ACCESOS VENOSOS CENTRALES

PROFUNDOS EN EL ADULTO
Dr. Jorge Monjas
Anestesiología, reanimación y terapéutica del
dolor.
CLASIFICACIÓN
• EN FUNCIÓN DE LA VENA A PUNCIONAR:
– ACCESO VENOSO SUPERFICIAL
– ACCESO VENOSO PROFUNDO:
Punción de una vena de gran calibre, que no se puede
visualizar ni palpar, pero si localizar con la ayuda de
determinadas indicaciones anatómicas óseas, musculares o
vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro.

• EN FUNCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DEL EXTREMO DEL

CATÉTER:
– ACCESO PERIFÉRICO
– ACCESO CENTRAL: Cuando la extremidad del catéter se sitúa en
una vena endotorácica, generalmente la vena cava superior.
GENERALIDADES I
• MATERIAL:
– METÁLICO:
• Agujas convencionales.
• Agujas epicraneales.

– PLÁSTICO:
• Poliuretano.
• Teflón.
• Silicona.
GENERALIDADES II
• CATÉTER IDEAL: “biocompatible, no trombogénico, blando,
flexible, y al mismo tiempo sólido, cociente diámetro interior/
diámetro exterior elevado, ser radiopaco y poseer conexiones
tipo Luer-Lock”
Hoshal (1965)

• CATÉTER:
– Diámetro: 1´5 – 2 mm.
– Longitud:
• 10 – 15 cm. para yugular y subclavia.
• 40 – 50 cm. para femoral.
GENERALIDADES III
• TIPOS DE CATÉTERES:
– Catéter venoso central estándar o de “emergencia cutánea”.
– Catéter de Hickman-Broviac o catéter “de manguito”.
– Catéter de Groshong.
– Catéter multilumen (2 ó 3 luces).
– Catéter de sitio de inyección implantable o “catéter de
cámara”.
– PAS-PORT.

• TÉCNICAS DE INTRODUCCIÓN:
– Aguja externa.
– Cánula de plástico de gran calibre con aguja guía.
– Técnica de Seldinger.
GENERALIDADES IV
• MATERIAL DE PERFUSIÓN:
– Bolsas flexibles.
– Tubos con llaves de tres vías.
GENERALIDADES V
• TIPOS DE ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS:
– Yugular Interna.
– Subclavia.
– Axilar.
– Femoral.
• La punción se efectúa “a ciegas”.
• Debe realizarse en ASEPSIA QUIRÚRGICA.
PREVIO A LA PUNCIÓN…
• Análisis preliminar del paciente.
• Verificar fecha de caducidad y embalaje.
• Colocación en ASEPSIA QUIRÚRGICA.
• Limpieza y desinfección de la zona.
• Delimitar campo estéril.
• Anestesia local.
• Posición del paciente:
– Trendelemburg: territorio de la vena cava superior.
– Anti-Trendelemburg: terriotorio de la vena cava inferior.
MÉTODO SELDINGER
• Se inicia la punción.
– Aguja montada sobre una jeringa vacía.
– Retirar la aguja lentamente.
– Separar jeringa y aguja.
– Introducir guía metálica.
– Sacar aguja.
– Introducir dilatador previa incisión con bisturí en el
punto de entrada.
– Sacar dilatador e introducir el catéter.
– Conexión del sistema de perfusión evitando
manipulación indebida y posible entrada de aire.
ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA

• ANATOMÍA:
– Nace de la vena axilar y termina por detrás de la articulación
esternoclavicular. Discurre transversalmente de fuera a
dentro, pasando por encima de la primera costilla y por
delante de la cúpula pleural, quedando siempre por debajo y
por delante de la arteria subclavia.
ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA
• POSICIÓN:
– Decúbito dorsal estricto, con los brazos extendidos a lo largo
del cuerpo.
– Ligero Trendelemburg para positivizar la presión en el
sistema de la vena cava superior.
– Girar la cabeza del paciente al lado contrario.
ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA
• TÉCNICAS:
– Vías subclaviculares:
• Vía interna o de Aubanic (1952).
• Vía externa o de Testart.
• Vía mediana o de Wilson.
• Vía de Carle.
– Vías supraclaviculares:
• Vía de Yoffa.
• Vía de Kilichan y de Haapaniemi.
ACCESO A LA YUGULAR INTERNA
ANATOMÍA:
– Sale por el agujero rasgado posterior; desciende por la
cara anteroexterna de la carótida, y termina en el estrecho
superior del tórax por detrás de la articulación
esternoclavicular. Pasa por el triángulo de Sédillot.
ACCESO A LA YUGULAR INTERNA
• POSICIÓN:
– Posición en decúbito dorsal con los brazos extendidos y
ligero Trendelemburg (facilita la ingurgitación y previene la
embolia gaseosa).

• TÉCNICAS:
– Vías posteriores.
– Vías axiales o medianas.
– Vías anteriores.
ACCESO A LA YUGULAR INTERNA
• VÍAS POSTERIORES:
– Vía de Jernigan.
– Vía de Conso.
– Vía de Brinkmann.

• VÍAS AXIALES O MEDIANAS:

– Vía de English.
– Vía de Daily.
– Variante de Miller.

• VÍAS ANTERIORES:
– Vía de Mostert.
– Vía de Boulanger.
ACCESO A LA VENA FEMORAL
• TRIÁNGULO DE SCARPA:
– La vena discurre bajo la aponeurosis en contacto con la
arteria, por dentro y a veces ligeramente por detrás de la
misma.
ACCESO A LA VENA FEMORAL
• POSICIÓN:
– Decúbito dorsal, con ligero anti-trendelemburg y extremidad
elegida en abducción y ligera rotación externa.

• TÉCNICA (Duffy 1949):

– Se palpa la arteria, y se pincha 10-15mm por dentro y unos 20mm
por debajo del arco crural. Ángulo de 30º con la piel siguiendo el
eje de la extremidad.
CONTROL
• DE PRESUNCIÓN:
– Flujo franco y rápido de suero.
– Reflujo de sangre con el descenso del suero por debajo del plano
de la cama.
– Fluctuaciones cardíacas y respiratorias en la curva de PVC.

• CONFIRMACIÓN:
– Control radiológico: el catéter no debe proyectarse por debajo de
D5.
FIJACIÓN, PROTECCIÓN Y VIGILANCIA
• Punto a la altura del adaptador Luer-Lock y otro a nivel del
punto de entrada del catéter en la piel.
• Cubrir con apósito, que debe proteger eficazmente y permitir el
control de las condiciones locales.
• Vigilar catéter, sistema de perfusión y al propio enfermo.
• Manipulación en asepsia.
• Verificar varias veces al día la permeabilidad.
• Es conveniente enjuagar con suero tras la administración de
fármacos.
• Examinar periódicamente el punto de entrada, para detectar
posibles complicaciones infecciosas o mecánicas.
EXTRACCIÓN
• Mismas medidas de Asepsia.
• Limpieza y desinfección de la zona.
• Retirada del catéter después de haber cerrado el flujo.
• Si sospecha de infección, sección de los últimos centímetros del
catéter y cultivo.
COMPLICACIONES
• MECÁNICAS:
– Fallos (frecuencia muy variable)
– Lesión venosa o arterial.
– Neumotórax.
– Lesiones de conductos linfáticos.
– Lesiones nerviosas.
– Falsas rutas.
– Perforaciones venosas.
– Perforación cardíaca.
– Embolias de catéter.
– Embolia gaseosa.
COMPLICACIONES
• TROMBÓTICAS:
– Tromboflebitis periférica.
– Trombosis profunda alrededor del catéter.

• INFECCIOSAS: “Se pone en comunicación el mundo exterior, con su

abundante flora microbiana, y la sangre del paciente, privándole de
una de sus pricipales barreras defensivas: la piel intacta”
Maki
– MECANISMOS:
• Vía periluminal.
• Vía endoluminal.
• Trasplante bacteriano durante bacteriemia.
• Soluciones contaminadas.
INDICACIONES I
• INDICACIONES:
– Derivan de las limitaciones de los accesos periféricos,
porque no permitan la intervención prevista (medición de la
PVC), o porque no puedan usarse de forma prolongada
(quimioterapia, nutrición parenteral total, enfermos de
SIDA). El cateterismo central prolongado obliga a utilizar de
entrada el sistema venoso profundo, preferentemente al
territorio de la vena cava superior.

– OTRAS: Perfusión de drogas vasoactivas o irritantes,

marcapasos endocavitarios, depuración renal, agotamiento
del capital venoso periférico.
INDICACIONES II
• CASOS PARTICULARES:
– Subclavia: Más cómodo para el paciente.
– Yugular interna: DE ELECCIÓN como primera intención, por
menor riesgo de neumotórax, y la posibilidad de taponar la
lesiones vasculares más frecuentes.
– Femoral: En situaciones excepcionales, cuando estén
contraindicadas las demás posibilidades, por mayor riesgo
de trombosis y sepsis.
CONTRAINDICACIONES
• CONTRAINDICACIONES:
– Absolutas:
• Ausencia de indicación real.
• Estado séptico de la zona de punción.
– Dependiendo de las circunstancias:
• Inexperiencia del operador.
• Alteraciones de la hemostasia.
• Cuadro septicémico.

• CASOS PARTICULARES:
– Subclavia: evitar cuando sea posible en sujetos agitados o que no
cooperan, en insuficiencia respiratoria grave y en pacientes con
riesgo pleural elevado (caquexia, enfisematosos)
– Yugular interna: Puede ser difícil de realizar en pacientes obesos,
cuellos cortos. Mayor índice de fracasos que subclavia.