Trabajo de parto en presentacin

pelviana
Definicin
Tambin denominada
presentacin de nalgas o
pelviana, ocurre cuando el
feto, en situacin
longitudinal, pone su polo
caudal en relacin con el
estrecho superior de la
pelvis materna, de modo
tal que se desplaza por el
canal del parto ofreciendo
su dimetro bitrocantreo.

Es considerada una distocia

de la presentacin fetal.
Frecuencia
Oscila entre 2.5 - 4 % del total de gestaciones a termino.

La incidencia aumenta con la prematuridad y disminuye a

medida que aumenta la EG.
- 20 28 semanas 32%
- 28 34 semanas 14%
- 34 38 semanas 8%
- 38 41 semanas 6%
- 41 42 semanas 3 4%

Predomina en multparas.
 Tipos de presentacin pelviana

1- Incompletas: Las nalgas ocupan el estrecho superior siendo

determinantes de la dilatacin del cuello. Los muslos estn
flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas, de tal
forma que los pies se ubican muy cerca de la cara del feto.
Representan el 60% de los casos.

2- Completas o pies ms nalgas: Los muslos estn flexionados

sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos de tal forma
que las nalgas y los pies ocupan el estrecho superior. Suponen
el 5%
Tipos de presentacin pelviana
VARIEDADES DE PRESENTACIN PODLICA

Presentacin completa Presentacin de nalgas pura Presentacin incompleta ( pies )

Nalga y talon estan al Nalgas llega primero y Un solo pie o ambos

mismo nivel cuando ocupa el plano cero pasan a travs del plano
llegan al plano cero cero
 variedades
completa
o doble

NALGAS Y PIE
PIES COMPLETA
PIES INCOMPLETA

incompleta RODILLAS COMPLETA

RODILLAS
INCOMPLETA
Pod. franca
Tipos de presentacin pelviana
Etiologa
Hasta las 28 30 semanas es frecuente hallar al feto en
presentacin podlica.

En condiciones normales y debido al cambio de forma del

tero, el feto realiza una versin espontnea a ceflica entre
las 28-32 semanas de gestacin (Ley de Pajot)

Desde un punto de vista etiolgico, aquellas situaciones que

impidan o comprometan la versin espontnea a ceflica,
van a generar una mayor incidencia de presentaciones de
nalgas.
 Factores predisponentes
Maternas
Multiparidad.
Pelvis estrecha o asimtrica.
Malformaciones uterinas (arcuato, septado, unicorne, hipoplsico)
Tumor previo (uterino o yuxtauterino)
Fetales
Escasa actividad fetal
Macrosoma fetal
Embarazo mltiple
Prematuridad
Hidrocefalia Anencefalia
Placentarias
Placenta previa
Polihidramnios u oligoamnios
Distocias del cordn
Diagnostico
Maniobras de Leopold

Tacto vaginal

Auscultacin

Ecografa

Rx abdomen pie
EXPLORACIN ABDOMINAL: MANIOBRA DE LEOPOLD

Primera maniobra Segunda maniobra

EXPLORACIN ABDOMINAL: MANIOBRA DE LEOPOLD

Tercera maniobra Cuarta maniobra

 Signos diagnsticos

peloteo de parte fetal, dura y

redonda en el fondo del tero
tonos cardiacos por encima del
ombligo
ausencia de cabeza con
maniobras de leopold III y IV
mediante el tacto vaginal se
percibe una gran parte fetal,
irregular, blanda, con salientes
(crestas oseas, cresta sacra
media, pierna, pie, rodilla)
Diagnostico
Ecografa :
En presentacin de nalgas sospechada
clnicamente.

Para identificar si es posible cualquier

anomala fetal.

No identifica las relaciones de los miembros

inferiores con la pelvis fetal.
Diagnostico
Radiolgico:
Ante una cesrea no se utiliza.

Si la mujer esta en trabajo de parto y el parto es

vaginal nos ayudara para identificar el tipo de
presentacin de nalgas..
Diagnostico
Tomografa:
En el parto vaginal la exposicin a la radiacin se
reduce con el uso de esta tcnica , informa sobre el
tipo de presentacin de nalgas; presencia o
ausencia de flexin fetal y mediciones precisas de
la pelvis.
 Diagnstico diferencial
Presentacin de cara

Anomalas fetales

Presentacin de hombro

Presentacin compuesta
 Mecanismo del parto
Cada uno de los segmentos fetales cumple los 4 tiempos:

- Acomodacin y orientacin
- Descenso y encaje
- Rotacin interna
- Expulsin

Se describen 10 tiempos en total

1.- Acomodacin del polo pelviano al
estrecho superior
Reduccin de los dimetros: por apelotamiento
de los MI se reduce el diam sacropretibial,
quedando para regir el mec de parto el diam
bitrocantereo (9.5cm).

Orientacin en un diam oblicuo: las variedades

mas comunes son: SIIA, SIDP, SIIP, SIDA. El diam
bitrocantereo se orienta en el oblicuo opuesto
al de la cresta sacra y el surco nter glteo
2.- Descenso y encaje del polo
pelviano

Desciende en la misma orientacin que

adquiri en el estrecho superior.

Puede haber asinclitismo variable.

Encaje es mas fcil en las incompletas.

3.- Rotacin interna
La nalga anterior rota 45.

El dimetro bitrocantereo ocupa el diam

anteroposterior de la pelvis
(subsacrosubpubiano) 11cm

El sacro fetal queda en la hemipelvis en la cual

descendi
4.- Desprendimiento del polo
pelviano
La nalga anterior se coloca debajo del pubis.

La posterior retropulsa el cccix y se exterioriza.

En las completas los pies se expulsan con las
nalgas.
En las incompletas solo se completa con la salida
del abdomen
5.- Acomodacin de los hombros al
estrecho superior
Reduccin del diametro biacromial.

Orientacin en un dimetro oblicuo.

En las variedades anteriores( SIIA-SIDA) el
occipital se encuentra hacia delante por lo que
el dimetro biacromial puede utilizar el diam
que utilizo el bitrocantereo.
Pero en las posteriores debe utilizar el oblicuo
opuesto para dirigir el occipital hacia adelante
6.- Encaje y descenso de los
hombros
Lo hacen en el oblicuo que se acomodaron.

El encaje coincide con el desprendimiento del

abdomen.
7.- Acomodacin de los hombros al
estrecho inferior
El hombro mas cercano a la snfisis rota 45 y se
coloca debajo de esta.

El otro se pone en relacin con el cccix.

El dimetro biacromial coincide con el

subsacrosubpubiano
En este tiempo se produce la acomodacion de la
cabeza al estrecho superior, flexionando y
orientando su mayor diametro en el oblicuo
opuesto al que utilizo el biacromial
El diametro que rige el parto es el suboccipitofrontal
(no el SOB)
8.- Desprendimiento de los hombros
Mecanismo clasico: el hombra anterior se coloca debajo de
la sinfisis a la altura del acromion o de la region deltoidea. El
hombro posterior retroplusa el coxis, distiende el perine y se
desprende a nivel de la vulva. El feto realiza un movimiento de
inflexion lateral en sentido anteroposterior, desprendiendo el
hombro anterior.

Mecanismo de Bracht: los hombros se desprenden

simultaneamente manteniendo el diamentro biacromial, se
observa una marcada lordosis de la columna vertebral y el
dorso se mantiene hacia adelante
9.- Acomodacion de la cabeza al
estrecho inferior
Rotacion intrapelvica lleva a coincidir el diametro
suboccipitofrontal con el subsacrosubpubiano.

10.- Desprendimiento de la cabeza

Coloca el suboccipucio bajo la sinfisis del pubis y
luego se desprende, apareciendo a nivel de la
horquilla el menton.
 MOMENTO DEL PARTO

Extraccin de nalgas. Al aparecer las nalgas en Los pulgares del operador se

traccin de los pies y la vulva, se ejerce una colocan sobre el sacro y los
tobillos traccin suave hasta que dedos sobre las caderas y se
salen las caderas continua la traccin suave
hacia abajo hasta que
aparescan los rebordes
costales y las escpulas
MOMENTO DEL PARTO

Extraccin de nalgas. Las Traccin hacia arriba para

escpulas son visibles y el liberar el hombro posterior
cuerpo est girando seguido de la liberacin del
brazo posterior
 MOMENTO DEL PARTO
Liberacin del hombro
anterior mediante
traccin hacia abajo. El
brazo anterior puede
entonces liberarse de la
misma forma que el brazo
posterior de la figura
anterior.
 MOMENTO DEL PARTO
Liberacin de la cabeza
ltima mediante la
maniobra de Mauriceau.
Notese que, que al ir
saliendo la cabeza fetal, se
mantiene la flexin de la
cabeza por medio de
presin suprapbica,
proporcionada por un
asistente y simultaneamente
mediante presin sobre el
maxilar superior (recuadro)
que realiza el obstetra al
aplicar la traccin.
 MOMENTO DEL PARTO
Extraccin de la cabeza
ltima mediante la
maniobra de Praga
modificada que se
requiere por falta de
rotacin anterior del
tronco fetal.
 MOMENTO DEL PARTO

A veces la extraccin de la
presentacin de nalgas se
logra aplicando los dedos
sobre las ingles facilitada por
una episiotoma amplia.
 MOMENTO DEL PARTO

Maniobra de Pinard, se
utiliza aveces en caso de
presentacin de nalgas
para situar los pies fetales
al alcance del operador.
Se desliza los dedos hacia
arriba a lo largo de una
extremidad hasta la
rodilla para empujarla.
Manejo Prenatal

Las maniobras de versin externa no corrigen la causa que

determina la presentacin podlica, tienen poca eficacia y
elevan la morbimortalidad fetal, por lo que actualmente estn
en desuso.

Se recomienda a la madre dormir decbito lateral izquierdo

(el polo mas pesado cae por gravedad).

En el preparto se debe proponer una cesrea asi sea una

multigesta.
 En la versin externa a las 35 36 semanas se pueden
presentar complicaciones como:
Parto prematuro
Hemorragia anteparto
R.P.M.
Muerte fetal

Hay cifras de mortalidad fetal que oscilan entre 10 y 25%

por lo que se abandona este procedimiento.

Se preconiza el parto por cesrea para disminuir casi a 0 la

mortalidad perinatal.
Las principales causas de muerte en el parto
podlico son:
Asfixia y traumatismo craneal.
Pero tambin vamos a encontrar:
Lesiones de miembros: fractura de fmur,
clavcula, desprendimiento epifisiario, fracturas
de columna vertebral.
Lesiones de hgado, etc.
A la extraccin de cabeza ltima pueden
presentarse lesiones a nervios del plexo
braquial.
Tratamiento
El manejo inicial se orienta a identificar el factor
etiolgico pues, en algunos casos, este puede ser
indicativo de cesrea.

Una vez confirmado que el factor etiolgico no

alterar el mecanismo del parto, puede utilizarse el
ndice de Zatuchni modificado como un elemento
ms que ayude a decidir la va del parto.
 INDICE DE ZATUCHNI
2 1 0

Paridad multpara Nulpara

Podlico >1 1 Ninguno

anterior
Edad 34 semanas 34-37 + 38 semanas
gestacional semanas
Ponderacin < 3100 gr 3100-3600 gr >3600 gr
fetal
Dilatacin > 3 cm 3 cm < 3 cm

A.P.P. -2 -3.sobre -3

Con una puntuacin mayor de 3 es posible el parto

por va vaginal, contando con la atencin de un
obstetra eficiente y la presencia de un pediatra.
Parto vaginal
Se permite en:
- Multparas con pelvis amplia
- Dilatacin cervical en progreso
- Feto de > 34 semanas
- Peso 2500 3500
- Cabeza flexionada y presentacin no alta

Se estima que hasta un 50% del total de partos podlicos

pueden evolucionar y culminar espontneamente.
 RECOMENDACIONES PARA
EL PARTO PODLICO VAGINAL

- No realizar anotoma hasta el periodo expulsivo

- No permitir que la paciente puje si la dilatacin no esta
completa
- Evacuar la vejiga
- Episiotoma amplia
- No realizar ninguna maniobra hasta que aparezca el ngulo
inferior del omoplato o escpula
- Si no nacieran espontneamente los brazos sacarlos por
rotacin y contrarrotacin del cuerpo
- Extraer la cabeza ,mediante las maniobras.
Tratamiento
Para precaver posibles complicaciones (sobre todo la
retencin de la cabeza), por lo general se prefiere practicar el
PARTO CON ASISTENCIA PARCIAL, que consiste en esperar a
que nazcan espontneamente las nalgas, hasta que
aparezcan los ngulos de las escapulas. Entonces, se coge al
feto para ayudar a completar el parto de los hombros y de la
cabeza.

Al respecto existen varias tcnicas, pero las mas utilizadas son

las de Bracht, Mauriceau y Wigand.
Maniobra
de Bracht
 Maniobra de
Wigand

Maniobra de
Mauriceau-Smellie-
Veit
Cesarea
- Primigestas
- Feto prematuro
- Peso > 3500
- Presentacin con cabeza deflexionada
- SFA
- TdP disfuncional
PRONSTICO

El t. de parto igual que de vrtice

Mortalidad neonatal mayor
Retrazo en salida de la cabeza:
Aumenta riesgo de muerte neonatal
Despus que sale el ombligo:
Mximo 5 minutos para salida de cabeza
Mayor frecuencia de cesreas