HERNIA INGUINAL Y CRURAL.

DR CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
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LA REGION INGUINO CRURAL.

La ingle es la “porción de la pared abdominal

que se encuentra debajo del nivel de las
espinas ilíacas anterosuperiores.”
(Robert Condon)

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
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 REGION INGUINAL

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
 REGION CRURAL O FEMORAL:
Triángulo de Scarpa.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
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CONTENIDO DEL CANAL INGUINAL:
CORDON ESPERMÁTICO EN EL HOMBRE:
Conducto deferente.
3 arterias: Art. Espermática interna (testicular)
Art. Deferente.
Art. Espermática externa (funicular o cremasteriana)
3 venas: Plexo pampiniforme y vena testicular.
Vena cremasteriana.
Vena deferente
3 nérvios: Rama genital del genitocrural.
Nervio abdominogenital menor
Fibras simpáticas del plexo hipogástrico.
3 fascias: Fascia espermática externa (del oblicuo mayor)
Capa cremasteriana intermedia (del oblicuo menor)
Fascia espermática interna (de la fascia transversalis)
Linfáticos.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
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CONTENIDO DEL CANAL INGUINAL:

CORDON ESPERMÁTICO EN LA MUJER:

• Ligamento redondo.
• Vasos funiculares (cremasterianos)
• Rama genital del nervio genitocrural.
• Nervio abdominogenital menor.
• Las mismas capas de fascias que el hombre pero menos
diferenciadas.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
APONEUROSIS DEL OBLICUO MAYOR:

• A nivel de la región inguinal la aponeurosis del oblicuo

mayor constituye la pared anterior del conducto
inguinal, además da origen a tres estructuras:

• El ligamento inguinal
• El ligamento lacunar de Gimbernat
• El ligamento inguinal reflejo de Colles.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
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LIGAMENTO INGUINAL DE POUPART:

• Es una condensación (engrosamiento)de la aponeurosis

del músculo oblicuo mayor. Va desde la espina ilíaca
anterosuperior (EIAS) hasta la espina del pubis (borde
superior del pubis).
• En sus dos tercios externos se adhiere firmemente a la
fascias del músculo ileopsoas sudyacente.

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“TENDON CONJUNTO”:

Esta estructura es motivo de mucha controversia

anatómica. Skandalakis se refiere a ella como “zona
conjunta”, ya que no es en realidad un “tendón”.
Además solo existe entre el 5 al 30% de sujetos.
Esta estructura es la fusión de las aponeurosis del oblicuo
menor y del transverso; sus aponeurosis van en forma
“conjunta” (de aquí su nombre) a insertarse en el
tubérculo del pubis, al ligamento pectíneo y también la
inserción del músculo recto anterior.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
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LIGAMENTO LACUNAR DE GIMBERNAT:

• Es una reflexión (extención) de la aponeurosis del

músculo oblicuo mayor antes de llegar al pubis.
• Algunas fibras del oblicuo mayor se dirigen hacia abajo
en dirección del ligamento pectíneo de Cooper
formando una especie de abanico de fibras firmes que
constituyen el borde interno del canal crural o femoral.
• Antonio Gimbernat describió la sección de éste para
reducir las hernias femorales y no seccionar al
ligamento inguinal.

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LIGAMENTO PECTINEO DE COOPER:

Este es una banda tendinosa gruesa y firme, formada

principalmente por fibras tendinosas del ligamento lacunar
y de la aponeurosis del oblícuo menor, del transverso
abdominal y del pectíneo (Skandalakis).
Se encuentra fijo al periostio de la rama del pubis.

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TRACTO ILIOPUBICO o CINTILLA ILIOPECTINEA:

Esta estructura es también motivo de mucha controversia

ya que suele confundirse con el ligamento inguinal de
Poupart, de hecho cursa paralelo a éste; pero en un plano
más interno.
Al igual que el ligamento inguinal, éste va desde el arco
iliopectíneo hasta la parte superior del pubis y es visible
desde la parte posterior (abordaje preperitoneal).
Forma parte del borde inferior del anillo inguinal profundo.

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FASCIA TRANSVERSALIS:

No debe confundirse con la aponeurosis profunda del

músculo transverso. Esta fascia transversalis es una capa
de tejido conectivo que recubre toda la cavidad peritoneal.
Carece de la firmeza de una aponeurosis y a nivel del
triángulo de Hesselbach y el conducto inguinal, forma la
pared posterior del conducto.
En algunas personas ésta fascia se encuentra más
debilitada, con disminución del colágeno y otros
componentes lo que hace propenso a desarrollar hernias
directas.

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FOSAS INGUINALES DE LA PARED ABDOMINAL:

A nivel del Orificio oval de Fruchaud sobre el nivel del ligamento inguinal
existe tres fosas “inguinales”, separadas por tres estructuras anatómicas:
El uraco en la línea media, el ligamento umbilical medial (rezago de la
arteria umbilical) y los vasos epigástrico inferiores (VEI):

 La fosa inguinal lateral: por fuera de los VEI aloja al anillo

inguinal profundo y zona de emergencia de las hernias indirectas.
 La fosa inguinal medial: entre los VEI y el ligamento umbilical
medial, zona de debilidad de la fascia transversalis y lugar de
origen de las hernias directas.
 La fosa supravesical: entre el ligamento umbilical medial y el
uraco; zona de emergencia de una hernia rara: la hernia oblicua
interna.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
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 Fosas inguinales.

fosa inguinal lateral

fosa inguinal medial

fosa inguinal supravesical

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Hernia indirecta u
oblícua externa . Hernias
Directas.

Hernia oblícua
interna.
 VASOS EPIGASTRICOS
INFERIORES.

ARTERIA UMBILICAL
OBLITERADA
LIGAMENTO MEDIAL
(URACO)

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – USMP – FILIAL NORTE – CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA.
 FOSA INGUINAL EXTERNA.

FOSA INGUINAL MEDIA

FOSA INGUINAL INTERNA

(SUPRAPUBICA)

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – USMP – FILIAL NORTE – CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA.
 FOSA INGUINAL EXTERNA.

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

(OBLICUA EXTERNA)

FOSA INGUINAL MEDIA

HERNIA INGUINAL DIRECTA.

FOSA INGUINAL INTERNA
(SUPRAPUBICA)

HERNIA SUPRAPUBICA
(OBLICUA INTERNA) … POCO FRECUENTE .

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – USMP – FILIAL NORTE – CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – USMP – FILIAL NORTE – CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA.
LA HERNIA INDIRECTA.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
 Descenso testicular y persistencia del
Conducto peritoneo vaginal.
Hernias indirectas
A partir de la semana 28 de gestación, el testículo
desciende por el proceso vaginal o conducto
peritoneo-vaginal hasta el escroto, sobre la guía del
gubernaculum testis, la presión intra-abdominal y la
acción de la dihidrotestosterona, cerrándose
posteriormente antes o inmediatamente después del
parto. La persistencia de este conducto puede ser
variable, dando origen a diferentes presentaciones
clínicas.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
 La hernia inguinal indirecta corresponde al 98% de
las hernias en Pediatría y se debe a una amplia
persistencia del conducto peritoneovaginal. La
incidencia de hernias inguinales en los niños es de un
1,5%, siendo más frecuente en varones, y un 65%
corresponde al lado derecho. En un 15% son
bilaterales. Los prematuros tienen una incidencia 2 a
3 veces mayor.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
LA HERNIA DIRECTA.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
TRIANGULO DE HESSELBACH.
HERNIAS DIRECTAS.
El triángulo de Hesselbach es un espacio en la pared
anterior del abdomen que en las personas normalmente
se encuentra protegida por el músculo transverso del
abdomen a través del llamado “tendón conjunto”.
En algunas personas, esta protección es defectuosa,
generalmente debido a que éste “tendón conjunto” deja
un espacio “no cubierto” por el cuál la presión intra-
abdominal “empuja” a las vísceras del abdomen contra la
fascia transversalis produciendo una hernia directa.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
El trígono inguinal,
descrito en 1814 por
Hesselbach, está
localizado en la pared
anterior del abdomen.
Está formado por el
ligamento inguinal en su
base, medialmente por el
borde lateral del músculo
recto abdominal, y
lateralmente por los vasos
epigástricos inferiores.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
El trígono inguinal,
descrito en 1814 por
Hesselbach, está
localizado en la pared
anterior del abdomen.
Está formado por el
ligamento inguinal en su
base, medialmente por el
borde lateral del músculo
recto abdominal, y
lateralmente por los vasos
epigástricos inferiores.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
Antiguo “triángulo” Actual triángulo de
de Hesselbach Hesselbach
 LA HERNIA CRURAL
o FEMORAL.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
ANILLO CRURAL
ANATOMÍA DE REGIÓN INGUINO-CRURAL

Ligamento Inguinal
(Poupart)
ANILLO CRURAL

Paquete vásculo
nervioso femoral

Ligamento de
Cooper
Ligamento de DeGimbernat
ANATOMÍA DE REGIÓN INGUINO-CRURAL

hernia crural o
femoral:
ANATOMÍA DE REGIÓN INGUINO-CRURAL

hernia crural o
femoral:

Para ampliar el anillo crural y reducir una crural incarcerada hay que
cortar el Gimbernat y no el ligamento inguinal de Poupart.
LA HERNIA INGUINAL
DESLIZADA
(HERNIA EN GLISSADE)

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
Hernia deslizada:
Su contenido (el meso o la víscera) forman parte
de la pared del saco.

Son aquellas en las que una parte más o menos

importante de la pared del saco herniario está
constituida por una de víscera intra-abdominal,
que se ha ido desplazando (“deslizando”) por la
parte externa del saco herniario.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
 REGIÓN INGUINAL:
Visión posterior, abordajes
posteriores y cirugía laparoscopica
de hernias.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
 Orificio miopectíneo de
Fruchaud

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
ORIFICIO MIOPECTINEO DE
FRUCHAUD
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
 TRIANGULO de la MUERTE.
(triángulo de Doom)

Vasos gonadales
Conducto deferente

Peritoneo
Contenido: vasos ilíacos. Vena y arteria: no colocar
tackers por peligro de sangrado.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
 Triángulo del dolor
Haz iliopúbico

Vasos gonadales Peritoneo

desplazado.

Contenido: Rama femoral del nervio cutáneo, femoral interno y la rama

femoral; no colocar clips ni tackers por peligro de lesionar nervios … dolor.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
 Tacker laparoscópico

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
LAS REPARACIONES
HERNIARIAS:
HERNIORRAFIAS Y HERNIOPLASTIAS.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
Herniorrafías o técnicas “con tensión”

Hernioplastías o técnicas “libres de tensión”

(free tension).

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
Herniorrafías o técnicas “con tensión”

Las tecnicas con tensión son muy antiguas y se

usan poco en la actualidad:
Bassini, MacVay, Ruggy-Parlovechio, Halsted,
Potemsky.
La técnica canadiense o de Shouldice aún se
sigue utilizando.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
Hernioplastías o técnicas “free tension”.

Las hernioplastías son técnicas que utilizan una

prótesis para su reparación sin traccionar los
tejidos (libres de tensión).
Las utilización de prótesis no es nueva, pero se
sistematiza su uso a partir de los trabajos de
Lichtenstein (USA).
La técnica de Lichtenstein sigue siendo el gold
standar de las técnicas de hernioplastías.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
 De las técnicas de hernia libres de tensión,
las que debe de dominar todo cirujano son
dos:
La técnica de Lichtenstein (abordaje
anterior), y la técnica de Nyhus (abordaje
posterior o preperitoneal)

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
La técnica de Lichtenstein:
Una técnica de abordaje anterior,
fácil de realizar y fácil de enseñar.

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DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
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 Técnica de Nyhus:
Abordaje posterior o
preperitoneal.

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HERNIAS CRURALES O
FEMORALES.

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 La herniorrafía para reparar una hernia
crural era la técnica de macVay,
suturando el tendón conjunto al
ligamento pectíneo de Cooper …
mucha tensión y dolor.
Luego se utilizó y se sigue usando una
variación de la técnica de Lichtenstein.
Hoy se utiliza un tapón (plug) de malla.

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
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 HERNIOPLASTIA
LAPAROSCOPICA:
TAAP vs TEP

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DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TECNICA
TAAP (transperitoneal)

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA:
TECNICA TEP (Totalmente extraperitoneal)

DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.
Hernias
abdominales
gigantes.
Abdome
n normal
Abdomen
con hernia
grande
Dinámica
ventilator
ia
Qx
Reducción
herniaria =
Restricció
n
ventilatori
a
 “Pérdida
de derecho
de
domicilio”
 “Pérdida
de derecho
de
domicilio”
Uso progresivo de fajas
ajustadas.
-Maniobra de Goñi-
Moreno-
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.