Procedimiento para solicitar, autorizar, otorgar y cuantificar el importe de la atencin obsttrica proporcionada a la beneficiaria hija menor de 16 aos, por

Acuerdo del H. Consejo Tcnico

1.

Objetivos

1.1 Establecer las polticas y las actividades para que el personal de salud proporcione la informacin y orientacin necesaria a los derechohabientes del Instituto que soliciten y tramiten la autorizacin de la atencin obsttrica de su beneficiaria hija menor de 16 aos. 1.2 Facilitar al asegurado(a) o pensionado(a), con registro patronal diferente al IMSS, los trmites para la autorizacin de la atencin obsttrica de su beneficiaria hija menor de 16 aos. 1.3 Proporcionar al personal mdico directivo y operativo, los elementos tcnicos mdicos y administrativos para realizar la certificacin del estado de embarazo de las beneficiarias hijas menores de 16 aos y, en su caso gestionar la autorizacin de la atencin ante el Consejo Consultivo Delegacional. 1.4 Proporcionar al personal de salud de las unidades mdicas de rgimen obligatorio del Instituto Mexicano del Seguro Social, los elementos tcnico mdicos y administrativos para otorgar la atencin obsttrica a las beneficiarias hijas menores de 16 aos, que autorice el Consejo Consultivo Delegacional. 1.5 Proporcionar al personal de las unidades mdicas del rgimen obligatorio, los elementos tcnico administrativos para cuantificar los costos de la atencin mdica proporcionada a las beneficiarias hijas menores de 16 aos y/o a su hijo (a). 2. mbito de aplicacin

2.1 El presente procedimiento es de observancia obligatoria para el personal de las unidades mdicas del rgimen obligatorio del Instituto Mexicano del Seguro Social que, de acuerdo con su mbito de accin, interviene en la atencin del embarazo, parto, puerperio y del recin nacido, de las beneficiarias hijas menores de 16 aos, favorecidas por el Acuerdo del H. Consejo Tcnico, vigente. 3. Polticas 3.1 El Honorable Consejo Tcnico del Instituto Mexicano del Seguro Social, a partir de abril del ao 2006, ha autorizado anualmente una ayuda por equidad para la atencin obsttrica de las beneficiarias hijas menores de 16 aos, embarazadas, beneficio que se otorgar a travs de los Consejos Consultivos Delegacionales.

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3.2 El Jefe Delegacional de Prestaciones Mdicas, a travs del personal de las Coordinaciones Delegacionales, difundir y capacitar en este procedimiento al personal directivo de las unidades mdicas y, vigilar su implantacin y cumplimiento. 3.3 El Director de la unidad de medicina familiar difundir este procedimiento, apoyar e impulsar la capacitacin y/o asesora del personal involucrado en el desarrollo de las actividades que se describen y vigilar su cumplimiento. 3.4 El Director de la unidad mdica de alta especialidad o del hospital regional, o del hospital general de zona o subzona difundir este procedimiento, asesorar al personal involucrado en su aplicacin y vigilar su cumplimiento. 3.5 El personal directivo de las unidades mdicas y de las Coordinaciones Delegacionales vigilarn el cumplimiento de los criterios y procedimientos para informar, orientar, solicitar y otorgar la asistencia obsttrica a las beneficiarias hijas menores de 16 aos. 3.6 El personal de salud deber informar y orientar sobre los requisitos que debern de cumplir los derechohabientes para la autorizacin de la atencin obsttrica de su beneficiaria hija menor de 16 aos. Requisitos: x x x x Ser beneficiaria hija de un(a) asegurado(a) o pensionado(a), con registro patronal diferente al IMSS. Comprobar con el acta de nacimiento, que al solicitar los beneficios del Acuerdo, la beneficiaria hija tiene menos de 16 aos de edad (15 aos, 11 meses 29 das). Contar con la Certificacin del estado de embarazo, elaborada por el Mdico Familiar de la Unidad de Adscripcin. Que el asegurado(a) o pensionado(a), en su ausencia, otro familiar adulto, solicite por escrito, al Consejo Consultivo Delegacional, la autorizacin de la asistencia obsttrica de la beneficiaria hija menor de 16 aos.

3.6.1 Para que la adolescente obtenga los beneficios que otorga el Acuerdo del H. Consejo Tcnico, en ningn caso se requiere realizar un estudio socioeconmico. 3.6.2 La condicin civil o econmica no ser una limitante para la autorizacin de la atencin obsttrica a las beneficiarias hijas menores de 16 aos. 3.6.3 Los asegurados(as) o pensionados(as) cuyo patrn sea el Instituto Mexicano del Seguro Social, no requieren realizar los trmites descritos en este procedimiento para obtener la atencin obsttrica y neonatal, de sus beneficiarias hijas menores de 16 aos beneficiarias en caso de embarazo.
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3.7 Tendrn derecho a la asistencia obsttrica y neonatal sealadas en este procedimiento, todas las menores de 16 aos embarazadas beneficiarias hijas de asegurado(a) o pensionado(a), que tengan la autorizacin por el Consejo Consultivo Delegacional para disfrutar de los beneficios del Acuerdo del H. Consejo Tcnico. 3.8 Tambin, recibirn los beneficios de este Acuerdo las adolescentes menores de 16 aos a las que se les autoriz la asistencia obsttrica, en el ao en curso, por el Consejo Consultivo Delegacional y adems se encuentre en alguna de las siguientes circunstancias: La terminacin del embarazo, de acuerdo con la fecha de la ltima menstruacin, ocurra al ao siguiente. Durante el periodo de la atencin obsttrica la adolescente cumpla los 16 aos de edad. El asegurado(a) o pensionado(a), es dado de baja, en fecha posterior a la obtencin de los beneficios del Acuerdo en mencin. 3.9 El personal de salud deber otorgar atencin mdica durante el embarazo, el parto y el puerperio, as como para las complicaciones que se deriven de ello a todas las beneficiarias hijas menores de 16 aos a las que el Consejo Consultivo Delegacional autorice la atencin obsttrica. 3.10 El personal de salud proporcionar atencin mdica obsttrica de urgencia a las beneficiarias hijas menores de 16 aos embarazadas, an cuando no estn favorecidas por el acuerdo. Debern de informar de inmediato a los familiares sobre los trmites a realizar, para obtener la autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional, y la importancia de elaborar la solicitud en los siguientes 7 das naturales a partir de la fecha en la que se proporcion la atencin de urgencia. 3.11 Tambin, tendrn derecho a recibir atencin mdica, el o los recin nacido(s), de las beneficiarias hijas menores de 16 aos embarazadas, a las que se les autoriz la asistencia obsttrica hasta el egreso hospitalario. 3.12 El personal de salud informar y orientar sobre el cuidado de la salud materna y perinatal, a fin de lograr la participacin activa y comprometida de la embarazada adolescente y su familia. 3.13 El personal de salud otorgar la atencin de la embarazada adolescente con calidad y calidez, sin discriminacin de ningn tipo. 3.14 El personal mdico proporcionar informacin completa, veraz y oportuna a la embarazada adolescente y su familia, en relacin con el diagnstico, el pronstico, el tratamiento y, en su caso, sobre la referencia a otra unidad mdica del IMSS para salvaguardar su vida y la de su(s) hijo(a)s.
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3.15 El presente procedimiento atiende lo dispuesto en los siguientes documentos: x x x Ley del Seguro Social Artculos 251 fracciones IV, XIII y XXXVII. Reglamento Interno del Instituto Mexicano del Seguro Social: Artculo 31 fraccin VII. Norma que establece las disposiciones para la elaboracin, autorizacin e implantacin de procedimientos en el Instituto Mexicano del Seguro Social. 1000001-001. Cdigo de conducta de los servidores pblicos del Instituto Mexicano del Seguro Social. Acuerdo emitido por el H. Consejo tcnico del Instituto Mexicano del Seguro Social, para proporcionar la ayuda por equidad a fin de proporcionar asistencia obsttrica a las beneficiarias hijas menores de 16 aos. Lineamiento tcnico mdico para la vigilancia el embarazo, del puerperio y sus complicaciones, en medicina familiar 2730-013-001. Lineamiento tcnico mdico para la atencin obsttrica durante el embarazo, parto y puerperio, en hospitales 2730-013-004, as como los lineamientos tcnicos mdicos especficos, al respecto. Procedimiento para la vigilancia del embarazo en medicina familiar. 2730 003-001.

x x

x x

x 4.

Definiciones:

Para efectos del presente procedimiento se entender por: 4.1 ARIMAC: Corresponde a las siglas del rea de informtica mdica y archivo clnico.

4.2 asistencia o atencin obsttrica: Conjunto de acciones mdicas destinadas, a la beneficiaria hija menor de 16 aos, para la atencin mdica y/o quirrgica, durante el embarazo, la vigilancia del trabajo de parto, el parto, el puerperio y las complicaciones que se deriven de ello, as como para la atencin mdica o quirrgica al o los recin nacido(a)s hasta el egreso del hospital.

4.3 atencin del parto: Conjunto de acciones mdicas destinadas a facilitar el progreso del trabajo de parto con el fin de lograr el nacimiento por va vaginal o abdominal con el menor riesgo para la madre y el recin nacido(a).

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4.4 atencin del recin nacido: Conjunto de acciones mdicas dirigidas a facilitar al recin nacido su adaptacin al medio ambiente, en los primeros minutos de vida, en su caso, otorgar el tratamiento mdico y/o quirrgico para disminuir el dao a la salud y prevenir la aparicin de complicaciones a mediano y largo plazo, hasta el alta mdica al egreso del hospital. 4.5 cartilla de salud y citas mdicas: Cuaderno para registrar las actividades de prevencin, proteccin especfica y de deteccin que recibe la embarazada, as como para asentar la fecha y hora de las consultas mdicas y atenciones del personal de salud responsable de la atencin. 4.6 certificacin del estado de embarazo: Documento elaborado en las unidades de y con medicina familiar en el que se seala que la beneficiaria hija menor de 16 aos se encuentra o no en estado grvido o puerperal. 4.7 expediente clnico electrnico (ECE): Programa electrnico para la captura de la informacin que se genera durante la consulta mdica. 4.8 formato 4-30-128/72: Nota mdica. Formato del expediente clnico para el registro de los datos clnicos y paraclnicos obtenidos durante la atencin otorgada en la consulta externa de especialidades y en las reas de hospital. 4.9 formato Referencia y contrarreferencia. Formato del expediente clnico para el registro de los datos clnicos y paraclnicos que fundamentan la referencia de la embarazada al hospital general de subzona, zona, regional o de unidad mdica de alta especialidad. 4.10 personal de archivo clnico: Incluye las categoras escalafonarias de la rama universal de oficinas, que estn autorizadas para el rea de Informtica Mdica y Archivo Clnico (ARIMAC), de acuerdo a la estructura de cada unidad mdica del rgimen obligatorio. 4.11 referencia: Procedimiento tcnico administrativo que vincula a las unidades de medicina familiar y a los hospitales del rgimen obligatorio para garantizar la continuidad y la integralidad de la atencin durante el embarazo, el parto, el puerperio y al recin nacido. 4.12 servicios otorgados: Cantidad y tipo de servicios mdicos y/o quirrgicos proporcionados a la beneficiaria hija menor de 16 aos, durante el embarazo, el parto, el puerperio y a su recin nacido, beneficiada por el Acuerdo emitido por el H. Consejo tcnico del Instituto Mexicano del Seguro Social. 4.13 unidades mdicas del rgimen obligatorio: Incluye a las unidades de medicina familiar, a los hospitales generales de subzona, zona y regionales con o sin medicina familiar y a las unidades mdicas de alta especialidad, del Instituto Mexicano del Seguro Social.

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4.14 unidad mdica hospitalaria de rgimen obligatorio: Considera a los hospitales generales de subzona, zona y regionales con o sin medicina familiar y a las unidades mdicas de alta especialidad, del Instituto Mexicano del Seguro Social, rgimen obligatorio. 4.15 vigencia de derechos: Procedimiento tcnico administrativo para certificar que el Consejo Consultivo Delegacional autoriza la atencin obsttrica de la beneficiaria hija menor de 16 aos.

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5. Procedimiento para solicitar, autorizar, otorgar y cuantificar el importe de la atencin obsttrica proporcionada a la beneficiaria hija menor de 16 aos, por Acuerdo del H. Consejo Tcnico
Responsable Actividad Documentos involucrados

ETAPA I
Unidades Mdicas del Rgimen Obligatorio Informacin y Orientacin

Asistente Mdica Trabajadora Social Mdico Familiar Personal del Archivo Clnico Personal Directivo

1. Proporciona, a las personas que la soliciten, informacin y orientacin, sobre los trmites que se realizan para que la beneficiaria hija menor de 16 aos, embarazada, obtenga el derecho a la atencin obsttrica, que concede el H. Consejo Tcnico, mediante un Acuerdo. - El asegurado(a) o pensionado(a), cuya razn social del patrn es diferente al IMSS, podr solicitar el benfico de este Acuerdo. - En ausencia de asegurado(a) o pensionado(a), otro familiar adulto, podr realizar la solicitud. - Los documentos que se requieren son:
x El acta de Nacimiento de la menor

de 16 aos, copia certificada

x La

Cartilla mdicas. menor.

de

salud

citas

x Una credencial con fotografa de la x El

documento certificacin del estado de embarazo de la beneficiaria hija, con el sello de vigencia de derechos. pensionado solicita, al Consejo Consultivo Delegacional, la autorizacin para que su beneficiaria hija menor de 16 aos reciba asistencia obsttrica.
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x El escrito con el que el asegurado o

Responsable

Actividad

Documentos involucrados

Asistente Mdica Trabajadora Social Mdico Familiar Personal del Archivo Clnico Personal Directivo

2. Explica, al asegurado(o) o pensionado(a), el trmite para obtener el documento Certificacin del estado de embarazo, en la Unidad de Medicina Familiar de adscripcin, para que el derechohabiente: a) Acuda a su unidad mdica de adscripcin y solicite, verbalmente, al Jefe de Servicio de Medicina Familiar o al directivo en funciones, la confirmacin del estado de embarazo de su hija menor de 16 aos, para solicitar los beneficios del Acuerdo del HCT. b) Reciba, del Jefe de Servicio de Medicina Familiar, el original del formato Certificacin del estado de embarazo clave 2660-009-089, con el sello de vigencia y lo adjunte a su solicitud. 3. Orienta y facilita al asegurado(a) o pensionado(a) u otro familiar adulto, sobre la entrega de la documentacin (solicitud escrita, acta de nacimiento y Certificacin del estado de embarazo), al Consejo Consultivo Delegacional, a) El asegurado(a) o pensionado(a), entregar personalmente la documentacin cuando su domicilio se ubique en la ciudad sede de la delegacin. b) El asegurado(a) o pensionado(a), entregar al Director o directivo en funciones de la unidad de adscripcin para su envo formal al Consejo Consultivo Delegacional cuando el domicilio del asegurado(a) o pensionado(a), se ubique en una ciudad diferente a la sede delegacional del IMSS.
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Responsable

Actividad

Documentos involucrados

4. Informa al asegurado(a) o pensionado(a), que al recibir la autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional para la atencin obsttrica de su beneficiaria hija, deber acudir a su Unidad Mdica de Adscripcin y presentar en el archivo clnico el original y una copia de la autorizacin. ETAPA II Unidad de Medicina Familiar Certificacin del Embarazo Director de la Unidad Jefe de Servicio de Medicina Familiar Personal Directivo en funciones 5. Recibe la solicitud verbal del asegurado(a) o pensionado(a), adscrito(a) a la unidad mdica; en su caso, de otro familiar adulto, para certificar el estado de embarazo de su beneficiaria hija menor de 16 aos. 6. Indica a la Asistente Mdica, del Agenda de Citas consultorio al que est adscrita la menor, registre la solicitud de atencin, en la Agenda de citas del ECE, para el mismo da o en un lapso no mayor a 24 horas. 7. Instruye al mdico familiar, del consultorio al que est adscrita la menor de 16 aos, para que realice la certificacin del estado de embarazo de la beneficiaria hija menor de 16 aos.
Nota: Cuando la beneficiaria hija menor de 16 aos se encuentre hospitalizada por alguna complicacin del estado de embarazo, el personal directivo de la unidad de o con medicina familiar, a peticin de los familiares ordenar una visita domiciliaria, al hospital en donde se encuentra la paciente, para que el Mdico Familiar elabore el documento de Certificacin del estado de embarazo.

Asistente Mdica

8. Registra la solicitud de atencin en la Agenda de Citas Agenda de citas, del expediente clnico electrnico. 9. Recibe a la beneficiaria hija y a su(s) familiares o acompaante(s).

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Responsable

Actividad

Documentos involucrados

10. Solicita la Cartilla de salud y citas Cartilla de salud y mdicas y una identificacin con citas mdicas Identificacin con fotografa. fotografa 11. Conduce a la beneficiaria hija menor de 16 aos, junto con su(s) familiar(es) o acompaante(s), con el mdico familiar. Mdico Familiar 12. Recibe a la beneficiaria hija menor de 16 aos y a su(s) familiar(es) o acompaante(s), corrobora la presencia de embarazo, por datos clnicos y, en caso necesario, solicita, la prueba inmunolgica de embarazo, para recibir los resultados en las siguientes 48 horas. 13. Registra, en el mdulo de Nota Mdica Nota mdica ECE del ECE, la solicitud de la Certificacin del estado de embarazo, los datos clnicos, el resultado de la prueba inmunolgica de embarazo, para fundamentar la presencia o no de embarazo y las semanas de gestacin. 14. Selecciona en la Nota mdica del ECE, Nota mdica ECE en el campo diagnstico, alguna de las siguientes opciones: x Probable embarazo (clave CIE Z320), cuando solicit la prueba inmunolgica de embarazo, o Embarazo confirmado (clave CIE Z321), cuando la prueba es positiva.

15. Elabora, en original y copia, el formato, Certificacin del Certificacin del estado de embarazo, estado de embarazo, 2660-009-089 (Anexo 1), asienta su 2660-009-089 nombre, firma y matrcula. 16. Registra en la Nota mdica del ECE, la elaboracin del formato Certificacin del estado de embarazo, clave 2660-009089 (Anexo 1).
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Nota mdica Certificacin del estado de embarazo, 2660-009-089

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Responsable

Actividad

Documentos involucrados

17. Entrega a la Asistente Mdica el formato Certificacin del Certificacin del estado de embarazo, estado de embarazo, clave 2660-009-089 para que recabe el 2660-009-089 sello de la vigencia de derechos y la firma del directivo en funciones. Asistente Mdica 18. Recibe, del mdico familiar, el formato Certificacin del estado de embarazo, clave 2660-009-089, (Anexo 1) para recabar la firma del directivo en funciones y el sello de vigencia. 19. Recibe el formato Certificacin del estado Certificacin del de embarazo, clave 2660-009-089 estado de embarazo, (Anexo 1), verifica que la informacin 2660-009-089 registrada sea completa y correcta. 20. Autoriza, con su nombre y firma, el Certificacin del documento Certificacin del estado de estado de embarazo, embarazo clave 2660-009-089 (Anexo 1) 2660-009-089 y lo enva al archivo clnico.

Director de la Unidad Jefe de Servicio de Medicina Familiar Personal Directivo en funciones

Personal del Archivo 21. Recibe el original y copia del formato Certificacin del Clnico Certificacin del estado de embarazo clave estado de embarazo 2660-009-089 (Anexo 1), coloca el sello de 2660-009-089 vigencia, en ambos formatos, entrega el original al directivo que se lo envi. 22. Guarda, para su custodia, la copia del formato Certificacin del estado de embarazo clave 2660-009-089. Director de la Unidad Jefe de Servicio de Medicina Familiar Personal Directivo en funciones 23 Recibe, del personal del archivo, el Certificacin del original del formato Certificacin del estado de embarazo estado de embarazo clave 2660-009- 2660-009-089 089, con el sello de vigencia. 24. Orienta y coteja, conjuntamente con los familiares de la menor que los documentos estn completos y los orienta sobre la forma de entrega de la documentacin al Consejo Consultivo Delegacional (actividad 3 de este procedimiento).
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Responsable

Actividad

Documentos involucrados

25. Informa al asegurado(a) o pensionado(a) u a otro familiar adulto que al recibir el documento con la autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional, se presente al Archivo Clnico de la unidad de o con medicina familiar para que su hija menor de 16 aos reciba la atencin obsttrica. ETAPA III Unidad de Medicina Familiar Vigilancia Prenatal Responsable de ARIMAC Personal del Archivo Clnico 26. Recibe, al asegurado(a) o pensionado(a) o de otro familiar adulto, el original y una copia del documento con el que el Consejo Consultivo Delegacional, autoriz la atencin obsttrica de la beneficiaria hija menor de 16 aos. 27. Registra en el original y copia del documento de autorizacin, la fecha de recepcin; as como, su nombre, firma y el sello de la unidad mdica. Documento de autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional

Documento de autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional

28. Solicita la Cartilla de salud y citas Cartilla de salud y mdicas, de la beneficiaria hija menor de citas mdicas 16 aos. 29. Registra en la Cartilla de salud y citas Cartilla de salud y mdicas, de la beneficiaria hija menor de citas mdicas 16 aos la leyenda: Autorizacin para recibir atencin obsttrica, el nmero del Acuerdo y la fecha en que se asienta la leyenda, tambin coloca el sello de vigencia de derechos. 30. Entrega a la beneficiaria hija menor de 16 aos o al (los) familiar (es) la Cartilla de salud y citas mdicas y la copia del documento con la autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional, debidamente requisitado (actividad 27) Cartilla de salud y citas mdicas Documentos con la autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional

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Actividad

Documentos involucrados

31. Guarda el documento de autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional, en la carpeta en la que guardo anteriormente la Certificacin del Estado de Embarazo para su custodia durante dos aos, en el ARIMAC. 32. Informa, al Director de la unidad, el nombre, el nmero de seguridad social, el consultorio y turno de la menor de 16 aos que recibir atencin obsttrica por autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional, con base en el Acuerdo del H. Consejo Tcnico. Asistente Mdica 33. Recibe a la beneficiaria hija menor de 16 aos que se presente a solicitar consulta, para la vigilancia del embarazo o con cita previa.

Certificacin del estado de embarazo. Documentos con la autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional

34. Solicita la Cartilla de salud y citas Cartilla de salud y mdicas. citas mdicas 35. Anota la solicitud de la consulta en la Agenda de citas Agenda de citas del expediente clnico electrnico, cuando en la Cartilla de salud y citas mdicas se identifica la autorizacin, para recibir atencin obsttrica. 36. Realiza en su caso, las actividades sealadas en el documento Procedimiento para la vigilancia del embarazo en medicina familiar. 37. Conduce a la beneficiaria menor de 16 aos y a su (s) familiar(es) o acompaante(s) con el mdico familiar. Mdico Familiar 38. Recibe a la beneficiaria hija menor de 16 aos en etapa grvido o puerperal y a su(s) familiares o acompaante(s). Procedimiento para la vigilancia del embarazo en medicina familiar

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Responsable

Actividad

Documentos involucrados

39. Interroga a la beneficiaria hija menor de 16 aos y a su(s) familiares o acompaante(s), para verificar que el motivo de la atencin de la vigilancia del embarazo. Mdico Familiar 40. Ingresa al mdulo de Vigilancia prenatal, del expediente electrnico, el sistema le presentar el siguiente menaje:
Es beneficiaria hija menor de 16 aos, verifique que en la Cartilla de salud y citas mdicas est registrada la leyenda; Autorizacin para recibir atencin obsttrica por Acuerdo del H. Consejo Tcnico.

41. Solicita e identifica que en la Cartilla de Cartilla de salud y salud y citas mdicas, est registrada la citas mdicas autorizacin para recibir atencin obsttrica, con el sello de vigencia de derechos. No tiene derecho 42. Informa a la paciente que no tiene derecho a la atencin obsttrica, cuando en la cartilla no se muestra la autorizacin, orienta a la paciente y a su(s) acompaante(s) sobre los requisitos y trmites a realizar para obtener el beneficio del Acuerdo. Reinicia en la actividad 1 Si tiene derecho 43. Otorga la atencin a la embarazada beneficiaria hija menor de 16 aos y en su caso, la refiere a otro nivel de atencin de acuerdo con la normatividad vigente: Lineamiento tcnico mdico para la vigilancia del embarazo, del puerperio y sus complicaciones, en medicina familiar.

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Responsable

Actividad

Documentos involucrados

Lineamiento tcnico mdico para la Procedimiento para la vigilancia del embarazo, del puerperio y vigilancia del embarazo sus complicaciones, en medicina familiar. en medicina familiar Procedimiento para la vigilancia del embarazo en medicina familiar.
NOTA: En los documentos normativos se sealan las actividades tcnico-mdicas, preventivas y de comunicacin educativa que se proporcionan a la embarazada adolescente. En su caso, enviar a la gestante a los consultorios PREVENIMSS para la aplicacin de vacuna Ttanos y difteria (Td) y la realizacin de actividades de estomatologa preventiva.

Responsable de ARIMAC Personal del Archivo Clnico

44. Recibe, en caso de referencia a otro nivel de atencin los formatos impresos del expediente clnico electrnico: Nota de vigilancia prenatal y la nota de Referencia-Contrarreferencia. 45. Coloca en los formatos de referencia el sello y la fecha que certifica la vigencia de derechos a la atencin obsttrica, registra la leyenda: Acuerdo del H. Consejo Consultivo Delegacional. 46. Entrega a los familiares o a la embarazada beneficiaria hija menor de 16 aos, el formato de Referencia y Contrarreferencia, debidamente registrado y la nota impresa de la Nota de vigilancia prenatal. ETAPA IV Unidad Hospitalaria de Rgimen Obligatorio Atencin Obsttrica

Nota de vigilancia prenatal Referencia contrarreferencia

Nota de prenatal

vigilancia

ReferenciaContrarreferencia

Asistente Mdica del 47. Recibe a la embarazada o purpera, Servicio de Urgencias o adolescente enviada por la unidad de Tocociruga o de medicina familiar o de otro hospital o de Consulta Externa la misma unidad, con los formatos de referencia, la leyenda que certifica la vigencia de derechos y la autorizacin de la atencin obsttrica.
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Nota de vigilancia prenatal ReferenciaContrarreferencia

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Responsable

Actividad
Nota: Cuando una beneficiaria hija menor de 16 aos se presente al servicio de tocociruga o urgencias, con motivo de complicaciones derivadas del embarazo y no tenga autorizacin para recibir la atencin obsttrica, se le otorgar la atencin y se orientar a los familiares sobre los trmites para obtener los beneficios del Acuerdo por el H. Consejo Consultivo Delegacional. Realizar el trmite en los siguientes 7 das naturales a partir de la fecha en que se proporcion la atencin de urgencia. En su caso elabore la Orden de Atencin.

Documentos involucrados

48. Solicita, al personal del archivo clnico, la Formato Referencia elaboracin de expediente clnico, con y Contrarreferencia base en la Nota de Referencia. Personal de Archivo Clnico 49. Recibe de la asistente mdica el formato Referencia y de referencia para elaborar el expediente Contrarreferencia clnico, cuando no se cuente con el expediente clnico electrnico. 50. Elabora, el expediente clnico, transcribe Formato MF-1/2000 en el anverso de la Carpeta de contencin, MF-1/2000, la leyenda: Autorizacin para recibir atencin obsttrica, Acuerdo por el H. Consejo Consultivo Delegacional, (y el nmero). del acuerdo vigente), as como la fecha consignada en la Cartilla de salud y citas mdicas de la paciente. 51. Glosa al expediente clnico la Nota de Formato de Referencia y Contrarreferencia. Referencia y Contrarreferencia 52. Registra, en la Libreta de control para Libreta de control elaborar expedientes clnicos, los datos para elaborar de la embarazada, la fecha de expedientes clnicos elaboracin del expediente y la leyenda: Acuerdo del H. Consejo Consultivo Delegacional (No. del Acuerdo, vigente). 53. Enva al servicio que solicit la apertura Expediente Clnico del expediente (admisin de tocociruga o urgencias o consulta externa) el expediente clnico.
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Responsable

Actividad

Documentos involucrados

54. Recibe el expediente clnico del archivo Expediente Clnico clnico y lo entrega al Mdico no Familiar Ginecobstetra. Mdico no Familiar Ginecobstetra 55. Recibe a la beneficiaria hija menor de 16 aos en etapa grvido o puerperal y a su familiar o acompaante y el expediente clnico de la paciente. 56. Identifica y valora los datos clnicos y para clnicos de la evolucin del embarazo, del trabajo de parto, parto y/o del puerperio y/o sus complicaciones, segn sea el caso. 57. Proporciona, a la beneficiaria hija menor de 16 aos, la atencin mdica y/o quirrgica del embarazo, parto, puerperio y/o la atencin del recin nacido, de acuerdo con los Lineamientos Tcnico Mdicos, vigentes para la atencin obsttrica y neonatal en el hospital. 58. Contina la atencin de la embarazada o purpera, de acuerdo con las semanas de gestacin y su evolucin, en la consulta externa, en el rea de tocociruga, en el rea de hospitalizacin o en la unidad de cuidados intensivos. 59. Solicita, en su caso, la intervencin del Mdico no Familiar Pediatra o Neonatlogo. Mdico no Familiar 60. Proporciona la atencin mdica y/o Pediatra o Neonatlogo quirrgica de las complicaciones del recin nacido, de acuerdo con los Lineamientos tcnico mdicos, para el diagnstico y tratamiento de la morbilidad neonatal, vigente. Mdico no Familiar Ginecobstetra Lineamientos tcnico mdicos, para el diagnstico y tratamiento de la morbilidad neonatal. Lineamientos tcnico mdicos, vigentes para la atencin obsttrica y neonatal en el hospital

61. Elabora la nota de egreso hospitalario al Formato 4-30-128/72 alta de la paciente en la Nota Mdica, Hoja Alta -1/98 formato 4-30-128/72 y en la Hoja de Alta1/98.
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Responsable

Actividad

Documentos involucrados

Asistente Mdica de Admisin Hospitalaria

62. Recupera, al egreso de la paciente, Expediente clnico el(los) expediente(s) clnico(s) de la beneficiaria hija menor de 16 aos y el de su hijo(a), y los documentos con los que se envi de la unidad de medicina familiar. 63. Entrega el expediente clnico de la Expediente clnico paciente y el de su hijo (a), al personal del archivo clnico en un lapso no mayor a 24 horas. ETAPA V Unidad Hospitalaria de Rgimen Obligatorio Cuantificacin de Costos

Personal del Archivo Clnico

64. Recibe de la Asistente Mdica de Expediente clnico Admisin Hospitalaria expediente de la embarazada y de su hijo. 65. Registra, en la Libreta de control para Libreta de control elaborar expedientes clnicos, en la para elaborar seccin de pacientes beneficiarias hijas expedientes clnicos menores de 16 aos atendidas por el Acuerdo del HCT, la leyenda: Alta del hospital y la fecha. 66. Elabora el Vale al archivo por expediente Vale al archivo por clnico, correspondiente al expediente expediente clnico clnico de la paciente y de su hijo (a). 67. Entrega, al jefe de Servicio o Divisin de Expedientes clnicos Ginecobstetricia o al Subdirector Mdico o en quin se delegue la funcin, los Vale al archivo por expedientes clnicos previa firma del expediente clnico Vale al archivo clnico por el expediente.

Jefe de Divisin de 68. Recibe el expediente clnico de la Expedientes clnicos Ginecobstetricia paciente beneficiaria hija menor de 16 aos y de su hijo(a) y firma el Vale al Vale al archivo por Jefe de Servicio de archivo por el expediente. expediente clnico Ginecobstetricia

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Clave: 2660-003-050

Responsable

Actividad

Documentos involucrados

Subdirector Mdico 69. Registra en dos tantos, el nmero de Orden de Atencin servicios mdicos otorgados, en todas Mdica Personal en quin se las unidades mdicas de rgimen delegue funcin. obligatorio, (atencin en medicina familiar, en la consulta externa de ginecobstetricia u otra(s) especialidad(es), en el hospital), en el formato Orden de Atencin Mdica que se utiliza como instrumento para sustentar los gastos generados por la atencin obsttrica y neonatal otorgada a las beneficiarias hijas menores de 16 aos. 70. Entrega, al Director del hospital o al Orden de Atencin subdirector mdico o al personal que se Mdica designe, el original y copia el formato Expediente clnico Orden de Atencin Mdica, en la que se cuantific y registr el nmero de servicios prestados, as como el expediente clnico de la paciente y en su caso del recin nacido. Director Subdirector Mdico Personal en quin se delegue la funcin 71. Recibe el formato, Orden de Atencin Orden de Atencin Mdica, requisitada por el personal Mdica directivo del hospital y el expediente Expediente clnico clnico. 72. Verifica que el nmero de servicios Orden de Atencin mdicos prestados, en el formato Orden Mdica de Atencin Mdica, sea congruente con Expediente clnico los registros de los expediente(s) clnico(s), en su caso, realiza las correcciones necesarias. 73. Entrega, al personal del archivo clnico el Expediente clnico o los expedientes (s) clnico (s) y la copia Orden de Atencin de la Orden de Atencin Mdica, el Mdica (copia) documento original lo entrega al Subdirector Administrativo o al Director Administrativo de la unidad mdica.

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Responsable

Actividad

Documentos involucrados

Personal del Archivo clnico.

74. Recibe el expediente clnico de la beneficiaria hija menor de 16 aos, que recibi atencin obsttrica, en su caso el de su(s) hijo(a) y el formato de la Orden de Atencin Mdica. 75. Destruye el o las formas de Vale al Vale al archivo por archivo por expediente clnico, a la expediente entrega de o los expediente(s) clnico(s). clnico 76. Guarda, en la seccin correspondiente a Expediente clnico beneficiarias hijas menores de 16 aos que recibieron atencin obsttrica del archivo clnico, el o los expediente(s) clnico(s), por un lapso de dos aos.

Director Subdirector Mdico Personal en quien se delegue la funcin Director Administrativo Subdirector Administrativo

77. Entrega, al Subdirector Administrativo o a Orden de Atencin Director Administrativo, segn sea el tipo Mdica de hospital, el original del formato Orden de Atencin Mdica para su llenado. 78. Recibe el formato Orden de Atencin Orden de Atencin Mdica para anotar los costos, de los Mdica servicios de atencin obsttrica y neonatal otorgados a la beneficiaria hija menor de 16 aos, que recibi el beneficio del Acuerdo del H. Consejo Tcnico. 79. Informa, mensualmente, al Jefe Delegacional de Prestaciones Mdicas, a travs de los Coordinadores Delegacionales, las pacientes atendidas y los costos generados por la atencin proporcionada a ella y/o a su(s) hijo(a), beneficiados por el Acuerdo del H. Consejo Tcnico Fin del procedimiento

Director Subdirector Mdico

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Procedimiento para solicitar, recibir y cuantificar el importe por la atencin obsttrica proporcionada a la beneficiaria hija menor de 16 aos, por Acuerdo del H. Consejo Tcnico.
INICIO ETAPA I Unidad Mdica del Rgimen Obligatorio Informacin y Orientacin
6

Solicita a la asistente mdica, registre la cita en menos de 24 hrs.

ASISTENTE MDICA TRABAJADORA SOCIAL MDICO FAMILIAR O PERSONAL DEL ARCHIVO CLNICO PERSONAL DIRECTIVO
1

Agenda de citas ECE

Instruye al mdico familiar para que certifique el estado de embarazo Nota: Beneficiaria hija menor de 16 aos hospitalizada, el mdico familiar realizar visita domiciliaria. ASISTENTE MDICA
8

Proporciona informacin sobre los requisitos para que la menor de 16 aos reciba atencin obsttrica.
2

Explica al asegurado o pensionado el trmite para la Certificacin del estado de embarazo

3

Registra la solicitud de atencin.

Agenda de Citas ECE

Orienta sobre la entrega de los documentos al Consejo Consultivo Delegacional.

4

Recibe a la beneficiaria hija y a su(s) acompaante(s).

10

Informa se presente al archivo clnico con la carta de autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional. ETAPA II Unidad de Medicina Familiar Certificacin del Embarazo

Solicita la cartilla y una Cartilla de identificacin con salud y citas fotografa. mdicas
11

DIRECTOR DE LA UNIDAD JEFE DE SERVICIO DE MEDICINA FAMILIAR PERSONAL DIRECTIVO EN FUNCIONES

5

Conduce a la menor de 16 aos y a su(s) acompaante(s) con el mdico.

Identificacin con fotografa

MEDICO FAMILIAR
12

Recibe del asegurado(a) o pensionado(a) solicitud verbal de certificacin del estado de embarazo.

Recibe a la beneficiaria menor de 16 aos, corrobora el estado de embarazo.

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A
13 20

Registra los datos clnicos o paraclnicos que sustentan la presencia o no de embarazo.

14

Autoriza con su nombre y firma en el original y copia Nota mdica ECE

Certificacin del estado de embarazo

Selecciona o registra el diagnstico de probable embarazo o embarazo Nota mdica ECE confirmado.
21 15

PERSONAL DEL ARCHIVO CLINICO

Elabora en original copia la certificacin.

y Certificacin del estado de embarazo

Recibe original y copia del formato y coloca el sello Certificacin del estado de de vigencia embarazo
22

16

Registra la elaboracin del formato Certificacin del Nota mdica estado de embarazo ECE
17

Guarda para su custodia la copia de la Certificacin del estado de embarazo

Entrega a la asistente mdica el formato para Certificacin recabar sello de vigencia del estado de y firma del directivo embarazo

DIRECTOR DE LA UNIDAD O JEFE DE SERVICIO DE MEDICINA FAMILIAR O PERSONAL DIRECTIVO

23

ASISTENTE MEDICA
18

Recibe del archivo clnico el original del formato con Certificacin el sello de vigencia del estado de embarazo
24

Recibe el formato y recaba el sello de Certificacin vigencia y la firma de del del estado de directivo en funciones embarazo

Orienta a los familiares y coteja los documentos para entregar al Consejo Consultivo Delegacional
25

DIRECTOR DE LA UNIDAD O JEFE DE SERVICIO DE MEDICINA FAMILIAR O PERSONAL DIRECTIVO EN FUNCIONES

19

Informa que al recibir la autorizacin se presente al archivo clnico de la unidad de adscripcin.

Recibe el formato, verifica que la informacin sea Certificacin correcta y completa del estado de embarazo B 2

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ETAPA III III ETAPA Unidad Mdica Hospitalaria de Unidad de Medicina Familiar Rgimen Obligatorio Vigilancia Prenatal
RESPONSABLE DE ARIMAC PERSONAL DEL ARCHIVO CLINICO
26 33

ASISTENTE MEDICA

Recibe a la beneficiaria que solicita consulta para la vigilancia del embarazo con o sin cita previa
34

Recibe del asegurado (a) o pensionado (a) o Documento de beneficiario (a) esposo autorizacin del (a) origina y copia Consejo Consultivo Delegacional
27

Solicita la cartilla Cartilla de salud y citas mdicas

35

Registra la fecha de recepcin del documento, su nombre y firma.

28

Documento de autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional

Anota la solicitud de consulta

Solicita, o en su caso entrega la cartilla a la menor de 16 aos

29

Cartilla de salud y citas mdicas

Registra la leyenda: Autorizacin para recibir 29 atencin obsttrica ACDO-HCT Cartilla de salud y 111207/490.R, la fecha y citas mdicas el sello de vigencia.
36

Procedimiento para la vigilancia del embarazo en medicina familiar

Realiza en su caso las actividades sealadas en el Procedimiento

30

Entrega a los familiares la cartilla requisitada y la copia del documento de autorizacin

Cartilla de salud y citas mdicas

37

31

Documento de autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional

Conduce con el mdico a la embarazada beneficiaria hija y acompaantes.

Guarda para su custodia durante 2 aos los documentos

Certificacin del estado de embarazo

32

Informa al director, el nombre, No de seguridad social, consultorio y turno donde recibir atencin obsttrica

Documento de autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional

MEDICO FAMILIAR
38

Recibe a la beneficiaria menor de 16 aos con su (s) acompaante (s).

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C
39

Interroga a la beneficiaria, para verificar que el motivo de la atencin es la vigilancia del embarazo

RESPONSABLE DE ARIMAC PERSONAL DEL ARCHIVO

44

40

Ingresa al mdulo de Vigilancia Prenatal, se presenta el mensaje:

Recibe los formatos impresos del ECE.

Nota de Vigilancia prenatal Referencia y Contrarreferencia

41

45

Solicite e identifique el registro de la autorizacin para recibir atencin obsttrica y el sello de vigencia

Cartilla de salud y citas mdicas

Coloca en los formatos el sello de vigencia, la fecha y la leyenda: ACD-HCTXXXX

Nota de Vigilancia prenatal Referencia y Contrarreferencia

46

NO
42

Tiene autorizacin para recibir atencin obsttrica?

SI
43

Entrega a los familiares o a la embarazada los formatos con los datos registrados

Nota de Vigilancia prenatal Referencia y Contrarreferencia

Informa de los trmites a realizar para obtener el beneficio del ACDOHCT-XXXX

Otorga la atencin a la embarazada o la refiere de acuerdo a la normatividad vigente.

ETAPA IV Unidad Mdica Hospitalaria de Rgimen Obligatorio

Lineamiento tcnico mdico para la vigilancia del embarazo, del puerperio y sus complicaciones, en medicina familiar

ASISTENTE MEDICA DEL SERVICIO DE URGENCIA O DE TOCOCIRUGIA O DE CONSULTA EXTERNA

47

Recibe a la embarazada o purpera con los formatos de Referencia Procedimiento para la vigilancia del embarazo en medicina familiar

Nota de Vigilancia prenatal Referencia y Contrarreferencia

Nota: En los documentos normativos se sealan las actividades tcnico-mdicas, preventivas y de comunicacin educativa

Nota: Cuando acude a tocociruga o urgencias, por complicacin del embarazo, sin autorizacin del Consejo Consultivo Delegacional, proporcionar atencin mdica y orientar a los familiares sobre los trmites a realizar en los siguientes 7 das naturales. D

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D
48

Solicita al archivo clnico la elaboracin del expediente clnico con los formatos de referencia

MEDICO NO FAMILIAR GINECOBSTETRA Referencia y y Referencia Contrarreferencia Contrarreferencia

55

PERSONAL DEL ARCHIVO

49

Recibe a la beneficiaria en estado grvido puerperal y a su (s) acompaante(s) y el expediente clnico

56

Expediente clnico

Recibe el formato para elaborar el expediente clnico

50

Referencia y Contrarreferencia

Identifica y valora la evolucin del embarazo, trabajo de parto, parto o puerperio

Elabora el expediente clnico, registra la leyenda: ACDO-HCTXXX

51

Formato MF-1/2000

MEDICO NO FAMILIAR
57

Glosa al expediente clnico el formato y lo enva al servicio

52

Referencia y Contrarreferencia

Registra los datos de la referencia, la leyenda: ACDO-HCT-XXX y la fecha de elaboracin

53

Proporciona la atencin mdica y/o quirrgica del embarazo, parto, puerperio y/o del recin nacido de acuerdo con la normatividad vigente

Libreta de control para elaborar expedientes clnicos

Enva al servicio solicitante el expediente clnico

Lineamientos tcnicos mdicos vigentes, para la atencin obsttrica neonatal en el hospital

Expediente clnico
58

ASISTENTE MDICA DEL SERVICIO DE URGENCIAS O DE TOCOCIRUGIA O DE CONSULTA EXTERNA

54

Contina la atencin de la embarazada o purpera en el servicio que corresponda

59

Recibe el expediente clnico y lo entrega al Expediente mdico del servicio clnico

Solicita en su caso, la intervencin del pediatra o neonatlogo

E 5

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Clave: 2660-003-050

6 ETAPA V Unidad Hospitalaria de Rgimen Obligatorio Cuantificacin de Costos

MEDICO NO FAMILIAR PEDIATRA O NEONATLOGO

64 60

PERSONAL DEL ARCHIVO

Proporciona la atencin mdica y/o quirrgica de acuerdo con la Normatividad vigente

Elabora la nota de egreso hospitalario al alta de paciente

65

Lineamientos tcnico mdicos para el diagnstico y tratamiento de las principales causas de morbilidad neonatal

Registra la leyenda Alta del hospital y la fecha

66

Libreta de control para elaborar expediente clnico

Elabora el vale por el expediente clnico de la paciente y su hijo (a)

67

Vale al archivo por expediente clnico

MEDICO NO FAMILIAR GINECOBSTETRA

61

Entrega el expediente al personal directivo en funcin y firma el vale

Expediente clnico

Vale al archivo por expediente clnico

Elabora la nota de egreso hospitalario al alta de paciente

4-30-128/72 Hoja de alta-1/98

JEFE DE DIVISION DE GO JEFE DE SERVICIO DE GO SUBDIRECTOR MEDICO PERSONAL EN QUIEN SE DELEGUE LA FUNCION
68

ASISTENTE MDICA DE ADMISIN HOSPITALARIA

62

Recupera al egreso, el expediente clnico del hospital y los formatos de medicina familiar para su envo al archivo
63

Recibe el expediente de la paciente y su hijo y firma el vale

69

Expediente clnico

Vale al archivo por expediente clnico

Expediente clnico

Registra en dos tantos, el nmero de servicios mdicos otorgados

70

Orden de atencin mdica

Entrega el expediente clnico de la paciente y el de su hijo (a), al archivo clnico

Expediente clnico

Entrega, original y copia junto con el expediente

Orden de atencin mdica

Expediente clnico

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Clave: 2660-003-050

F 7

DIRECTOR SUBDIRECTOR MEDICO PERSONAL EN QUIEN SE DELEGUE LA FUNCION

71

DIRECTOR SUBDIRECTOR MDICO PERSONAL EN QUIEN SE DELEGUE LA FUNCION

77

Recibe el formato requisitado y el expediente clnico

72

Orden de atencin mdica

Expediente clnico

Entrega al subdirector o Director Administrativo del hospital, el original

Orden de atencin mdica

Verifica la congruencia entre el nmero de servicios mdicos prestados y el formato, en su caso corrige
73

Orden de atencin mdica

Expediente clnico

DIRECTOR ADMINISTRATIVO SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO PERSONAL EN QUIEN SE DELEGUE LA FUNCION

78

Entrega al personal del archivo clnico el expediente y copia de la Expediente orden clnico

Orden de Atencin Mdica (copia)

Recibe la Orden de Atencin Mdica, anota los costos, de los servicios otorgados.

Orden de atencin mdica

PERSONAL DEL ARCHIVO CLNICO

74

DIRECTOR SUBDIRECTOR MDICO

Recibe el expediente de la beneficiaria y el de su hijo(a), y copia de la Expediente solicitud clnico

75

79

Orden de Atencin Mdica (copia)

Destruye el vale al archivo por el expediente clnico, a la entrega del

76

Informa mensualmente de los costos, al Jefe Delegacional de Prestaciones Mdicas y a los Coordinadores Delegacionales

Vale al archivo por expediente clnico

Guarda durante 2 aos, en la seccin correspondiente

FIN Expediente clnico Fin del Procedimiento

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Clave: 2660-003-050

Relacin de documentos que intervienen en el procedimiento para solicitar, autorizar, otorgar y cuantificar el importe de la atencin obsttrica proporcionada a la beneficiaria hija menor de 16 aos, por Acuerdo del H. Consejo Tcnico
Clave Ttulo del documento Observaciones

2660-009-089

Certificacin del estado de embarazo beneficiaria hija menor de 16 aos ACDO. H. Consejo Tcnico

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Clave: 2660-003-050

Anexo 1

Certificacin del Estado de Embarazo Beneficiaria Hija Menor de 16 Aos Acuerdo del H. Consejo Tcnico

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Clave: 2660-003-050

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

CERTIFICACION DEL ESTADO DE EMBARAZO

BENEFICIARIA HIJA MENOR DE 16 AOS ACUERDO _________________________ DEL H. CONSEJO TECNICO En Asegurado(a)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) COMPLETO

a los

das del mes de

de

No. de SS: I___I___II___I___II___I___II___I___I___I___I I___I

DIGITO

I___I___II___I___I___I___II___I___I
AGREGADO

Domicilio:
NOMBRE DE LA CALLE No. EXTERIOR No. INTERIOR

COLONIA

COD. POSTAL

LOCALIDAD O ENTIDAD FEDERATIVA

Telfono:
CASA TRABAJO CELULAR

Beneficiaria hija:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) COMPLETO

3F
AGREGADO DE LA BENEFICIARIA HIJA

La beneficiaria hija de aos a la que se hace referencia en este documento, fue valorada mdicamente para certificar el estado de embarazo, se concluye, que:
NO SI

se encuentra embarazada con

semanas de gestacin.

Fecha ltima menstruacin:

Fecha probable de parto:

Mdico que certifica:

NOMBRE COMPLETO FIRMA MATRICULA

Sello de vigencia

Directivo mdico que autoriza:

CATEGORIA NOMBRE COMPLETO FIRMA MATRICULA

2660-009-089

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Clave 2660-003-050