VASOPRESINA VS EPINEFRINA EN LA RESUCITACION CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL

Dr. Csar Galaz Tolosa Becado Medicina de Urgencia

Introduccin
Se ha estimado que en Estados Unidos aprox. 400.000 individuos/ao sufrirn un paro cardiaco Aprox 250.000 personas / ao mueren por enfermedad coronaria antes de recibir atencin hospitalaria.

Paro Cardiorrespiratorio (PCR)

Interrupcin brusca y potencialmente reversible de la circulacin y la respiracin espontnea que de no ser revertida pasa de la muerte clnica a la biolgica. Diagnostico: presencia de inconciencia, apnea o respiracin agnica y ausencia de pulso central palpable.

Reanimacin Cardiopulmonar y Cerebral (RCPC)

Totalidad de medidas que se implementan para intentar restaurar la respiracin y la circulacin. Dos niveles de complejidad:
el soporte vital bsico el soporte vital avanzado.

Soporte vital bsico

Incluyen el diagnstico de paro respiratorio-cardiaco, obstruccin de vas areas y la aplicacin adecuada de las medidas de reanimacin cardiopulmonar.
A. B. C. D.

Va Area Respiracin Circulacin Defibrilador

(Airway) (Breathing) (Circulation) (Defibrillation)

Soporte vital avanzado

Incluyen tcnicas avanzadas de manejo de va area, ventilacin, interpretacin y manejo de las arritmias, acceso endovenoso y frmacos.

Objetivo:
Restauracin precoz de la FUNCIN CARDIACA para preservar la FUNCION CEREBRAL

Recomendaciones en Reanimacin
1974: Standares de reanimacin
American Heart Association (AHA) y Emergency Cardiac Care (ECC) Basadas principalmente en la experiencia
aislada Solo pocas de las recomendaciones fueron hechas en bases a evidencia cientfica. Todas las nuevas guas presentaban recomendaciones no probadas Repercusin mdico legal.

Recomendaciones en Reanimacin
Guas: American Heart Association (AHA): 1980 1986 1992 - dic 2005 European Resuscitation Council (ERC): 1992 - 1996 1998 Australian Resuscitation Councils (ARC) Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA) Cosejo Latinoamericano de Resuscitacion (CLAR)

ILCOR
International Liaison Committee on Resuscitation: Guas Basadas en la evidencia y simplificacin de algoritmos

Clasificacin Intervenciones Teraputicas

CLASE I (definitely effective) (
Opcin que suele estar indicada, siempre aceptable, til y eficaz.

CLASE IIa (probably effective)

Opcin aceptable, la evidencia est en favor de su utilidad y eficacia.

CLASE IIb (possibly effective)

Opcin no establecida con evidencia, puede ser til, probablemente no daina.

CLASE INDETERMINADA:
Evidencia disponible insuficiente. Sin efecto nocivo, pero sin beneficio

CLASE III (not useful) (

Opcin inapropiada, sin datos cientficos que la aprueben y que puede ser peligroso. No til.

Algoritmo Universal

Fisiopatologa de la RCP
Durante el PCR se presenta: estado de intensa vasodilatacin estasis sangunea esplcnica y muscular grave hipoperfusin coronaria y cerebral. La presin de perfusin coronaria (PPC) ha demostrado ser tanto en modelos animales como humanos, el mejor valor predictor HDN de retorno a una circulacin espontnea. PPC = PDAo y PDAD

Masaje cardiaco externo: 5 -10 % flujo miocrdico basal

Vasopresores en RCP
Uso de Vasopresores: puede aumentar hasta 40 % de la condicin pre paro el flujo sanguineo coronario Su objetivo es revertir la vasodilatacin inducir vasoconstriccin mantener perfusin coronaria y cerebral Optimizar el GC y la PAM para mantener PP cerebral por lo menos en 30 mmHg

Vasopresor Ideal
Incrementara la perfusin miocrdica y cerebral sin causar disminucin del flujo sanguneo sistmico Aplicable por varias vas obteniendo niveles sricos adecuados Mejorare la sobrevida y la recuperacin neurolgica Que la hipoxia, la hipercapnia y acidosis no interfirieran con su accin Sus efectos secundarios fueran mnimos o no existieran. Bajo costo

Vasopresores en RCP
La efectividad de las maniobras de RCP no depende exclusivamente del empleo de vasopresores: Entrenamiento del personal que las realiza, Tiempo de respuesta, Enfermedades asociadas, Ritmo cardiaco inicial Edad y raza Lugar donde se present el paro Disponibilidad de Unidad de Medicina Intensiva Accesibilidad de equipo de reanimacin Manejo hospitalario postparo.

Epinefrina
Ephedra spp.

Durante dcadas ha sido la droga de mayor intervencin en el paro cardaco. Aislada inicialmente del MA HUANG como alcaloide: efedrina. En 1895, se demostr la accin presora de los extractos suprarrenales (Oliver y Schfer) Le sigui su purificacin, identificacin y sntesis (Abel, Von Frth, Takamine y Stolz entre otros). En 1925, redescubrieron la adrenalina y la introdujeron en la prctica mdica occidental (Chen y Schmidt)

Epinefrina
(L)-1-(3,4-dihidroxifenil)-2-metilamino-etanol.

Epinefrina como Vasopresor

El descubrimiento de la respuesta presora de las catecolaminas en modelos animales sometidos a RCPC ha sostenido su uso. La liberacin de la epinefrina y la nordrenalina en animales y humanos que sufren PCR provoca aumento de la RVS con redistribucin del flujo a rganos vitales. Adems aumenta la liberacin de ACTH, cortisol, renina y vasopresina. Sus efectos dependen del receptor estimulado

Los beneficios de la adrenalina son debidos a la estimulacin sobre receptores alfa 2 aumentando el flujo sanguneo miocrdico y cerebral de la sangre durante la RCPC.

Efecto cardiaco: Cronotrpico Inotrpico Aumento del automatismo ventricular.

Efectos Adversos
Estudios experimentales han mostrado que la estimulacin intensa de la epinefrina a las dosis empleadas durante la RCP induce: Arritmias de reentrada Incremento del consumo miocrdico de oxgeno Arritmias ventriculares Alteracin en la relacin ventilacin-perfusin.

Dosis de Epinefrina Standard

Dosis histrica Inyecciones intracardiacas en PCR en pabellones. 1 a 3 mg intracardiaco era eficaz en revertir el paro. No se basa en peso corporal. Se asumi que 1 mg ev actuara de manera similar que intracardiaco. Mltiples estudios experimentales en cerdos Respuesta ptima: 0,045 a 0,20 mg/kg.

Dosis Altas de Epinefrina

Mejora la HDN y la resucitacin exitosa? En el post paro, inducen Mayor disfuncin miocrdica Estado txico hiperadrenrgico severo (taquiarritmias malignas) Nuevo PCR.
Estudios retrospectivos: Est asociada a peor resultado hemodinamico y neurolgico. No prueban su efecto causal. No han mejorado la sobrevida ni el pronstico.

ILCOR 2002
Primera dosis 1 mg IV. Altas dosis iniciales no est recomendada
Clase Indeterminada

Altas dosis ante fracaso de dosis estandar

Clase IIb

Otras Caractersticas
Su accin se bloquea por la hipoxia, acidosis e hipercapnia. Limitada a fases iniciales del paro. Por va endotraqueal requiere dosis 2-2.5 veces la estndar. (dosis ptima desconocida)

Alguna alternativa?

Vasopresina
En 1971 se describi la cintica de la VP en el shock hemorrgico (Errington) Por los efectos vasculares de la VP y el incremento asociado en la perfusin coronaria, se propuso como medicamento promisorio en RCP (Wenzel y col.) En modelos experimentales y ensayos clnicos de paro cardiaco se ha demostrado que la sobrevida y la recuperacin neurolgica es mejor cuando los niveles endgenos de vasopresina son mayores. Por lo anterior, se postul que la vasopresina pudiese tener un efecto relevante durante las maniobras de RCP

Hormona Antidiurtica (ADH) o Arginina-vasopresina (AVP) Nonapptido + con puente disulfuro Iso
Oxitocina

Vasopresina (DuVigneau,1954)
Leu

Hcys

D-Arg

DDAVP (Agonista V2)

Vasopresina
Sintetizada en n. suprapticos y paraventriculares del hipotlamo y transportada hipfisis posterior Slo 10-20% es liberada rpidamente, despus se libera en pulsos lentos y continuos. El proceso completo: 1-2 horas

Regulacin
Regulacin osmtica
Hiperosmolaridad.

Regulacin no osmtica
Dolor, la nusea y emesis, la acidosis y el estrs emocional. Hipoxemia y la hipercapnia Hipovolemia e hipotensin (cambios de volumen o presin) Liberadores: acetilcolina (r. nicotnicos), histamina, nicotina, dopamina, prostaglandinas, angiotensina II. Inhibidores: opioides, GABA, PNA, xido ntrico (ON) (viaAMPc) Norepinefrina (NE): estimula (alfa 1) o inhibe (beta y alfa 2) la secrecin

Niveles y Metabolismo
Niveles sricos normales: < 4 pg/mL Deprivacin de agua e hiperosmolaridad pl: 10 pg/mL. La concentracin mxima de orina: 20 pg/mL. La vida media es de 19 a 20 min (10-35 min) Metabolizada por vasopresinasas en hgado y rin

Receptores de vasopresina

(V1a)

(V1b)

Efecto sistmico
1. Osmorregulacin y mantenimiento de normovolemia. 2. Efecto antidiurtico mediante su interaccin con receptores V2. 3. A nivel cerebral acta como neurotransmisor involucrado en:
ritmos circadianos ingesta de agua regulacin cardiovascular Termorregulacin y nocicepcin

4. Secretagogo de ACTH. 5. Liberacin de factor de Von-Willebrand (desmopresina). 6. Agregacin plaquetaria. 7. Vasopresor

Como Vasopresor
En condiciones fisiolgicas y concentraciones normales, tiene poco efecto sobre el control de la presin arterial. Deben alcanzarse concentraciones de 50 pg/mL para lograr un incremento significativo en la PAM Sin embargo en estados de hipotensin inducidos por hipovolemia es fundamental para mantener presin arterial.

Efectos sistmico

Vasopresina en PCR
En PCR pueden presentarse niveles sricos inapropiadamente bajos para los requerimientos hemodinmicas. Por este motivo desde 1997 se postul que la VP podra ser til para las maniobras de reanimacin. Su utilidad se ha demostrado en estudios animales (cerdos), incrementando el flujo sanguneo miocrdico y cerebral, y mejorando la sobrevida.

Epinefrina o Vasopresina?

Estudios Experimentales

Ventajas sobre Epinefrina?

Vasoconstriccin ms intensa. Mejor presin de perfusin miocrdica. Mejor presin de perfusin cerebral. Mantiene su efecto aun durante hipoxia, acidosis e hipercarbia. No incrementa el consumo de oxgeno miocrdico. Mejora la oxigenacin cerebral.

Ventajas sobre Epinefrina?

Mantiene la secrecin de ACTH y los niveles de cortisol. Vida media ms prolongada. Vas endotraqueal e intraosea como alternativas a igual dosis. Mejora la sobrevida y la recuperacin neurolgica. til en casos de paro cardiaco prolongado (> 15 min)

Epinefrina o Vasopresina?
Estudios Clnicos

Lindner KH et al, Lancet 1997

Estudio randomizado alemn, n=40 FV extrahopitalaria Mayor sobrevida a 24 hrs en los tratados con vasopresina vs epinefrina. Fundamento de la AHA para recomendarla como alternativa en FV refractaria. No demostr mayor sobrevida al ingreso, al alta, ni mejor resultado neurolgico.
Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, Prengel AW, Lindner IM, Lurie KG. Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation.; Lancet. 1997 349:535-537.

ILCOR 2002
Vasopressin 40 U (one dose only) is an acceptable alternative to adrenaline in VF/pulseless ventricular tachycardia (VT) refractory to the first three shocks (class IIb)

Stiell IG et al, Lancet 2001

Estudio randomizado Canad n= 200 Paro intrahospitalario FV, TVSP, AESP, Asistola No demostr diferencias significativas en la sobrevida a la hora, a las 24 hrs, al alta o los resultados neurolgicos.
Stiell IG, Hebert PC, Wells GA, et al. Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;358:105-109.

Wenzel V et al, NEJM 2004

Estudio randomizado n= 1186 Austria, Alemania, Suecia Paro extrahospitalario FV, TVSP, AESP, Asistola No demostr diferencias significativas en la sobrevida al ingreso, al alta o los resultados neurolgicos. Sin embargo, mostr dif significativas para el subgrupo con asistola. Sugirindose su utilizacin en este caso.
Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 2004;350:105-113.

Comentarios
No hay pruebas que demuestren una mayor sobrevida de los pacientes tratados con vasopresina vs epinefrina en paro cardiaco. Se debe considerar la amplia gama de factores que pueden afectar los resultados. Se sugiere que vasopresina es al menos equivalente a epinefrina en el ROSC o la sobrevida Pendiente un estudio: Pittsburgh trial El costo es un punto a considerar:
Vasopresina tiene un costo aprox 15 veces mayor que epinefrina.

Conclusiones
Contrario a los hallazgos en animales, no se demostr clara ventaja de vasopresina sobre epinefrina en humanos para el tratamiento del paro cardiaco. No hay evidencia de que vasopresina sea deletrea. Cuando un tto no es superior a uno conocido se recomienda el uso de aquel con mayor trayectoria y experiencia en su uso

Los cerdos se parecen, pero no son iguales a los humanos

FIN