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TEMA:
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CUSCO - PER
February de 2017
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
La TEP condiciona una obstruccin vascular que puede ser parcial o total, el primer
evento respiratorio es la existencia de una zona con adecuada ventilacin y mal
perfundida, el segundo evento es la obstruccin de la va area pequea y ductos
alveolares para disminuir el es pacio muerto alveolar, el tercer evento y ms
importante es la hipoxemia arterial.
La sangre venosa con una presin parcial de oxgeno anormalmente baja amplifica
el efecto del bajo ndice V/Q cuando sucede en unidades de intercambio gaseoso de
un pulmn enfermo a la circulacin sistmica. En contraste, el contenido de oxgeno
arterial no se afecta por la presin de oxgeno baja, cuando los pulmones son sanos
y los ndices de ventilacin al flujo sanguneo en las unidades de intercambio de gas
son prximas a 1.
CLASIFICACION
CUADRO CLINICO
DIAGNOSTICO
El diagnstico oportuno para TEP parece difcil, ya que puede acompaar o tener
semejanza a otras enfermedades cardiopulmonares con las que habr que hacer
diagnstico diferencial. Una estrategia ptima consiste en pensar en la TEP como
una posibilidad diagnstica de acuerdo a los signos y sntomas de presentacin. Un
abordaje diagnstico integral debe incluir, historia clnica adecuada, con exploracin
fsica completa correlacionada con estudios de laboratorio y gabinete.25 DmeroD
(DD) es un producto de la degradacin de los puentes de fibrina, tiene baja
especificidad para la ETV. La tcnica de aglutinacin en ltex clsica tiene la
sensibilidad ms baja, en la mitad de las veces es normal en presencia de un nivel
de DD elevado. Con la tcnica por ELISA o turbidimtricas se tiene una sensibilidad
> 99% cuando se obtiene un valor > 500 g/L, valor predictivo negativo 95%. Los
niveles elevados de DD ocurren en la mayora de pacientes con TEP sintomtica, y
el grado de elevacin es proporcional a la extensin de la TEP.26-28 Gasometra
arterial: los cambios caractersticos en el intercambio gaseoso son la reduccin en la
PaO2 y una PaCO2 que a menudo es normal o baja debido a la hipoventilacin.29
La TEP se asocia con hipoxemia arterial, pero hasta en un 20% de los pacientes con
TEP tienen una PaO2 normal sobre todo en pacientes jvenes sin enfermedad
cardiopulmonar previa. La alcalosis respiratoria es un hallazgo comn.30 Los
ensayos clnicos son discordantes en sus resultados en relacin a la diferencia del
gradiente alveoloarterial de oxgeno [(A-a) O2 ], que bien podra ser ms sensible
para TEP que la PaO2 , pero un 15-20% de los pacientes con TEP tienen un [(A-a)
O2 ] normal. La radiografa de trax normal en presencia de una TEP masiva o
submasiva es un hallazgo infrecuente, pero se ha reportado en 16 a 34%.
ESTADIFICACION DE RIESGO
Durante mucho tiempo la deteccin temprana de riesgo de TEP fue dificultosa. Las
tcnicas de apoyo diagnostico disponibles, especialmente en los servicios de
emergencia, que en otras patologas resultaban tiles, no eran lo suficientemente
especificas deviniendo en posibles diagnsticos de TEP sin suficiente evidencia para
un tratamiento inmediato.
Escala de Ginebra
Diagnstico diferencial
Cor pulmonale
Es definido como una alteracin de la estructura y funcin del ventrculo derecho del
corazn causada por un desorden primario del sistema respiratorio. La hipertensin
pulmonar es comnmente el eslabn de unin entre la disfuncin del pulmn y la
afectacin cardiaca.
La enfermedad ventricular derecha causada por una anormalidad primaria del lado
izquierdo del corazn o enfermedad congnita de este no es considerada cor
pulmonale, sin embargo el cor pulmonale puede desarrollarse debido a una gran
variedad de enfermedades cardiopulmonares. Aunque esta patologa se caracteriza
por ser lentamente progresiva, pueden desarrollarse eventos agudos que pueden
comprometer la vida el paciente.
El cor pulmonale agudo es una entidad especial cuyas principales etiologas con el
embolismo pulmonar y el sndrome de distres respiratorio agudo. La fisiopatologa de
base durante un embolismo pulmonar masivo que produce cor pulmonale es el
incremente sbito en la resistencia pulmonar.
Se puede observar una radiografa de trax normal en el 12 al 22 por ciento de los pacientes
con TEP.
Gases arteriales AGA: Para los pacientes con sospecha de tener TEP, es comn un AGA
anormal, pero no es ni sensible ni especfico para el diagnstico ya que el intercambio
gaseoso anormal en esta poblacin es a menudo debido una enfermedad cardiopulmonar
subyacente. Sin embargo, la hipoxemia asociada a una radiografa de trax normal debe
elevar siempre la sospecha clnica para la TEP. Las anormalidades comunes observadas en
los AGA incluyen uno o ms de los siguientes:
EL AGA puede ser normal en hasta el 18 por ciento de los pacientes, la hipercapnia, la
acidosis respiratoria y / o lctica pueden observarse en pacientes con TEP masiva asociada
a choque obstructivo y paro respiratorio.
Los AGA pueden ser de valor pronstico. A modo de ejemplo, los pacientes con hipoxemia o
lecturas de oximetra de pulso <95 por ciento en el momento del diagnstico estn en mayor
riesgo de complicaciones intrahospitalarias, incluyendo insuficiencia respiratoria, choque
obstructivo y muerte. En consecuencia, los pacientes con hipoxemia deben ser admitidos y
no ser dados de alta para anticoagulacin ambulatoria.
Por el contrario, otros ensayos de D-dmero (ELISA rpido cualitativo, ltex y aglutinacin de
eritrocitos) son menos precisos. En un metanlisis de 108 estudios, los ensayos preferidos
(ELISAs semicuantitativos rpidos) se asociaron con una mayor sensibilidad (96 frente al 90
por ciento) y especificidad (98 frente al 95 por ciento).
Incluso con los ensayos preferidos, la prueba de D-dmero puede producir una tasa ms alta
de resultados falsos positivos en ciertas poblaciones (por ejemplo, pacientes con
enfermedad aguda, pacientes mayores de 50 aos, mujeres embarazadas, Velocidad de
filtracin <60 ml / min / 1,73 m2]). Se han propuesto niveles ajustados de D-dmero (por
ejemplo, ajustados por edad), pero los valores ptimos de corte no estn claros y es
necesaria una validacin adecuada en poblaciones individuales antes de que puedan ser
utilizadas de forma rutinaria.
Onda P Pulmonale
Durante la gammagrafa de ventilacin, usted inhala gas radiactivo a travs de una mscara,
mientras est sentado o acostado en una mesa bajo el brazo del escner.
Usted usa ropa hospitalaria o ropa cmoda que no tenga sujetadores metlicos.
La gammagrafa de ventilacin se utiliza para ver qu tan bien se desplaza el flujo de aire y
sangre a travs de los pulmones. La gammagrafa de perfusin mide el riego sanguneo a
travs de los pulmones.
Una gammagrafa de ventilacin y perfusin se realiza con mayor frecuencia para detectar
un mbolo pulmonar (cogulo de sangre en los pulmones). Igualmente, se utiliza para:
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Es un excelente mtodo para valorar la mayora de las estructuras del trax. Antiguamente
se utilizaba el estudio con detector nico. Actualmente se dispone de la modalidad
multidetector con resolucin espacial y temporal, se conoce como angiotomografa. Es el
estudio de eleccin para la valoracin y diagnstico de un paciente con sospecha de TEP,
tiene sensibilidad de 83% a 90% y especificidad de 90% a 96% con capacidad de valorar
hasta el nivel subsegmentario. En algunos estudios recientes se ha encontrado que la
validez clnica de la angiotomografa para descartar TEP es similar a la de la angiografa
pulmonar. Con el avance tecnolgico en el campo de la angiotomografa multidetector se
puede considerar ahora a este mtodo como el estndar de referencia en el diagnstico de
TEP, adems ha mejorado la visualizacin de defectos a nivel subsegmentario con el
consiguiente incremento en el diagnstico de TEP perifricas. Las ventajas incluyen la
facilidad para efectuarse, el tiempo que se requiere es poco, valora la vasculatura de las
extremidades inferiores con lo que se puede diagnosticar trombosis venosa profunda (TVP)
y de esta forma ante la sospecha clnica alta de TEP an en ausencia de imagen compatible
en pulmn puede iniciarse la terapia anticoagulante; es un buen mtodo para diagnosticar
TVP en pacientes obesos y/o con edema importante de tejidos blandos.
TRATAMIENTO
Soporte respiratorio
En los casos en que exista hipoxemia, aunque no se haya confirmado la TEP, sta se
deber corregir con oxgeno suplementario. Si adems de hipoxemia existen datos de
insufciencia respiratoria, se debe considerar la intubacin orotraqueal y el inicio de
asistencia mecnica ventilatoria. Es importante tomar en cuenta, los cambios
hemodinmicos que acompaan al inicio de la ventilacin mecnica, como es la disminucin
del retorno venoso.
Soporte hemodinmico
Anticoagulantes
Las HBPM se une a la antitrombina III, con lo que cataliza la inactivacin del factor Xa de la
coagulacin. Por esta razn, tienen relativamente ms actividad anti-Xa, que anti-trombina y
por ello, menos efecto en el TPTa. Las HBPM deben de administrarse cuidadosamente, en
pacientes con nefropata y depuracin calculada de creatinina menor de 30 mL/min, su dosis
debe ser ajustada de acuerdo a los niveles de anti-Xa. La dosis de enoxaparina es de 1
mg/kg de peso, cada doce horas por va subcutnea, o 1.5 mg/kg de peso cada 24 horas. La
dosis de tinzaparina es de 175 U/kg cada 24 hrs.18 Diversos estudios han comparado la
seguridad y efectividad de la HNF con la HBPM,19-22 y al menos, un meta-anlisis
demostr que ambas son igual de efectivas y seguras.23 Debido al riesgo de
trombocitopenia inducida por heparina (mucho ms frecuente con HNF, aunque puede
presentarse tambin con HBPM), se recomienda monitorizar la cuenta plaquetaria
frecuentemente.
Trombosis
La terapia fibrinoltica tiene como objetivo acelerar la lisis del trombo, en pacientes con TEP
aguda, siendo una terapia efectiva en pacientes seleccionados. Diversos estudios
controlados, han mostrado una mejora en parmetros hemodinmicos y en la funcin
ventricular derecha, aunque slo un estudio ha demostrado su superioridad al evaluar la
supervivencia, en pacientes con TEP masiva e inestabilidad hemodinmica tratados con
tromblisis, al compararse con pacientes tratados con anticoagulacin convencional. Los
fibrinolticos aprobados para tratamiento de la TEP masiva, son la estreptoquinasa,
uroquinasa (que no se encuentra disponible en nuestro pas) y alteplasa. El tenecteplase es
un fibrinoltico de reciente aprobacin, para sndromes coronarios agudos y enfermedad
vascular cerebral isqumica, que poco a poco ha ganado aceptacin en el manejo de TEP
aguda masiva, con un perfil de seguridad muy similar a los trombolticos ya existentes.
Actualmente, se est llevando a cabo un estudio multicntrico internacional, para evaluar la
eficacia y seguridad del tenecteplase en pacientes con TEP aguda. La indicacin para la
utilizacin de la terapia fibrinoltica, es el paciente con alto riesgo para TEP, que se presenta
con choque cardiognico y/o hipotensin arterial persistente.
Embolectoma
La fragmentacin del trombo con catteres para angioplasta o ''cola de cochino'', se han
empleado con xito en series pequeas, por otro lado dentro de los dispositivos especficos
para DVD se encuentran el Angiojet Xpeedior (Possis), y el Aspirex (Straub Medical). La
fragmentacin consiste en llevar un catter ''cola de cochino'', hasta la arteria pulmonar que
se encuentra obstruida, para posteriormente realizar movimientos de introduccin y
extraccin, con el fin de fragmentar el trombo central y producir microembolias distales.39 La
aspiracin del trombo se lleva a cabo con un dispositivo especial (por ejemplo, catter
Aspirex
Los filtros de vena cava inferior proveen una proteccin, al interrumpir el paso de trombos
provenientes del sistema venoso profundo de miembros inferiores, hacia la circulacin
pulmonar. Las indicaciones para este procedimiento son: falla en el tratamiento
anticoagulante para prevenir la recurrencia, contraindicacin para el uso de anticoagulantes
o complicaciones por su uso.