Lquidos en sepsis

cuales, cuanto y
cuando
Dra. Rosa Elena de la Torre Gmez
Medicina del Critica Peditrica
Objetivos
1.Identificar cuando hay que reanimar de manera agresiva con soluciones
en pacientes con choque sptico

2.Cuanto volumen se debe de administrar segn el peso de la evidencia

3.Elegir de manera apropiada los fluidos intravenosos para una exitosa

reanimacin

4.Crear nuevos paradigmas

Reanimacin hdrica en choque
sptico
Se reportan 75 000 nios hospitalizados al ao por sepsis, con una
mortalidad del 8 al 10% esto representa un costo de 4.8 billones de dlares
en EU

Minerva Pediatr. 2015 April ; 67(2): 141158.

El reconocimiento inicial rpido de la hipoperfusin y la restauracin
adecuada de la funcin cardiovascular ha demostrado disminuir la
mortalidad

La Reanimacin hdrica agresiva y la implementacin de soporte a rganos

afectados ha demostrado mejorar la supervivencia
Que es la resucitacin hdrica y
quienes la necesitan?
La Reanimacin con volumen es la administracin rpida de fluidos a
pacientes quienes tienen una descompensacin hemodinmica por una
mala distribucin en el volumen

Esta administracin de volumen se deber administrar en todos los

pacientes con estado de choque hipovolmico , as como a los pacientes con
choque sptico
Fisiopatologa
Por que administrar volumen
Disminucin del retorno venoso y GC por vasodilatacin y/o hipovolemia

Al administrar volumen intravascular compensa cambios secundarios al

tono vascular y aumentar el volumen sistlico

Los pacientes con choque sptico 40 a 70% responden a volumen

Ann Surg 1969, 170: 910-921

Si la resucitacin hemodinmica es exitosa se asocia a mayor supervivencia
Aantecedentes
1988 PALS Infusin con SF 0.9% 10 a 20 ml/k en 20 a 30 minutos

Cuando o Por que ?

2012 Consenso internacional de sepsis Resucitacin agresiva 10 a 20 ml/kg

en un lapso de 5 a 10 minutos (2012)

2016 Consenso Internacional de Sepsis Resucitacin Reanimacin hdrica

 Concepto de cargas
Cuando regularmente se adminsitra volumen
El manejo estndar en el paciente con choque sptico taquicardico,
oligurico e hipotenso es la administracin de cargas

Caractersticas Volumen
Clnicas
SS 0.9%

Crit Care Med 2006, 34:1333-1337

Coloides sintticos
Caractersticas Que tipo de liquido Albumina
Glbulos rojos
hemodinmicas Volmenes pequeos hemoderivados
Funcin ventricular D e I Tiempo de
Condicin respiratoria administracin
Enfermedad de base Efecto deseado
Otras comorbilidades
Corregir hipovolemia,
Clnica del px taquicardia, mejorar
GC
Frank - Starling

La energa liberada en cada

contraccin es proporcional al
estiramiento de la fibra muscular
cardaca durante la distole y por
tanto depende fundamentalmente del
volumen telediastlico.
 Accion
simpaticay
Resistencias vasculares
parasimpatica

Gasto Frecuencia
Cardiaco Volumen Sistlico Cardiaca

Fuerza
Contraccin Volumen tele
diastlico
Estiramiento

Ley de Frank
Starling
Efectos fisiolgicos de administracin
de volumen

Critical Care 2014, 18:696

Comparando las guas sobreviviendo a la sepsis y
Organizacin mundial de la salud
SSC2012 SSC2016 WHO2016
A quien Resucitacin con En nios que se Nios con 3 datos
volumen en px con necesita restaurar de choque
choque la volemia
compensado o no
Cuanto Cargas de 20mlk o Cargas 20mlk Cargas 10 a

Anaesth Intensive Care 2017 45:3

mas 20ml/kg en 30 a
Albumina 60 min
5 a 10 minutos
Mximo Mas de 40 a No recomendacin Mas volumen
60mlk inicial 10ml/kg en 30 min
No mas volumen No recomendacin Sobrecarga y
disfuncin
cardiaca
FEST
SAFE
Respondedores a volumen
En adultos la respuesta a volumen es un parmetro decisivo mas
importante que la precarga (volumen intravascular o telediastolico final )
para predecir la eficacia de administrar cargas y evitar el exceso de
volumen

Parmetros estaticos Parmetros dinamicos

Frecuencia cardiaca Variacin de la presin sistlica

Anesth Analg. 2013; 17(6):1380-90

Presin arterial sistlica Variacin de la presin de pulso
Presin venosa central Variacin del volumen sistlico
Velocidad del pico flujo artico
 Pedi; crit Care Med 201213(3)155-160
*Levantamiento de las piernas es una maniobra para explorar la respuesta al volumen de
manera virtual, al facilitar el retorno venoso
*Variables que se miden GC, volumen sistlico y flujo artico
*Pacientes peditricos se midi el ndice cardiaco y se asocio a nios que respondan
favorablemente a volumen
 La respiracin induce
cambios en la presin
intrapleural y esto se
transmite a VCI
Favoreciendo a cambios
en la complianza
Conclusiones
Recomendacin es la administracin de bolos en un tiempo de 5 minutos
monitorizando las variables hemodinmicas, sin embargo este volumen
puede llegar a 60mlk y se deber de considerar el monitoreo hemodinmico
avanzado

Formar nuevos paradigmas en el monitoreo con ndices predictivos de

respuesta a volumen

Solucin a utilizar de primera lnea es la Solucin Salina al 0.9%

Evitar coloides sintticos por incremento en el dao renal

Conclusiones
Es muy difcil concluir dosis y tipo de lquidos sin embargo en pases
desarrollados aun se recomienda una administracin de lquidos altos

Se recomienda el uso de Ringer lactato en padecimientos con acidosis

metablica hipercloremica pH 7.28 y cloro de 120

Un exceso de volumen se ha vinculado con un pronostico sombro aunque los

resultados son ambiguos