Elizabeth Betanzo

EU Supervisora
Unidad Paciente Critico
Hospital Exequiel Gonzalez Cortes
La monitorizacin hemodinmica del paciente
crtico tiene tres propsitos bsicos:
1. Alertar: Segn la condicin del paciente y el
nivel de monitorizacin, avisa cualquier
deterioro en la funcin medida.
2. Diagnstico Continuo: Permite observar el
comportamiento y cambios del paciente en
una condicin determinada.

3. Gua teraputica: Facilita la evaluacin y

correccin de las medidas teraputicas
implementadas.
 Es importante
comprender que el
monitoreo no es
teraputico y debe ir
acompaado de un
razonamiento clnico
 Patologa
Factores de riesgo
Antecedentes
No patolgicos
Invasiva
invasiva

Monitorizacin
 Hipovolemia: deshidratacin que no responde a volumen,
hemorragia, quemaduras, trauma.

Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o

anafilctico.

Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia

Cardaca Congestiva, miocardiopatas o Infarto Miocrdico.

TEC Grave.

Ciruga mayor que requiera monitorizacin intrapabellon.

 PRESION ARTERIAL
INVASIVA
PRESION VENOSA
CENTRAL
GASTO CARDIACO
PRESION
INTRACRANEAL
PIA
Capnografia
 Objetivo
- Control de la presin arterial continua
- (Toma de examen en repetidas ocasiones sin
necesidad de puncionar)
Que paciente
- Paciente en shock
- Paciente con requerimientos de drogas
vasoactivas
 MATERIALES
Unidad con monitor con
modulo PI
Cable interfase
transductor.
Tefln o catter arterial
adecuado a la edad del
paciente.
Suero fisiolgico
Apurador o bomba de
suero
 Tcnica de instalacin Segn norma local
(seldinger tcnica estril), asepsia de piel.
Seleccin de arteria a puncionar.
Realizar cebado del circuito y punto cero,
ubicacin tranductor.
Programar alarmas segn edad.
Vigilar sitio puncin.
Vigilar extremidad puncionada
Curacin y toma de exmenes segn norma local.
Mantencin de flujo 2-3 cc/hr por bic o apurador
Evitar administracin de volumen > de 3 cc en
bolo rpido
 Varan entre un 15% y un
40%, pero las relevantes
ocurren en < 5% de los
pacientes:
- Trombosis e isquemia
distal
- Embolizacion
- Hematoma
- Infeccin
- Pseudo aneurisma
- Injuria nerviosa
Dumping -Prdida de hermeticidad del sistema.
(aplanamiento de -Oclusin por cogulo
la curva) -Desplazamiento del catter
-Punta del tefln adherida a pared de
arteria
-Burbujas de aire o cogulos en
alargadores.
-Alargadores o lneas distensibles

Ausencia de curva -Tefln tapado o acodado

en la pantalla -Escala de presin inadecuada
-Prdida de hermeticidad en coneccion
-Falla elctrica
-Transductor mal conectado
Falsa lectura (alta Incorrecta posicin del transductor
o baja) Maniobra de valsalva, nio llorando, tosiendo o
defecando (alta)
Presin positiva en la ventilacin mecnica (alta)
Oclusin parcial del catter (baja)
Aire en el sistema de monitoreo (alta)
Prdida hermeticidad sistema de monitoreo (baja)
Obstruccin por cogulo en extremo distal del
catter (baja)
Falta calibracin del monitor

DRIFTING Cable transductor acodado

(forma de la onda
con turbulencia)

ARTEFACTO Falta de aislamiento elctrico

(interferencia o Nio agitado con movimientos bruscos y
trazado errtico) repentino
Cambio significativo en Nio hipotenso
lectura y curva de presin

Inflamacin o dolor en el Infeccin local

sitio de insercin Irritacin por tefln

Sangramiento en sitio de Dilatacin excesiva de la lnea

insercin arterial en el momento de
instalacin
Problemas de coagulacin del
paciente

Compromiso de la Espasmo arterial

circulacin distal de la
extremidad cateterizada
 VOLUMEN DE EYECCION (Ve)x FRECUENCIA CARDIACA
(FC) (ltsxmin)
El GC varia dependiendo del grado de
actividad, metabolismo, edad; siendo en
promedio 5 lts/min
Regulacin del GC:
- intrnsecos: contractilidad , precarga, postcarga

- Extrnsecos: sistema nervioso autnomo o

vegetativo.
 INDICACION MEDICION GASTO
CARDIACO
- Diagnosticas
- Shock cardiogenico
- Shock refractario
- PCR con falla cardiaca
- Paciente pos quirrgico de alto riesgo.
- Shock cardiogenico
 Termodilucion:
Mide el flujo sanguneo mediante la
administracin de un indicador.
Se basa en la premisa de que la tasa de flujo
sanguneo es inversamente proporcional al cambio
de concentracin del indicador en un perodo de
tiempo determinado.
De este modo, y tras la administracin del
indicador, se genera una curva temperatura-
tiempo donde el rea bajo la curva es inversamente
proporcional a la tasa del flujo sanguneo.
- Cateter de arteria pulmonar
(Swan-Ganz)
- Sistema PiCCO
- Sistema Vigileo
- Sistema Nico
Objetivos monitoreo sistema Picco
-Cuantificar los volumenes de las distintas cavidades y
compartimentos intratoracicos
-Medir en tiempo real el gasto cardiaco
-Medir la permeabilidad vascular pulmonar
-Estimar la posible respuesta a la administracion de
volumenes

Parametros puntuales (calibracion Analisis continuo de la onda d pulso:

por termodilucion)
-Gasto cardiaco
-Volumen diastolico final
-Volumen sanguineo intratoracico
-Agua pulmonar extravascular
-Indice de resistencia vascular
pulmonar
-Indice de funcion cardiaca
-Fraccion de eyeccion global
-Presion arterial
-Gasto cardiaco continuo
-Frecuencia cardiaca
-Volumne latido
-Variacion de la presion de pulso
-Resistencia vascular sistemica
-Indice de contractilidad izquierda
 Monitor con modulo de GC o monitor
especifico para GC
Cables interfase
Catter Picco de calibre adecuado, termistor
Suero fisiolgico frio
Utiliza la termodilucin
transpulmonar y el
anlisis del contorno de la
onda de pulso para
calcular el gasto cardaco
y estimar el volumen
intratorcico.
Mediante una formula y
datos de calibracin
derivados de la
termodilucin se consigue
de manera continua una
serie de datos por el
anlisis de la onda de
pulso de la arteria.
 PiCCO Module setup configuration
CCO/C.O PRESS
Central venous catheter Injectate temperature sensor housing
PV4046 (included in PV8115)
C.O. Start PRESS 0

PICCO
PICCO

PULSION
Injectate temperature sensor cable
PMK-206
M1646A (Philips)*
PC80109 (PULSION)*

Temperature interface cable M1643A

PULSION Disposable pressure transducer

DPT Monitoring Kit PV8115

Arterial thermodilution catheter

e.g. PV2015L20

* Cables are identical and only intended for use with the injectate temperatur sensor housing PV4046 for room tempered and iced injectate
 Dinamico.
Mide flujos, precarga,
postcarga,
contractilidad
Cuantifica agua
extrapulmonar
No se ve influenciado
por presiones
intratoracicas
Permitido en pediatria
Indicaciones: Contraindicaciones:
-Inestabilidad hemodinmica -Acceso arterial restringido
-Shock -Shunt intracardiaco
-Sepsis -Aneurisma artico
-Lesin pulmonar -Bypass femoral
-Edema pulmonar -Estenosis aortica
-Dao orgnico mltiple -Quemadura en zona de insercin

Complicaciones de la arteria Complicaciones del CVC:

-Hemorragia - Sepis
-Fistula arteriovenosa - Neumotorax
-Trombosis de la arteria - Hemorragia
-Hematoma retroperitoneal - trombosis
 Ha tratado de ser un reflejo de la pre carga del
corazn homologandolo a una presin. Pero en la
practica no es un buen indicador de precarga.

Aunque la medicin aislada puede no tener ningn

valor, las mediciones seriadas en pacientes con
buena funcin ventricular izquierda pueden guiar la
reposicin de volumen.
(Otra utilidad es con CVC alto es la medicin de la
saturacin venosa mixta)
- Evaluar el estado
hemodinmico
- Observar alteraciones
en la volemia
Indicaciones:
- Monitorizacin
hemodinmica
invasiva en paciente
inestable, junto a otros
parmetros.
Las ondas corresponden a la contraccin
auricular (a), contraccin ventricular (c) y
el llenado de la aurcula (v).
 Complicaciones:

- Hemotorax en relacin a la insercin del catter

- Infeccin del catter

- Sepsis

- Salida del catter por traccin mecnica

- Trombosis y necrosis del tejido local

PIC:
- Presin al interior de la cavidad craneal. Es el
resultado entre el continente (crneo) y contenido (
encfalo, LCR y sangre)
- Valores normales de la PIC en pediatra es de 3 a 7
mm de Hg
- El mtodo ideal para
determinar hipertensin
intracraneana es el
monitoreo de la PIC.

- La indicacin para medicin

de la PIC es entre otros el
TEC grave, falla heptica
fulminante, pos op.
Neurquirurgico.

- No solo se mide un numero

absoluto, sino tambin
morfologa de la onda de
pulso y tendencias.
- El objetivo del monitoreo de la PIC es detectar la
elevacin de la presin intracraneal sobre limites
fisiolgicos una vez que los mecanismos de
regulacin son ineficientes.
 Los sistemas de monitoreo
tipo de transductor,
sistemas con lquidos y
catteres de fibra ptica
Los sistemas segn
ubicacin: epidural,
intraparenquimatoso,
subdural y el mas util el
intraventricular .
 El transductor es conectado
a un equipo que proyecta en
forma continua la curva de la
PIC.

Las ondas de pulso del LCR

se deben primariamente a la
contraccin del ventrculo
izquierdo (onda de pulso
inicial que corresponde a la
sistole cardiaca, seguida por
una cada diastlica y una
hendidura dicrotica.
 Posicin fowler, cabeza lnea media.
Cerrar drenaje ante cualquier movimiento
Mantener el cero del transductor a la altura del
pabelln auricular
Evitar manipulaciones innecesarias
Manejar con tcnica asptica
Estar alerta de la ausencia de liquido drenado
Vigilar diariamente insercin del punto del catter
Evitar estmulos ambientales excesivos
- La PIA es la presin en
estado pasivo de la
cavidad abdominal, con
cambios al momento de la
respiracin.
- El valor normal de la PIA
es de de 0 a 5 cms de
H2O.
- Hipertension
intraabdominal es el
aumento de la presin
dentro de la cavidad
abdominal sobre 10 cms
de H2O.
- La medicin de la PIA esta indicada en
pacientes con cirugas intraabdominales
complejas, tercer espacio.
- La hipertensin intraabdominal puede causar
hipoperfusion esplacnica e isquemia intestinal
y renal y esta asociada a una aumento de la
morbimortalidad del paciente
- La monitorizacin de la PIA se puede hacer
por mtodos directos (puncin abdominal) o
indirectos a travs de la sonda vesical.
 Tcnica asptica para
instalacin de Sonda Foley y
manejo de PIA
Instalacin de equipo para
medir PIA (patentado o
branula 18 G)
Realizar punto O de
transductor en zona snfisis
pbica
Medicin, con una jeringa se
administran 1 o 2 cc de SF por
kg de peso, dejando cerrada la
luz de salida de la sonda
vesical, y luego comunicar el
transductor.
Luego abrir llave 3 pasos dejar
salir s. fisiolgico hacia la bolsa
recolectora.
 La medicin debe
hacerse cada 4 a 6
horas, segn
necesidad