Diabetes Mellitus

DIABETES MELLITUS
VIVIANA PARRA IZQUIERDO

RESIDENTE MEDICINA
INTERNA
Definicin
Grupo de enfermedades metabolicas
caracterizadas por hiperglicemia
Deficiencia secrecion de insulina
Decremento consumo glucosa
Aumento produccion insulina
La hiperglicemia cronica que acompaa a la
diabetes se asocia a lesiones y disfuncion a
largo plazo con insuficiencia de diversos
organos: ojos, riones, nervios, corazon y vasos
sanguineos.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion

Insulina
Promueve la captacin, depsito y uso de glucosa por el hgado
Promueve el metabolismo de glucosa en el msculo
Aumenta el transporte de glucosa a la mayor parte de las clulas

del organismo, a excepcin de las clulas cerebrales, las gnadas y
los eritrocitos
Facilita el depsito de grasa en el tejido adiposo
Promueve la entrada de aminocidos a las clulas, estimula la

formacin de protenas e impide su degradacin

Incapacidad de la hiperinsulinemia de inhibir la
gluconeogenesis
hepatica
Produciendo hiperglicemia en ayunas glucosa
Disminucion del almacenamienyo de glicemia
posprandial
Aumento de
Esteatosis hepatica y dislipidemia
La secrecion y la sensibilidad de la insulina estan
relacionadas
de insulina
Se cree que hay dao en los depositos insulares de la secrecion
amiloide
Toxicosis por glucosa
Trastorno en
Lipotoxicidad
grasa
Menor capacidad de la insulina de actuar en tejidos
peifericos
musculo y
Resistencia: grasa central (lipotoxicidad)
Disminnucion global del empleo de glucosa 30-60%
anormal del
Aumento del produccion hepatica de glucosa Metabolismo
Fisiopatologia
Prostaglandinas EL TEJIDO ADIPOSO
IGF-1
COMO RGANO
ENDCRINO
Leptina
Angiotensingeno
IL-6
FNT alfa
Adipocit
PAI-1 o
Resistina
Adiponectina
Adipsina
Conversion esteroidea

Defectos en la celula
Reduccin en la secrecin de insulina
Cambios en la secrecin pulstil
Disminucin de la sensibilidad a la glucosa
Elevada proporcin entre proinsulina e
insulina
Apoptosis acelerada
Defectos en la clula
Deficiente deteccin de glucosa
Menor supresin en la liberacin del
glucgon Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
CONSECUENCIAS DE LA
INSULINORRESISTENCIA
Hiperinsulinemia
Alteracin del ritmo secretorio de la insulina
Hiperglucemia
Estado protrombtico (aumento de PCR, del factor VII, del PAI-1)
Dislipemia (hipertrigliceridemia, disminucin de HDL, etc)
Estado inflamatorio crnico

Disfuncin endotelial
Hipertensin arterial
Acantosis nigricans
Hiperandrogenismo anovulatorio

PROGRESION DE LA DIABETES TIPO 2

Epidemiologia

140
Tasa mortalidad aj. x edad relativa a 1
Diabetes
120
Cncer
100
80 Cardiovascular
ECV
60
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
Diabetes Research Working Group report, JAMA 2001; 285:629

Prevalencia de DM en el mundo
H King et al, Diab Care 199

Clasificacion
I. Diabetes Tipo 1
(Destruccin de la clula que conduce a
dficit de produccin de insulina)
A. Medida inmunolgicamente
B. Idioptica
II. Diabetes Tipo 2

(Puede ir desde resistencia a la insulina
principalmente con dficit relativo de insulina
hasta un defecto secretor predominante con
resistencia a la insulina)

Clasificacion
III.
III. Otros Tipos Especficos
A. Defectos
Defectos genticos
genticos del
del funcionamiento
funcionamiento dede la clula
la clula
B. Defectos genticos en la accin
accin insulnica
insulnica
C.
C. Enfermedades
Enfermedades deldel pncreas exocrino
D. Debida a enfermedades endocrinas
E. Inducida
Inducida por
por qumicos
qumicos o medicamentos
F. Debida
Debida aa infecciones
infecciones
G. Formas poco comunes de diabetes mediada
inmunolgicamente
H. Otros
Otros desrdenes
desrdenes genticos
genticos asociados algunas veces
con
con diabetes
IV.
IV. Diabetes
Diabetes Gestacional
Gestacional

Diabetes tipo 1
Antes conocida como tipo I o
insulinodependiente.
Corresponde a un grupo donde hay
destruccion de celula beta por un proceso
autoinmune.
Los anticuerpos implicados aca son:
ICA, anticuerpos anticelulas de los islotes.
Anti GAD, anticuarpos antidecarboxilasa del
acido glutamico.

Diabetes tipo 1
IAA, anticuerpos anti-insulina.
IA2, anticuerpos anti tirosina fosfatasa.
Caracteristicas:
Deficiencia practicamente absoluta de insulina.
Aparece con mas frecuencia en la infancia o en la
pubertad.
Mayor propension a cetoacidosis, coma o muerte.
Predomina en el sexo femenino y en raza blanca.

Diabetes tipo 1
Cuando se presentan caracteristicas
anteriores y no se detectan anticuerpos se
denomina idiopatica.
Esta presentacion atipica pude
presentarse en etapas tardias.
Diabetes tipo LADA (Late Onset
Autoinmune Diabetes in the Adult).

Diabetes tipo 2
Antes diabetes Mellitus tipo II o no
insulinodependiente.
Comprende todos los estados con
predominio de insulinorresistencia con
relativa deficiencia de insulina hasta los
defectos preominantemente secretorios
con o sin insulinorresistencia.
Por definicion no se origina en un proceso
de destruccion autoinmune del pancreas.
Principales factores de riesgo
Historia familiar
(Padres o hermanos con diabetes)
Obesidad
( 20% del peso corporal ideal o IMC 25 Kg/m 2)
Raza
(Afro-americanos, hispanos, nativos americanos, asitico-
americanos)
Edad
( 45 aos)
Ateracin de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa
Hipertensin arterial
( 140/90 mmHg)
Colesterol HDL 35 mg/dL o triglicridos 250 mg/dL
Historia de diabetes gestacional o macrosoma fetal (> 4500 gr)

Criterios diagnosticos

Prediabetes

Interpretacion de pruebas
Glicemia en ayunas:
Menor de 100 mg/dl= normoglicemia.
>= 126 mg/dl= Diabetes Mellitus.
Entre 100 y 125 mg/dl= alteracion de la glicemia
en ayuno.
Posterior a la carga:
Si en ayunas es menor de 100 y pos menor de
140 mg/dl = normoglicemia.
Si en ayunas es entre 100 y 125 y pos de 75 gr
menor 140 mg/dl = alt de glicemia en ayuno.

Interpretacion de pruebas
Si en ayunas es menor de 100 pos a 75 gr
esta entre 140 y 199 mg/dl = intolerancia a los
hidratos de carbono.
Si en ayunas es entre 100 y 125 y pos a 75 gr
es entre 140 y 199 mg/dl = intolerncia a los
hidratos de carbono.
Glicemia en ayuna mayor de 126 y/o
poscarga 75 gr mayor o igual a 200 mg/dl
corresponde a Diabetes Mellitus.

Indicaciones de pruebas para identificar
DM 2

Recomendaciones para retrasar DM 2
Pctes alteracion enel metabolismo de CHO y HbA1c

5,7-6,4% (E)
Disminuir 7% peso
Actividad fisica al menos 150 minutos semana
Metformina para prevencion de DM 2 puede
considerarse en aquellos pacientes con alto riesgo
de desarrollar DM (B)
Progresion hiperglicemia HbA1C>6% a pesar de cambios
del estilo de vida
Monitorizar cada ao a los pacientes prediabeticos
(E)

Manejo
1. Evaluacion inicial
2. Control glicemico
3. Manejo no farmacologico
4. Manejo farmacologico


IMPORTANCIA DE TERAPIA TEMPRANA
Diabetes Control and Complication Trial DCCT
United Kingdom Diabetes Prevention Study UKPDS
Control temprano reduccin clnica relevante
Retinopata
Nefropata
Neuropata
1% HbA1c 30% Complicaciones
microvascular

Monitoreo contnuo de glicemia

Reduce 0,5%HbA1C
HbA1C
Realizar 2 veces al ao si esta en metas de
tratamiento (E)
Realizar 4 veces al ao si hay cambios en el
Tto o si no esta en metas (E)
Usar para realizar cambios de terapia (E)

Metas de glicemia:
HbA1C<7% (B)
Disminuye complicaciones microvasculares y
neuropatia
Prologado : complicaciones macrovasculares
Valores cercanos a lo normal (B)
Pctes sin riesgo de hipoglicemia
Corta duracion e la DM
Espectativa de vida larga
No significante ECV
Metas de glicemia:
Metas menos exigentes: (C)
Pctes severa hipoglicemia
Limitada espectativa de vida
Complicaciones micro y macrovasculares avanzadas
Extensas comorbilidades
Diabetes de larga duracion

LECCIONES DEL UKPDS
Control intensivo de la glucemia disminuy en un 35% las

complicaciones microvasculares para cada reduccin del 1% en la
HbA1c. Sin reduccin importante en el riesgo de complicaciones
macrovasculares.
UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998

UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998
3. Manejo no farmacologico
Educacin
Cambios teraputicos en estilo de vida
Actividad Fsica
Hbitos alimentarios
Control de peso
Componente Psicosocial
Valoracin interdisciplinaria

Importancia de la dieta
Control glucmico
Disminucin de la A1C alrededor del 2% (pacientes de diagnostico
reciente)
Disminucin de la A1C alrededor del 1% (pacientes con 4 aos de
evolucin)
Reduccin de la glucemia basal entre 50 100 mg/dl
Control lipdico
Reduccin del colesterol total alrededor del 10%
Reduccin del LDL colesterol alrededor del 14%
Reduccin de los triglicridos alrededor del 8%
Control tensional (HTA)
Reduccin de la presin sistlica en 5 mmHg
Reduccin de la presin diastlica en 2 mmHg

Importancia del ejercicio
Glucemias menores durante el ejercicio y tras l
Niveles de insulina basal y postprandial menores
Mejora de la sensibilidad a la insulina
Disminucin de valores de A1C
Mejora de las cifras de lpidos:
- Disminucin de triglicridos
- Aumento de HDL colesterol
- Reduccin ligera de LDL colesterol
Disminucin de cifras de tensin arterial (5 10 mmHg de media)
Reduccin de adiposidad
- Aumento de la prdida de grasa
- Ayuda imprescindible de la dieta para perder peso
Sensacin de bienestar con mejora importante de la autoestima
Mejora de la forma fsica y de la coordinacin

Riesgos al realizar ejercicio
Hipoglucemia durante y despus del ejercicio
Hiperglucemia y cetosis en caso de mal control glucmico
(> 250300 mg/dl)
Agravamiento de complicaciones crnicas:
Retinopata proliferativa: hemorragia vtrea,
desprendimiento de retina
Nefropata: aumento de proteinuria
Neuropata perifrica (pie diabtico): lceras y lesiones en
los pies
Neuropata autonmica: hipotensin ortosttica
postejercicio, IAM silente
Cardiovasculares: angor, arritmias, isquemia ...
4. Complicaciones cronicas
Complicaciones crnicas de la
diabetes mellitus
Microvasculares:
Retinopata
Nefropata
Neuropata
Macrovasculares:
Cardiopata isqumica
Arteriopata perifrica
Enfermedad cerebrovascular
Estenosis de arteria renal
Aneurisma de aorta abdominal
Formas mixtas. Pie diabtico

Complicaciones crnicas de la
diabetes mellitus
De acuerdo con:
La intensidad y duracin de la hiperglucemia
Asociacin con otros factores de riesgo

(HTA, dislipemias, tabaquismo)

Retinopata diabtica
Factores que predicen el empeoramiento
Duracin de la diabetes mellitus
Niveles altos de hemoglobina

glicosilada
Severidad de la retinopata
Elevacin de la presin arterial
Niveles elevados de lpidos
En diabetes tipo 1, el embarazo

Retinopata diabtica
Fases Lesiones
No proliferativa microaneurismas
hemorragias
exudados duros
edema macular
Preproliferativa exudados venosos
anormalidades venosas
anormalidades arteriales
anormalidades capilares
edema macular
Proliferativa neoformacin de nuevos vasos

hemorragias vtreas o preretinianas
proliferacin de tejido fibroso
desprendimiento de retina
edema macular

Retinopata diabtica
Tratamiento
Buen control glucmico (objetivo HbA1c

< 7%)
Control estricto de la presin arterial
Fotocoagulacin con lser
Ciruga

Retinopata diabtica
Periodicidad de exmenes oculares
Tipo de Primer examen Exmenes

pacientes sucesivos
Diabetes tipo 1 A los 3-5 aos Anual

despus del
diagnstico
Diabetes tipo 2 En el momento del Anual
diagnstico
Embarazo en Antes del Segn resultados
paciente embarazo y del examen del
diabtica durante el 1er primer trimestre
trimestre

Nefropata diabtica
Es la causa principal de insuficiencia renal
La primera evidencia es la aparicin de microalbuminuria
Puede evolucionar desde microalbuminuria a proteinuria e

insuficiencia renal terminal
Se asocia a un aumento de riesgo cardiovascular
El beneficio de tratar es ms eficaz cuanto ms precoz sea el

diagnstico y tratamiento

Nefropata diabtica
Estadios Tipo de afectacin Alteraciones detectadas

Estadio 1 Hipertrofia renal e rpido del tamao renal y del
hiperfiltracin filtrado glomerular
flujo plasmtico y de la presin
hidrulica glomerular
Estadio 2 Lesin renal sin signos espesor m. basal glomerular
clnicos microalbuminuria con el ejercicio
Estadio 3 Nefropata diabtica microalbuminuria y PA
incipiente filtrado glomerular
Estadio 4 Nefropata diabtica proteinuria y HTA
establecida progresivo filtrado glomerular
Estadio 5 Insuficiencia renal Proteinuria persistente, creatinina
terminal plasmtica > 2 mg/dl, HTA,
retinopata y a veces afectacin
cardiovascular

Nefropata diabtica
Niveles de excrecin urinaria de albmina
Definicin En orina En orina de 24 En orina

aislada h minutad
ndice a
(mg/24 h)
alb/creat (g/min)
(mg/g)
Normal < 30 < 30 < 20
Microalbuminur 30-299 30-299 20-199
ia
Proteinuria 300 300 200

Tratamiento de la nefropata diabtica
Estricto control glucmico (HbA1c < 7%)
Control de la Presin Arterial (< 130/80 mmHg)
Restriccin proteica de la dieta (< 0,8 g/kg/da)
Abordaje y control de otros FR cardiovascular
Cese del hbito de fumar
Evitar los frmacos nefrotxicos y contrastes yodados
Deteccin y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal

Neuropata diabtica
Formas clnicas
Simtrica o Sensitivo-motora
Polineuropat Aguda dolorosa
Somtica a Motora proximal simtrica
Focales y Mononeuropatas
multifocales Proximal asimtrica
Sistema gastrointestinal
Sistema genitourinario
Autonmica Sistema cardiovascular
Sistema sudomotor
Sistema endocrino

Tratamiento de la neuropata diabtica
Control de la glucemia
Supresin absoluta de tabaco y alcohol
Control del dolor
Tratamiento de las alteraciones:

Gastrointestinales
Genitourinarios
Cardiovasculares
Sudorales
Neuroglucopenia

Complicaciones macrovasculares
Existe afectacin de origen arteriosclertico de los vasos de mediano y

gran calibre
De inicio ms precoz, con una gravedad y extensin mayores
Principal causa de morbilidad y mortalidad
Aumenta cuando se asocian otros factores de riesgo, en especial

tabaquismo, HTA o dislipemia
La presencia de microalbuminuria o proteinuria es un importante factor

predictor de padecer enfermedad cardiovascular y de mortalidad total.

Complicaciones macrovasculares.
Prevencin primaria
Adecuado control de los FR cardiovascular, en especial

alteraciones lipdicas, HTA y tabaquismo
Promover cambios en el estilo de vida
Mantenimiento de un buen control glucmico
Profilaxis con frmacos antiagregantes plaquetarios:

75-162 mg dia dm 1 y 2 con riesgo cv a 10 aos >10%, con
edad >50 H y >60 M con con algun factor de riesgo cv mayor (C)

Complicaciones macrovasculares.
Prevencin secundaria
Todas las medidas reseadas en la prevencin primaria
Tratamiento intensivo para reducir los niveles de colesterol
Tratamiento con aspirina, de la HTA y un buen control glucmico
IECAS en pacientes con enfermedad coronaria establecida sin

disfuncin ventricular
ASA 75-162 mg dia a todos (A)

Uso de clopidogrel 75 mg diasi hay contraindicacion de ASA (B)
ASA+ clopidogrel hasta un ao despues SCA (B)

Cardiopata isqumica
Riesgo 2 a 5 veces superior de padecer cardiopata isqumica
Formas clnicas
Angina e infarto agudo de miocardio
A veces de forma indolora con predominio de otros sntomas
Incidencia 3 veces superior en los diabticos
Mayor riesgo de shock cardiognico e insuficiencia cardiaca
Cardiopata isqumica silente
Es ms frecuente, se aconseja la realizacin anual de ECG
Insuficiencia cardiaca

Cardiopata isqumica
Prevencin
Medidas generales de prevencin de enfermedades cardiovasculares
Anamnesis detallada sobre dolor torcico o disnea
Realizacin de ECG
En dolores precordiales o disnea no filiados se valorar la realizacin de

prueba de esfuerzo o monitorizacin con Holter
En diabticos tipo 2 sin antecedentes de IAM est indicado tratar con la

misma intensidad que en pacientes no diabticos con IAM
La terapia hipolipemiante ha demostrado su eficacia en pacientes

diabticos con cardiopata isqumica

Tratamiento de la cardiopata isqumica
Abstencin absoluta del habito tabquico
Control estricto de la glucemia y de la PA
Control estricto de la dislipemia
Otras medidas:
Administracin diaria de cido acetil saliclico a dosis bajas
Tratamiento especfico: betabloqueantes, etc.
Revascularizacin quirrgica en determinadas ocasiones

Formas Cuadro clnico

clnicas
Claudicacin Dolor en los msculos de la pierna tras caminar una
intermitente determinada distancia
Es grave si aparece tras andar una distancia < 150
metros
Dolor en reposo Dolor en reposo o por la noche
Es frecuente la coexistencia de arteriopata y neuropata
Predominio de componente isqumico: pie fro, plido y
aumenta el dolor con la elevacin del mismo
Predominio de componente neurolgico: pie caliente,
insensible y a veces con subedema
Gangrena seca Ulceracin y/o gangrena en el primer dedo del pie
Buscar lesiones vecinas que puedan sobreinfectar el
rea necrtica

Prevencin:
Anamnesis
Inspeccin minuciosa de los pies con palpacin de pulsos
Realizacin de doppler de extremidades inferiores si existe indicacin
Tratamiento:
Control de los factores de riesgo
El tratamiento vasodilatador con frmacos y la simpatectoma han sido
generalmente ineficaces
Ciruga vascular mediante tcnicas endovasculares tcnicas de
revascularizacin

Enfermedad cerebrovascular
Duplican su frecuencia en diabticos
La adicin de FR (HTA, dislipemia y cardiopata) aumentan la

frecuencia, el ms importante es la HTA
La mortalidad por ictus puede alcanzar al 50% de los casos
De origen isqumico, infartos lacunares, amaurosis fugax
Es esencial un buen control de los FR y en especial de la PA, junto

con la auscultacin carotdea
Pueden ser tratados con antiagregantes e incluso anticoagulantes
En caso de lesiones vasculares con indicacin quirrgica puede

Indicarse tratamiento quirrgico

Estenosis de arteria renal y
aneurisma de aorta abdominal
Muy prevalentes entre los diabticos
Sospecha de estenosis de arteria renal si:

Si aparece insuficiencia renal durante el tratamiento con IECA
La auscultacin de soplos abdominales
Ante una HTA grave de rpida evolucin
La ecografa es el primer paso para confirmar el diagnstico

Formas mixtas
Pie diabtico
De base neuroptica inducida por la hiperglucemia mantenida
Con o sin coexistencia de isquemia
Desencadenante traumtico, causando lesin y/o ulceracin del pie
Neuropata perifrica + insuficiencia vascular + alteracin de la respuesta a la

infeccin vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies
Es una de las principales causas de amputacin no traumtica
Se estima una prevalencia del 2% de amputaciones en diabticos y una

incidencia de lceras del 6%
Aumenta el riesgo de desarrollar lceras en los diabticos:

Una evolucin superior a 10 aos
Sexo masculino
Mal control metablico
Complicaciones cardiovasculares, oculares o renales

Formas mixtas de pie diabtico
Clasificacin de Wagner
Grado 0 No hay lesin, es un pie de riesgo
Grado 1 lcera superficial

En superficie plantar, cabeza de metatarsianos o espacios
interdigitales
Grado 2 lcera profunda, penetra en tejido celular subcutneo, afecta

tendones y
ligamentos, no hay absceso o afectacin sea
Grado 3 lcera profunda asociada a celulitis, absceso u ostetis
Grado 4 Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas distales

del pie
Grado 5 Gangrena extensa

Pie de alto riesgo
Fumadores
Diabticos con evolucin mayor de 10 aos
Control glucmico muy deficiente
Existencia de otras complicaciones macro y microvasculares
Higiene deficiente
Aislamiento o bajo estatus social

Prevencin
Deteccin precoz de diabticos con pie de riesgo por medio

de la inspeccin peridica
Palpacin de pulsos
Uso del monofilamento 5.07
Uso de calzado adecuado
Visitas regulares al podlogo

Tratamiento
Hiperqueratosis o grietas:
Correcto lavado y secado de los pies
Uso de vaselina salicilada al 10% o crema hidratante
Si existen callosidades acudir al podlogo
Si existen grietas colocar rodetes y aplicar antispticos suaves
Deformidades (hallus valgus, dedos en martillo, pie cavo)

Valorar la posibilidad de prtesis de silicona o plantillas y/o ciruga
ortopdica
lcera superficial
Reposo absoluto del pie lesionado
Cura tpica diaria con suero fisiolgico y aplicacin de antispticos
locales suaves
Valorar la presencia de posibles infecciones

Causas de Mortalidad
en Pacientes Con Diabetes
Neumona/
Influenza Otras
Neoplasias
malignas 4% 5%
13%
13% 55%
10%
Diabetes
Enfermedad
Cardiopata
Cerebrovascular
Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. NIH Publication No. 95-1468. 1995:233
5. Manejo farmacologico
Clulas beta
pancreticas
Sulfonilureas
Meglitinidas
Hgado Estimulan la Msculo
liberacin de insulina
Mejora de la
hiperglucemia
PAARs (tiazolidinedionas
o glitazonas)
Intestino Biguanidas
PAARs (tiazolidinedionas Insulina
o glitazonas) Estimulan la captacin de glucosa
Biguanidas
Insulina Inhibidores de alfa-
Inhiben la produccin de
glucosidasa
glucosa
Retrasan el reflujo de glucosa en la
circulacin
PAAR = agonista de los receptores activados para la proliferacin de peroxisomas
Adaptado de Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes, 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; DeFronzo RA Ann
Intern Med 1999;131:281303; Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders,
2003:14271483.
Sulfonilureas: Mecanismo de Accin
Glucosa
Clula beta
pancretica
KATP
Metabolism
K
+
o
Sitio de
sulfonilurea
ATP
ADP
VDCC
Ca2+ Proinsulin
a
Desencadenamiento
Insulina
K = potasio; ATP = adenosin trifosfato; ADP = adenosin fosfato; VDCC = canal de Ca2+ dependiente de voltaje
Adaptado de Siconolfi-Baez L y cols Diabetes Care 1990;13(suppl 3):28.
Sulfonilureas: Descripcin General
Mecanismo de Aumento de liberacin de
accin insulina
Clulas beta en funcionamiento
La eficacia depende
Una o dos veces al da
Dosificacin Aumento de peso
Efectos colaterales Hipoglucemia
Riesgo principal
Adaptado de Siconolfi-Baez L y cols Diabetes Care 1990;13(suppl 3):28; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):26132620;
DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Glynase prescribing information, Pharmacia Corporation, April 2002;
Glucotrol prescribing information, Pfizer, 2000; Glucotrol XL prescribing information, Pfizer, 2003.
Meglitinidas: Mecanismo de Accin
Glucosa
Clula beta
pancretica
KATP
Metabolism
K
+
o
Sitio de
benzamida
ATP

VDCC ADP
Ca2+
Proinsulin
a
Desencadenamient
o
Insulina
Adaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:14271483.
Meglitinidas: Descripcin General
Mecanismo de accin Aumento de liberacin de insulina
La eficacia depende Clulas beta en funcionamiento
Dos, tres o cuatro veces al da con
de
los alimentos
Dosificacin
Aumento de peso
Efectos colaterales Hipoglucemia
Riesgo principal
Adaptado de Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Riddle MC Am
Fam Physician 1999;60(9):26132620; Del Prato S y cols Diabetes Care 2003;26(7):20752080; Starlix prescribing
information, Novartis Pharmaceuticals, December 2000; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303.
Biguanidas (Metformina): Mecanismo de Accin
Metformina
Reduccin de la produccin Aumento de la captacin de

de glucosa heptica glucosa muscular
Reduccin de la
resistencia a la insulina
Reduccin de la
glucosa plasmtica
Adaptado de DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Kirpichnikov D y cols Ann Intern Med 2002;137(1):2533;
Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Hundal RS y cols Diabetes
2000;49(12):20632069.
Biguanidas (Metformina): Descripcin General
Mecanismo de accin Primario:

Disminucin de la produccin de glucosa
heptica
Secundario:
Aumento de captacin de glucosa
perifrica
La eficacia depende de
Presencia de insulina
Dosificacin
Una o dos veces al da con los alimentos
Efectos colaterales
Nusea, anorexia, diarrea
Riesgo principal
Acidosis lctica
Adaptado de Kirpichnikov D y cols Ann Intern Med 2002;137(1):2533; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303;
Glucophage/
Glucophage XR prescribing information, Bristol-Myers Squibb, April 2003; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd
ed.
Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004.
Inhibidores de Alfa Glucosidasa: Mecanismo de Accin
Inhibidor de alfa glucosidasa
Inhibicin de la digestin terminal de

carbohidratos en el borde de cepillo intestinal
Retraso de la absorcin de carbohidratos
Retraso de la entrada de glucosa en la circulacin, dando tiempo a las clulas beta

para aumentar la liberacin de insulina en respuesta al influjo de glucosa
Adaptado de DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed.
Philadelphia: Saunders, 2003:14271483.
Inhibidores de Alfa Glucosidasa: Descripcin General
Mecanismo de accin Retraso se la absorcin de

carbohidratos
La eficacia depende Clulas beta en funcionamiento
Dosificacin Tres veces al da administrados
al iniciar los alimentos
Efectos colaterales Distensin, molestia abdominal,
diarrea, flatulencia
Riesgo principal Elevaciones de las enzimas
hepticas (poco comn)
Adaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:14271483;
DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Glyset prescribing information, Bayer Corporation, July 2003.
Agonistas de PPAR: Mecanismo de Accin
Modifican la
expresin Modifican la captacin Modifican
Msculo
del gene de losde cidos grasos y liplisis cidos grasos esqueltico
adipocitos libres
Modifican los factores

Agonista de de sensibilizacin a la insulina
PPAR (por ejemplo, adiponectina)
Tejido
Modifican la expresin/accin Modifican
Adiposo
de los factores de resistencia la accin de
a la insulina (por ejemplo, resistina/FNT)la insulina
Adipocitos pequeos,
sensibles a la insulina
modifican la adiposidad visceral
Hgado
PPAR = receptor gamma activado para la proliferacin de peroxisoma

Adaptado de Moller DE Nature 2001;414:821828.
Agonistas de PPAR: Descripcin General
Mecanismo de Aumento de la respuesta del

a tejido a la insulina
c
c Presencia de insulina
i
Una o dos veces al da

n Aumento de peso, edema, anemia
Insuficiencia cardiaca congestiva;

La eficacia depende Necesidad de monitorear
enzimas hepticas
Dosificacin
Efectos
GlaxoSmithKline, colaterales
Adaptado de Actos prescribing information, Takeda Pharmaceuticals, December 2003; Avandia prescribing information,
May 2004; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden,
MA: Blackwell Publishing, 2004.
Riesgo principal
Tratamientos GLP-1: Justificacin
Efectos insulinotrpicos dependientes de la
glucosa (bajo riesgo de hipoglucemia)
Aumento de liberacin de insulina

GLP-1
Mejoras funcionales de la clula beta
? en Neognesis de la clula bet

clula beta humanos
Mejoras a largo plazo en

la funcin de clulas beta?
GLP-1= pptido 1 tipo glucagon

Adaptado de Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100; Evans DM IDrugs 2002;5(6):577585; Holz GG, Chepurny
OG Curr Med Chem 2003;10(22):24712483; Knop FK y cols Diabetes Care 2003;26(9):25812587; Xu G y cols Diabetes
1999;48(12):22702276.
Tratamientos GLP-1: Mecanismo de Accin
Pncreas
Aumenta la liberacin de insulina
inducida por glucosa; aumenta la
biosntesis de insulina; inhibe la secrecin
de glucagn; puede promover
potencialmente la diferenciacin de las
Hgado clulas beta Msculo
Hiperglucemia
Inhibe la Mejora la captacin

produccin de Intestino de glucosa
glucosa
Reduce la velocidad del
vaciado gstrico; promueve
la saciedad; reduce la ingesta
de alimentos
Adaptado de Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):24712483; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521527;
Evans DM Drugs 2002;5(6):577585; Schirra J y cols J Endocrinol 1998;156(1):177186; Gutzwiller JP y cols Am J Physiol
1999;76(5 pt 2):R15411544; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303.
Anlogos de GLP-1: Descripcin General
Mecanismo de accin Vas mltiples
Va de administracin Inyectable
Beneficios Conservacin o restauracin de la
p
funcin de clulas beta
o
Control durable de la glucosa
t
e
n
c
i
a
l
Adaptado de Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem e 2003;10(22):24712483; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521527;
s
Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100.
Inhibidores de DPP-IV: Justificacin
Aliment
o mixto
Liberacin
intestinal
de GLP-1
GLP-1 (7-36)
activo
DPP-IV
Inhibidor GLP-1 (9-36)

de DPP-IV inactivo
DPP-IV= dipeptidil peptidasa IV

Adaptado de Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.
Inhibidores de DPP-IV: Mecanismo de Accin
Retraso del vaciado gstrico
Aumento de la biosntesis y
secrecin de insulina (dependiente
Otros sustratos potenciales de la glucosa)
Disminucin de glucagn
(por ejemplo, GIP, GLP-2,
GLP-1 Activo Mejora potencial de la funcin de
PACAP)
clulas beta
DPP-IV
metabolitos inactivos
Disminucin de la
GLP-1 inactivo ingesta de alimentos
GIP = polipptido insulinotrpico dependiente de la glucosa; PACAP = Polipptido activador de adenilato ciclasa hipofisiaria
Adaptado de Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372; Schirra J y cols J Endocrinol 1998;156(1):177186; Meier JJ y cols Clin
Endocrinol Metab 2003;88(6):27192725; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):24712483; Drucker DJ Expert
Opin Invest Drugs 2003;12(1):
87100; Gutzwiller J-P y cols Am J Physiol 1999;76(5 pt 2):R15411544; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521527.
Inhibidores de DPP-IV: Descripcin General
Mecanismo de accin Inhibe la degradacin de las incretinas (por
ejemplo, GLP-1) produciendo
Aumento de liberacin de insulina
Disminucin de secrecin de glucagn
Retraso del vaciado gstrico
Reduccin de la ingesta de alimentos
Mejora potencial de la funcin de las clulas
beta
Va de administracin
Oral
Beneficios potenciales
Conservacin o restauracin de la funcin de las
clulas beta
Control duradero de la glucosa
Adaptado de Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372; Schirra J y cols J Endocrinol 1998;156(1):177186; Meier JJ y cols Clin
Endocrinol Metab 2003;88(6):27192725; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):24712483; Drucker DJ Expert
Opin Invest Drugs 2003;12(1):
87100; Gutzwiller JP y cols Am J Physiol 1999;76(5 pt 2):R15411544; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521527; Holst JJ,
Deacon CF Diabetes 1998;47(11):16631670.
Efectos en las Clulas Beta
Clase Efectos en las clulas beta
Sulfonilureas Estimulacin de la liberacin de insulina;
agotamiento de las clulas beta durante una exposicin a largo
plazo
Meglitinidas Estimulacin de la liberacin de insulina;
agotamiento de las clulas beta durante una exposicin a largo
plazo
Biguanidas (metformina) Sin efectos directos
Agonistas PPAR Efectos indirectos por medio de la mejora de la sensibilidad a la
insulina;
Evidencia de la recuperacin de la funcin
Inhibidores de alfa Permite a las clulas beta aumentar la liberacin de insulina;
glucosidasa sin efectos directos
Anlogos de GLP-1 Conservacin o restauracin potencial de la funcin (datos en animales)

Inhibidores de DPP-IV Conservacin o restauracin potencial de la funcin
Adaptado de Buchanan TA y cols Diabetes 2002;51:27962803; Ovalle F, Bell DS Diabetes Obes Metab 2002;4(1):5659;
Wolffenbuttel BH, Landgraf R Diabetes Care 1999;22(3):463467; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Ahrn B
Curr Diab Rep 2003;3:365372; Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100; Buse JB y cols. In: Williams Textbook
of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:14271483; Skrumsager BK y cols J Clin Pharmacol 2003;43(11):1244
1256.
Insulina: Mecanismo de Accin
Insulina
Reduccin de la produccin Aumento de la captacin de

de glucosa heptica glucosa por msculo y grasa
Reduccin de
glucosa plasmtica
Insulina: Descripcin General
Mecanismo de Disminucin de produccin de glucosa
a
heptica
c
Aumento de la captacin de glucosa
c
Fuente
i exgena para inyecciones
subcutneas

n vez al da a continua
Una
Aumento de peso, hipoglucemia
Hipoglucemia
La eficacia depende
d
e
Dosificacin
Insulina
Inicio de Pico Final de
Tipos de Insulina Marca Comercial Accin Mximo Accin
Anlogos rpidos (aspart,

NovoRapid, Humalog 10-15 min 30-90 min 5h
lispro)
Actrapid, Humulina
Rpidas 30-60 min 2-4 h 5-8 h
Regular
Intermedias (isfanas, NPH) Insulatard, Humulina NPH 2-4 h 4-8 h 10-16 h
Mixtard 30
Mezclas 30-60 min Doble 16-20 h
Humulina 30:70
Mezcla de anlogos rpidos Novomix 30, Humalog Mix

10-15 min Doble 16-20 h
+ insulina intermedia 25 y 50
Lantus 2h Sin pico 24-26 h

Anlogos prolongados
(glargina, detemir)
Levemir 2h Sin pico 16-20 h
Insulina
Dosis inicial de 0.3 a 0.5 UI/kg/dia.
50 % debe ser basal y 50 % prepandrial.
Uso del regimen mas fisiologico posible
Uso de esquema movil?
Ajuste en 2 a 4 unidades si no se logran
las metas.
Secrecion de insulina
Insulina Basal/Prandial
Modelo
Modelo Ideal de Reemplazo
Breakfast Lunch Dinner

Plasma insulin
4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

Time
El Concepto de Insulina Basal/Prandial
Insulina Basal
Suprime la produccin heptica de glucosa y entre las
comidas
Niveles de secrecin casi constantes
50% de las necesidades diarias
Bolo de Insulina (Con la comida o prandial)
Limita la hiperglicemia despues de las comidas
Aumento inmediato con un pico de 1 hora
10% to 20% de los requerimientos de la insulina diaria
total con cada comida
Idealmente, en la terapia de reemplazo, cada componente
(basal/prandial) debe ser de una insulina diferente con un
perfil especfico
Diabetologia 42:1151-1167, 1999

The Lancet 358:739, 2001
Mezclas de Insulina Dos Veces Diariamente
Regular
NPH
Insulin Effect
B L S HS B
Multiples Inyecciones Diarias (MID)
NPH + Regular
Regular
Regular Regular
Regular
NPH
NPH NPH
NPH
Effect
Effect
Insulin Effect
Insulin Effect
Insulin
Insulin
B
B LL S
S HS
HS B
B B
B LL S
S HS
HS B
B
Basal / bolo con ultrarapidas y analogo de
larga accion
Breakfast Lunch Dinner
Aspart Aspart Aspart

Plasma insulin
or or or
lispro lispro lispro
Glargine
or
detemir
4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

Time
GRACIAS ..

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