Apendicitis

E.U. Beatriz Vargas B.

Epidemiología

• Es la primera causa de cirugía de urgencia en Pediatría. La incidencia de

apendicitis va aumentando con la edad hasta llegar a un peak entre los
10-12 años. Rara vez ocurre antes de los 2 años (menos del 2% en
menores de 2 años).
Es más frecuente en el sexo masculino.
• Si bien la letalidad es menor a 1/1000, la morbilidad es 2 a 4 veces mayor
si el diagnóstico se realiza cuando el apéndice está ya perforado, lo que
ocurre con mayor frecuencia en niños pequeños y si hay demora en el
diagnóstico. El 94-100% de los menores de 2 años presentan perforación
al momento del diagnóstico. El 80% de las perforaciones se presentan
después de las 48 hrs. de iniciados los síntomas.
Grados de gravedad

• Apendicitis leve: es el apéndice normal o apendicitis aguda inflamada en

ausencia de perforación, necrosis o absceso.
• Apendicitis moderada: es la apendicitis aguda inflamada con necrosis,
perforada o con presencia de absceso periapendicular. También quedan
incluidas en este grado las apendicitis agudas con abundante líquido libre
seropurulento.
• Apendicitis grave: es la apendicitis aguda aplastronada o la peritonitis
apendicular.
Presentación clínica

• El dolor abdominal suele ser el primer síntoma, es un dolor continuo,

periumbilical y moderado que después se localiza en la fosa ilíaca derecha
y que aumenta de intensidad. El dolor empeora con los movimientos, con
la tos o al saltar. En la exploración presenta defensa abdominal. El dolor
puede irradiarse al flanco o a la zona lumbar derecha si el apéndice es de
localización retrocecal, a la región suprapúbica en los de ubicación pélvica
y hacia el testículo en los retroileales.
• La anorexia y los vómitos suelen aparecer después del inicio del dolor
abdominal. No suelen producirse en gran número e, incluso puede ser que
en paciente no presente vómitos. Al menos el 90% de los casos tienen 1-2
episodios de vómitos no biliosos. Cuando la frecuencia de vómitos al
comienzo es muy alta, se deben plantear otros diagnósticos.
• La fiebre alta no es un síntoma común en las primeras horas aunque los
niños menores de 5 años pueden presentarla (38.5°C o más). En la
medida en que el diagnóstico es más tardío la fiebre es más frecuente.
• El tenesmo y la diarrea de bajo volumen y alta frecuencia se ven en el 15
% de los pacientes, especialmente en apéndices de ubicación pélvica.
• La disuria causada por irritación vesical se observa en un 5-15% de los
niños con apéndices proximales al uréter o ubicados en la zona retro o
suprapúbica.
Signos y síntomas de apendicitis en
bebés, niños y adolescentes

• El cuadro clínico de apendicitis en los adolescentes es básicamente lo

mismo que para los adultos. En niños menores de 12 años, los síntomas
pueden ser un poco diferentes.
Síntomas de la apendicitis en niños
entre 5 y 12 años

• Como en los adultos, el dolor abdominal y los vómitos son los síntomas más comunes
en niños de edad escolar, aunque la característica migración del dolor de la región
periumbilical al cuadrante inferior derecho pueda no ocurrir.

• La frecuencia de los signos y síntomas de la apendicitis en este grupo de edad es la

siguiente:

• Dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen – 82%

• Mareos – 79%

• Pierda del apetito – 75%

• Vómitos – 66%

• Fiebre – 47%

• Diarrea- 16%
Síntomas de la apendicitis en niños
entre 1 y 5 años
• La apendicitis es inusual en niños menores de 5 años. Fiebre, vómitos, dolor abdominal difuso y
rigidez abdominal son predominantes, aunque los síntomas irritabilidad, respiración ruidosa,
dificultad para caminar y las quejas de dolor en la cadera derecha también pueden estar presentes.
• La migración típica del dolor al cuadrante inferior derecho del abdomen ocurre en menos del 50%
de los casos. Diarrea y fiebre, sin embargo, son mucho más frecuentes que en adultos. Los niños
pequeños suelen presentar fiebre baja (alrededor de 37.8° C) y rubicundez.

La frecuencia de los signos y síntomas de la apendicitis en este grupo de edad es la siguiente:

• Dolor abdominal – 94%
• Fiebre – 90%
• Vómitos – 83%
• Dolor a la descompresión – 81%
• Pierda del apetito – 74%
• Rigidez abdominal – 72%
• Diarrea- 46%
• Distensión abdominal – 35%
Síntomas de la apendicitis en niños
menores de 1 año
• La apendicitis en recién-nacidos y en el primer año de vida es muy rara, se debe probablemente al formato
más estrecho y menos propenso a la obstrucción del apéndice, en oposición al formato más tubular del
órgano en los adultos y niños mayores.
• La tasa de mortalidad neonatal es casi un 30% porque el diagnóstico precoz es muy difícil, ya que el cuadro
clínico tiende a ser muy atípico y los bebés no pueden comunicarse correctamente.
• La frecuencia de los signos y síntomas de la apendicitis en este grupo de edad es la siguiente:
• Distensión abdominal – 75%
• Vómitos – 42%
• Pérdida del apetito – 40%
• Dolor abdominal – 38%
• Fiebre – 33%
• Inflamación de la pared abdominal – 24%
• Irritabilidad o letargia – 24%
• Dificultad respiratoria – 15%
• Masa abdominal – 12%
• Sangrado en las heces – 10%
Examen físico
• Frente a la sospecha de abdomen agudo se debe realizar siempre un examen
físico completo para descartar otros diagnósticos diferenciales. El examen del
abdomen debe efectuarse siempre al final.
• A la inspección, el niño suele permanecer inmóvil y con postura antiálgica.
camina despacio e inclinado hacia el lado derecho. El peristaltismo suele
estar disminuido.
• La presencia de dolor abdominal en el examen físico asociada a resistencia
difusa o localizada en el cuadrante inferior derecho con signos de irritación
peritoneal sugieren fuertemente una apendicitis aguda.
• Es esencial, darse el tiempo necesario y distraer al niño durante el examen y
en caso de duda repetir el examen en forma sucesiva. Los niños menores de
cuatro años en general no son capaces de lateralizar el dolor y en ellos el
examen debe ser muy cuidadoso y requiere experiencia y paciencia. En estos
pacientes un signo sugerente de dolor apendicular es su intento por retirar la
mano del examinador.
El dolor puede ser evocado a través de las
siguientes maniobras:
• Elevación y extensión de la pierna derecha contra la mano del
examinador (signo del ileopsoas).
• Flexión de la rodilla derecha en ángulo recto sobre el tronco con rotación
interna lo que provoca dolor hipogástrico (signo del obturador).
• Presión aplicada en fosa ilíaca izquierda evoca el dolor en la fosa ilíaca
derecha (signo de Rovsing).
• Dolor provocado a la percusión abdominal.

• El dolor que se evoca al soltar el abdomen luego de presionar en el

cuadrante inferior derecho se conoce como signo de rebote (signo de
Blumberg). Este es el signo de mayor valor
• El examen testicular completo debe ser riguroso pues la torsión testicular
puede simular un abdomen agudo.
• El paciente con perforación apendicular puede verse comprometido,
pálido, ojeroso, deshidratado, taquicárdico e hipotenso.
Diagnóstico diferencial:

• Dolor abdominal inespecífico no quirúrgico: dolor difuso, cambiante y no localizado, sin

irritación peritoneal. No presenta fiebre y, ocasionalmente, el paciente puede referir
náuseas y vómito. No hay compromiso en el estado general del paciente.

• Gastroenteritis En esta patología, el vómito precede al dolor que se presenta como un

cólico intermitente y que se acompaña de deposiciones diarreicas abundantes. El dolor
cede al hacer deposiciones.

• Estreñimiento oculto Generalmente el paciente y la familia no refieren un hábito de

estreñimiento, pero con una anamnesis cuidadosa se puede hacer evidente. Ante una
sospecha de estreñimiento, se puede pautar un enema y, generalmente, se observa que
el dolor disminuye marcadamente o desaparece. Si existe una sospecha alta de
apendicitis aguda, no debe administrarse ningún enema.

• Infección urinaria y pielonefritis aguda Se manifiesta por disuria y polaquiuria

asociada a la presencia de fiebre por encima de 39° C, y leucocitosis de más de 16.000
células/mm3
• Adenitis mesentérica En esta entidad, al síntoma abdominal lo precede un cuadro
viral respiratorio. No hay dolor abdominal localizado ni irritación peritoneal al
examen.
• Diverticulitis de Meckel Generalmente, el dolor abdominal se localiza más hacia la
región umbilical y el cuadrante inferior izquierdo. Puede acompañarse de hemorragia
del tracto intestinal. El diagnóstico definitivo se realiza durante la intervención
quirúrgica: al encontrar el apéndice sano y al revisar el íleon terminal se encuentra el
divertículo.
• Neumonía Se aprecia un mayor deterioro del estado general del paciente (fiebre alta y
signos de dificultad respiratoria). A la auscultación, se encuentra hipoventilación del
área comprometida
• Peritonitis primaria Es difícil de diferenciar de la peritonitis secundaria a la
perforación apendicular. Solo la anamnesis y la asociación a enfermedades renales,
metabólicas y a otras enfermedades sistémicas pueden orientar hacia este diagnóstico
• Patología ginecológica Incluye la torsión de ovario, quistes, ovulación dolorosa,
enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, dismenorrea, abortos y embarazos.
Ante la duda diagnóstica, se debe pedir una ecografía pélvica.
Indicaciones de hospitalización
• Apendicitis aguda clínica confirmada.

• Complicaciones de una apendicitis aguda (absceso , plastrón).

• Sospecha de apendicitis si se asocia a compromiso hemodinámico o gran

compromiso del estado general.
• Sospecha de apendicitis sin posibilidad de observación o seguimiento en
casa.
• Niño menor de 4 años con sospecha intermedia de apendicitis.

• Si han existido dos o más consultas por el cuadro.

• La hospitalización abreviada para observación en los casos dudosos

debiera ser considerada si existe la infraestructura disponible.
Tratamiento

El tratamiento definitivo es quirúrgico. La apendicectomía puede realizarse por vía abierta (laparotomía) o
por vía laparoscópica. No se han evidenciado diferencias en el riesgo de complicaciones en ambos
procedimientos. El abordaje realizado será elección del cirujano según cada caso .

El tratamiento preoperatorio incluye:

• Régimen cero

• La actuación inicial de la apendicitis aguda es compensar el estado general y hemodinámico del paciente.

• Administración de líquidos endovenosos con volúmenes adecuados al grado de deshidratación.

• Uso de antibióticos en sospecha de peritonitis u otra complicación

• Manejo del dolor. Analgesia

• El tratamiento antibiótico preoperatorio debe iniciarse precozmente una vez hecho el diagnóstico, se
asocia a menor incidencia de infección de herida operatoria y a un mejor pronóstico en pacientes con
abscesos y sepsis.
• Apendicitis no perforada: se recomiendan antibióticos profilácticos
antes de la cirugía y mantenerlos no más allá de 24 horas.
• Apendicitis con perforación: iniciar terapia de inmediato en el servicio
de urgencia con antibióticos.
• En el caso de una peritonitis la terapia antibiótica se debe mantener
por vía venosa al menos 5 a 7 días. Posterior al alta en general no es
necesario continuar con antibióticos orales excepto si hay colecciones
residuales.
Realimentación

• Se inicia cuando aparecen los ruidos hidroaéreos o eliminación de gases

por ano. El dolor no es contraindicación de alimentar y debe ser tratado
en forma adecuada. Se comienza con un régimen hídrico por 8 -12 horas y
si la tolerancia es adecuada se continúa con un régimen líquido y luego de
12 a 24 hrs. régimen liviano.

Requisitos para el alta:

• Tolerancia oral adecuada (alimentación y medicamentos orales)

• Ausencia de dolor o bien dolor manejable con analgésicos orales

• Ausencia de fiebre