Ulceras por presión

Colgajo de avance en
Clínica Juri
Dr. José Canese
2009
 Definición
Podemos definir las úlceras por
presión (UPP) como toda pérdida
tisular, producida por isquemia, y
derivada de una presión ejercida y
mantenida sobre una prominencia
ósea.
Pacientes en quienes puede
producirse
Enfermos geriátricos, con grave deterioro de su
estado general y con escasa movilidad.
Pacientes con trastornos del aparato locomotor,
con enfermedades invalidantes crónicas o con
trastornos agudos que precisan extensas férulas o
tracciones.
Enfermos comatosos ingresados en unidades de
cuidados intensivos.
Pacientes neurológicos con afectación motora,
sensitiva o psíquicas.
Lesionados medulares, los cuales tienen un
aumento de la frecuencia de aparición de esta
patología.
 Etiopatogenia
Factores extrínsecos
 presión ejercida y mantenida
sobre una prominencia ósea
(interrupción de la circulación,
isquemia localizada y necrosis
tisular )
 50-60 mm Hg/cm2 es la presión
que produciría la isquemia
tisular
 Kosiak (1959) demostró en un
estudio experimental que una
presión leve por largo tiempo
injuriaba igual que una intensa
por cortos periodos
Factores intrínsecos
 En los estados de shock
 En la arterioesclerosis
 La fiebre
 Situaciones de déficits
nutricionales como la
hipoproteinemia o la anemia y
déficits vitamínicos
 La lesión de la médula espinal
(largo del tiempo, shock
medular, estasis venosa
ocasionado por la parálisis, la
anestesia de una zona corporal
 La espasticidad (situación
postural
 Epidemiologia
En los hospitales de enfermos crónicos, la
mayor incidencia se presenta en la población >
de 65 años.
En los lesionados medulares, observamos que
la edad más propicia para padecer este tipo de
lesiones es antes de los 30 años.
La cintura pélvica es la que arroja el mayor
porcentaje de localización, concretamente la
zona sacra, isquiática y trocanterea,
representando más del 70%.
 Clasificación
Fase de eritema ( I ) Fase de escara ( II )

 Enrojecimiento persistente  Placa negra de necrosis tisular

sobre una prominencia ósea  Cultivos negativos o gram +
 Es la única etapa reversible  Tto eliminación de la escara
 Tto eliminar la presión
 Clasificación
Fase de detersión Fase de contracción
( III ) ( IV )
 Hueco profundo  Tejido de granulación
 Fibrina, exudado purulento  reparación espontánea con la
maloliente proliferación del epitelio
 Cultivos positivos gram + y –  Contracción de la ulcera
 Tejido de granulación  Reaparecen los gram + y van
 Tto limpieza de restos desapareciendo los gram –
necróticos  Tto Cirugía
 Cuidados preoperatorios
Optimización nutricional albúmina en suero deben
mantenerse por encima de 2gr/dl, alimentación
hipercalórica e hiperproteica, 25 a 35 cal/kg de
colorías no proteicas, y de 1.5 a 3 gr/kg de
proteínas, vitaminas ( A, C ) y oligoelementos
( zinc, hierro y calcio )
Con pacientes obesos, disminución de peso.
Antibioticoterapia y profilaxis antibiótica,
fisioterapia respiratoria y tratamiento con
broncodilatadores ( neumonías ), están todas
contaminadas con estafilococos en el 71% de los
cultivos positivos, pero también del tracto digestivo
y urinario, Enterococos 60%, E. coli 29%,
Pseudomonas 20%.
 Cuidados
preoperatorios
Como tratamiento según cultivos; y como profilaxis
Cefalosporinas de 2 generación 30 min antes de la
cirugía y se mantendrán por 5-7 días.
Profilaxis antitrombotica con heparinas de bajo
peso molecular ( alto riesgo de TVP/EP )
Descarga de presión
Tratamiento de la espasticidad y de las
contracturas
Tratamiento de la incontinencia fecal y urinaria
Mejoramiento de patologías de base como la
diabetes y la anemia, tener la hemoglobina por
encima de 10 mg/dl.
 Técnica quirúrgica Colgajo
de avance en V-Y del glúteo
Técnica del mayor
pseudotumor de
Guttmann
Marcación de la bursa
con apósitos embebidos
con azul de metileno
Resección total de la
bursa
Control de la
hemostasia
 Técnica quirúrgica Colgajo
de avance en V-Y del glúteo
En ulceras isquiáticas

 Del borde de la ulcera hacia

la EIPS se traza la isla de piel
 Se diseca hasta la fascia
muscular que se mantiene
unida a la piel y grasa por
suturas para proteger las
perforantes
 Técnica quirúrgica Colgajo
de avance en V-Y del glúteo
Se diseca por fuera de
la isla el musculo hasta
su inserción en la línea
áspera del fémur que se
libera
De esta forma tenemos
una unidad
musculocutánea
compuesta por un
músculo unido a su
inserción medial con sus
pedículos y la isla de
piel irrigada por las
perforantes
 Técnica quirúrgica Colgajo
de avance en V-Y del glúteo

Detalle de la
marcación y del
levantamiento del
colgajo
 Técnica quirúrgica Colgajo
de avance en
Culmina la cirugía con
V-Y del glúteo
la sutura de la piel y
la colocación de
drenajes aspirativos
del lecho quirúrgico
 Técnica quirúrgica Colgajo
de avance en V-Y del glúteo
Para las ulceras
sacras

Se procede de la misma

manera pero la
marcación de la isla
cutánea tiene otra
dirección lo mismo que
el avance del colgajo
 Otras opciones
quirúrgicas
Cierre directo (alta tasa de dehiscencia)
Injertos cutáneos (mala cobertura reservado en
pacientes ambulantes y en mal estado general,
baja tasa de éxito 30%)
Colgajos cutáneos (no rellena espacios
muertos)
Colgajos fasciocutaneos(rellenan mal ulceras
profundas)
Los musculo cutáneos que describimos dejan
mas secuelas pero son los mejores en
cobertura y relleno
Colgajos libres (cuando no hay opciones
 Otras opciones
quirúrgicas
Colgajo miocutáneo
isquiotibial en V-Y
(Hamstring)
 Otras opciones
quirúrgicas
Colgajo miocutáneo
de m. Gracilis.
Colgajo muscular
isquiotibial
semitendinoso, bíceps
 Otras opciones
quirúrgicas
Colgajo del músculo
tensor de fascia lata
para ulceras
trocantereas
 Otras opciones
quirúrgicas
Colgajo muscular de
dorsal ancho con
pedículo medial
secundario para
ulceras espinales
Cuidados postoperatorios
 Posicionamiento del paciente: Como comentamos en las medidas
preoperatorias, debe evitarse la presión sobre el lecho quirúrgico.
Cambios posturales, normalmente cada 2 horas.
 Se debe valorar, frecuentemente, la vitalidad del colgajo durante las
primeras 24 horas. La complicación que más frecuentemente puede
presentar el colgajo es el estasis venosa.
 Cuidado de la formación de hematomas que compriman el pedículo
usando drenajes e intraoperatoriamente controlando la hemostasia.
 Se usaran apósitos absorbentes no oclusivos para mantener la
herida limpia y seca, evitando la maceración. El apósito debe
permitir la fácil inspección del colgajo.
 Los drenajes se dejaran por 10 días aprox y mas en casos de
hipoproteinemia y los puntos en promedio de 18 días.
 Durante las primeras 2 ó 3 semanas no se permitirá ninguna presión
sobre el lecho quirúrgico. Luego se empezara apoyar
paulatinamente por periodos cortos de tiempo
Muchas gracias por la
atención