 min – 2 puntos 10 – 59 min – 1 punto • DM – 1 punto  Alto riesgo: (6-7 puntos  8.1% infarto al 2do día)  Moderado riesgo: (4-5 puntos  4.29/9/18 Dr.

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes TRATAMIENTO (AIT) • ANTIPLAQUETARIOS • Dipiridamol + aspirina • Clopidogrel + aspirina • Clopidogrel • Aspirina • ANTICOAGULACIÓN • FA no valvular + TIA  Anticoagulantes orales (no en EMG) • ESTATINAS .

Gerson Escobar Montes ACV HEMORRAGICO .29/9/18 Dr.

000 pacientes por año • Mortalidad >50% a los 30 días • La mitad en las primeras 48 horas • Solo 1 de cada 5 tienen independencia a los 6 meses .29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes Ruptura de vasos cerebrales / meníngeos con extravasación de sangre la cual condicional alteraciones cerebrales especificas • 65.

Gerson Escobar Montes .29/9/18 Dr.

Gerson Escobar Montes FISIOPATOLOGÍA • Estrés crónico sobre las paredes vascular • Fragmentación / degeneración / ruptura de vasos ETIOLOGÍA o Hipertensión arterial o Diátesis hemorrágica o Angiopatía amiloide o Aneurisma o Trauma Temperatura Estimulo trigeminal Drogas Tumores .29/9/18 Dr.

Gerson Escobar Montes LOCALIZACIÓN DE HIC .29/9/18 Dr.

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes PRESENTACION • Cefalea de inicio súbito • Vómitos • Desorientación • Examen • Signos motores • Función pupilar • Movimientos extra oculares • Anormalidades en la marcha • Alteración de conciencia .

Gerson Escobar Montes ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS • Tomografía cerebral sin contraste • Diagnostico / pronostico Puntos Mort 30 dias 0 0% 1 13% 2 26% 3 72% 4 97% 5 100% 6 100% .29/9/18 Dr.

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29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes TOMOGRAFÍA CON CONTRASTE / ANGIOTOMOGRAFIA .

29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA .

Gerson Escobar Montes TRATAMIENTO • Tratamiento de soporte • Prevención de injuria secundaria • Evitar • Expansión del hematoma • Desarrollo de edema • Hidrocefalia obstructiva • Herniación cerebral INTERVENCIONES OBJETIVOS PRIMARIOS Reversión de anticoagulación Control de PA Control de PIC Necesidad de cirugía OBJETIVOS SECUNDARIOS Manejo de convulsiones Control de glicemia Control de temperatura Ingreso a UCI .29/9/18 Dr.

Gerson Escobar Montes CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL oHIC  PAS 140 – 180 oHSA  PAS elevada riesgo de ruptura/resangrado • PA 120 -140 .29/9/18 Dr.

Gerson Escobar Montes MANEJO EMPÍRICO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL • Sospecha clínica / radiológica • Idealmente guiada por monito PIC • Cabecera a 30ª / Posición neutra • Manitol 20 % 1gr/kg dosis inicial / 0.5gr/kg cada 4 -6 horas • Solución Salina Hipertónica • 23.29/9/18 Dr.4%  bolos de 30 cc • 3%  Bolos de 150 cc • Mantener PCO2  30 – 35 mmHg (INTUBADO + VM) .

3ug/kg EV • Uso de heparina Sulfato de protamina 1mg : 100U Heparina / 1mg: 1mg HBP . Gerson Escobar Montes REVERSIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN • Si uso de anticoagulantes  Plasma Fresco Congelado  Vitamina K 5 -10mg  CCP • Uso de antiagregantes • No transfusión de plaquetas Desmopresina 0. 29/9/18 Dr.

Gerson Escobar Montes INTERVENCIÓN NEUROQUIRÚGICA • DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO • CRANEOTOMÍA TEMPORAL • Previene herniación • Reduce PIC • Disminuye la citotoxicidad de la sangre • STICH II (2013) • Mejor pronostico • < 1 cm de la corteza • 10 – 100cc • No compromiso ventricular .29/9/18 Dr.

Gerson Escobar Montes Craneotomía + Evacuación de hemorragia de Fosa posterior o Emergencia neuroquirugica .29/9/18 Dr.

Neurologic Emergencies.. R. Medicina de Urgencias de Tintinalli. 8va Edición. 2016 • Louis R Caplan. J. Caplan’s Stroke: A Clinical Approach. C. 9na Edición. Medicina de Emergencia: Conceptos y Practica Clínica. Gerson Escobar Montes FUENTES DE INFORMACIÓN • Tintinalli. E. Springer.. Elsevier. 2016 • Ganti.. L. 2016 • Walls..29/9/18 Dr. Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 825–845 • Cassella. McGraw-Hill.. 2018 • Alerhand. Cambridge University Press. 2018 • 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.49:e46– e99 .. Oxford University Press . Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 911–930 • Wijdicks. Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. 2018. Fifth Edition. The Practice of Emergency and Critical Care Neurology. Stroke. S. Ischemic Stroke Advances in Diagnosis and Management. Second Edition.

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