CASO CLÍNICO: PROBLEMAS ACADÉMICOS

Carlos, un estudiante universitario hispanoamericano de 19 años de edad, acudió a una

consulta de atención primaria para que lo ayudaran con sus problemas académicos.

Desde que empezó la universidad hacía 6 meses, había rendido poco en los exámenes y
se había mostrado incapaz de cumplir su programa de estudios. La preocupación de que
le acabaran de suspendiendo y echando de la universidad le provocaba insomnio, mala
concentración y sensación general de desesperanza. Después de una semana
especialmente dura, regresó a casa inesperadamente y comunicó a su familia que creía
que debía dejar los estudios. La madre lo llevó enseguida al centro donde ya habían
ayudado previamente a Carlos y a su hermano mayor. La madre se preguntaba en
concreto si el “TDAH” de Carlos podía ser el problema o si ya lo había superado gracias a
la edad.

A Carlos ya lo habían visto en ese mismo centro a los 9 años, momento en que le
diagnosticaron un trastorno por déficit de Atención con hiperactividad (TDAH) de
presentación combinada. Las notas de aquella evaluación clínica indicaban que Carlos
había tenido problemas escolares por no seguir las instrucciones, no hacer los deberes,
levantarse del asiento, perder cosas, no esperar su turno y no escuchar. Le costaba
concentrarse excepto en los videojuegos. A los que “podía jugar durante horas”. Carlos,
aparentemente, había empezado a hablar tardíamente, pero el parto y el desarrollo
habían sido por lo demás normales. La familia había emigrado a Estados Unidos desde
México cuando Carlos tenía 5 años. Este había repetido el primer grado por inmadurez
conductual y problemas para aprender a leer. No se observó la facilidad con que Carlos
había aprendido inglés, su segunda lengua.

Durante la evaluación llevada a cabo a los 9 años, la valoración psicopedagógica de un

psicólogo clínico confirmó que Carlos tenía problemas de lectura (especialmente
problemas de fluidez y comprensión). Sin embargo, Carlos no cumplía con los criterios de la
junta escolar para la discapacidad de aprendizaje, que exigían una discrepancia
documentada de 20 puntos entre el CI y el rendimiento. Por ello, no pudo ser candidato a
los servicios de educación especial. El médico de atención primaria de Carlos le había
recomendado una farmacoterapia, pero la madre no quiso darle medicación. En cambio,
refirió que se había buscado un trabajo extra para pagar tutores que ayudaran a su hijo
“con la concentración y lectura”.

Desde que había empezado la universidad, Carlos refirió que con frecuencia no había
podido concentrarse en la lectura y las clases, Se distraía con frecuencia y tenía problemas
para entregar a tiempo los trabajos. Se quejó de sentirse inquieto, agitado y preocupado.
Refirió dificultades para conciliar el sueño, poca energía e incapacidad para “divertirse”
como sus compañeros. Dijo que los síntomas depresivos “iban y venían” durante la semana,
pero que no parecían influir en sus problemas de concentración.

Afirmó que no consumía ninguna sustancia.

Carlos dijo que en el bachillerato había tenido muy buenos profesores que lo habían
comprendido, ayudado a entender lo que leía y permitido grabar en audio las clases y
emplear otros formatos (p. ej., vídeos, wikis, presentaciones visuales) para los trabajos finales.
Sin este apoyo en la universidad, dijo que se sentía “solo, estúpido, fracasado e incapaz de
salir adelante”.
Aunque el profesor de bachillerato se lo había aconsejado, Carlos no se inscribió en la
oficina de servicios para estudiantes con discapacidad en la universidad. Prefería que no
lo consideraran distinto a sus compañeros y pensaba que debía ser capaz de superar la
universidad por sí mismo.

Los antecedentes familiares de Carlos eran positivos para el TDAH en la persona de su

hermano mayor. El padre, que había muerto cuando Carlos tenía 7 años, había tenido al
parecer “dislexia” y lo había echado de una Universidad pública local al cabo de un
semestre.

En la exploración, Carlos iba vestido con unos vaqueros limpios, una camiseta y una
sudadera cuya capucha se echaba una y otra vez en la cara. Permanecía sentado, quieto
y encorvado. Suspiraba constantemente y rara vez miraba al clínico a los ojos.
Tamborileaba los dedos con frecuencia y se removía en el asiento, pero era educado y
respondía debidamente a las preguntas. Su dominio del inglés parecía sólido, pero hablaba
con un ligero acento español. A menudo balbuceaba y pronunciaba mal algunas palabras
de varias sílabas (p. ej., decía “literatura” en lugar de literatura e “intimar” cuando quería
decir “intimidar”). Dijo que no tenía pensamientos suicidas. Parecía tener una conciencia
razonable de sus problemas.

Carlos fue derivado a un psicólogo para hacerle más pruebas. La reevaluación

psicopedagógica confirmó que la capacidad de lectura y escritura de Carlos era
considerable y cuantificablemente inferior a la esperable para su edad. El informe aclaraba
que estos problemas de aprendizaje no eran atribuibles a discapacidad intelectual,
problemas no corregidos de visión o audición, adversidad psicosocial o falta de dominio
del idioma de la enseñanza académica. Concluía diciendo que Carlos tenía problemas
específicos con la fluidez y comprensión de la lectura, y con la ortografía y la expresión
escrita.

DIAGNÓSTICOS:

• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, de presentación

predominante con falta de atención y de gravedad entre leve y moderada.
• Trastorno específico del aprendizaje con afectación de los dominios de lectura
(fluidez y comprensión) y expresión escrita (ortografía y organización de la expresión
escrita), todo ello actualmente de gravedad moderada.

EXPLICACIÓN:

Carlos tiene antecedentes de TDAH. Cuando se le evaluó a los 9 años de edad, los criterios
para el DSM-IV para el TDAH requerían seis de los nueve síntomas enumerados en cualquiera
de sus dos categorías inatención o hiperactividad-impulsividad (además del inicio antes de
los 12 años). Le diagnosticaron un TDAH de tipo combinado, indicando de esta forma que
el especialista había detectado al menos seis síntomas de cada una de estas esferas.

Carlos se presenta ahora a los 19 años de edad y el informe del caso indica que tiene cinco
síntomas distintos de falta de atención y dos síntomas de hiperactividad-impulsividad. Esto
parece indicar una mejoría sintomática. La remisión parcial del TDAH es frecuente con la
edad, sobre todo en lo referente a los síntomas de hiperactividad. Conforme al DSM-IV, el
TDAH de Carlos se diría que ha remitido. Sin embargo, el DSM 5 posee un umbral más bajo
de cinco síntomas en cada categoría en lugar de seis. En consecuencia, Carlos sí cumple
este criterio diagnóstico del TDAH.
No obstante, es importante buscar explicaciones alternativas al TDAH y una posibilidad sería
que los síntomas actuales pudieran explicarse mejor por un trastorno del ánimo.

Durante los 6 últimos meses, Carlos ha tenido síntomas ansiosos y depresivos, pero su
inatención y escasa concentración no parecen limitarse a estos episodios ni estar
exacerbados por ellos. Sus síntomas de TDAH son crónicos y el trastorno se inició en la niñez
sin trastornos del ánimo o de ansiedad concurrentes. Más aún, los síntomas depresivos de la
presentación parecen haber durado tan solo alrededor de 1 semana, mientras que los
problemas académicos son crónicos.

Los problemas académicos son frecuentes en el TDAH incluso en ausencia de un trastorno

específico del aprendizaje (TEAp), aunque los TEAp también constituyen una comorbilidad
frecuente del TDAH. Incluso antes de repetir las pruebas psicológicas, Carlos parecía tener
diversos antecedentes problemáticos capaces de aumentar la probabilidad de un TEAp.
La aparición del habla se retrasó en su idioma materno, el español; la lectura se desarrolló
lentamente tanto en español como en inglés y recibió ayudas docentes (con las que
consiguió rendir) en el bachillerato. Todo ello indica un TEAP, al igual que los antecedentes
familiares de problemas de aprendizaje.

La anterior evaluación psicoeducativa de Carlos no pudo confirmar un trastorno del

aprendizaje porque no cumplía la discrepancia exigida para su diagnóstico entre el CI y el
rendimiento. Partiendo de una década más de datos, el DSM 5 ha eliminado este criterio
de discrepancia en el TEAp. Este cambio ha convertido en razonable la derivación de los
pacientes en plena adolescencia tardía para su reevaluación.

Las pruebas psicológicas repetidas indican un TEAp de intensidad moderada. Como los
problemas de aprendizaje ya empezaron en la edad escolar y siguen causando deterioro
académico. Carlos cumple los criterios diagnósticos del DSM-5 para el TEAp. Al ser capaz
de documentar tanto un TDAH como un TEAp, Carlos podrá acceder a ayudas académicas
que deberán permitirle continuar con mayor solidez sus estudios universitarios.