Dolor Neuroptico

Massa Mendoza Katherine Elizabeth

MR2 Anestesiologa
UNFV-USMP

1.
Definicin

Dolor que se origina como consecuencia

directa de una lesin o enfermedad que
afecta al sistema somatosensorial.

2.
Incidencia

En Amrica Latina: 2% de la poblacin.

Pacientes con dolor: 15%.
Dolor lumbar con componente neuroptico
(34,2%); neuropata diabtica (30,4%);
neuralgia post herptica (8,7%) y dolor
neuroptico como secuela postquirrgica.

II. Dolor
Neuroptico

DOLOR NEUROPTICO Dra. Maritza Velasco V.

Departamento de anestesiologa, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos,
Clnica Las Condes.

 Dao estructural de las vas nociceptivas:

receptor perifrico, las vas de conduccin
y/o el cerebro.
No requieren de un estmulo de los
nociceptores para que el dolor se
manifieste.
No hay transduccin o conversin de un
estmulo nociceptivo, cualquiera que este
sea, en un impulso elctrico.

3.

Etiologa

Enfermedad
neurolgica.
Dolor
crnico.
Mala
respuesta a
analgsicos.
Refractario.

II. Dolor
Neuroptico
4. Clasificacin

Puede ser de acuerdo a su

origen:
Central.
Perifrico.

Bajo umbral del estmulo

de inicio o incremento del
dolor con estmulos no
nocivos.

Fisiopatolog
a del dolor
neuroptico

Cambios en la sensibilizacin Dolor espontneo

Cambios mal adaptativos de las neuronas irreversibles.

Sensibilizacin de los nociceptores, generacin de
impulsos espontneos ectpicos en el axn y en
neuronas del ganglio dorsal.
A nivel central: sensibilizacin de las neuronas del
asta posterior y alteracin de los mecanismos
inhibitorios descendentes.

DOLOR NEUROPTICO Dra. Maritza Velasco V.

Departamento de anestesiologa, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos,

Sntomas Negativos

Sntomas
del Dolor
Neuroptico

Dficit Sensorial.
Se manifiestan como prdida de sensibilidad y
pueden ser evaluados por sntomas clnicos o por
test cuantitativos.
Trastorno en la transduccin, conduccin,
transmisin o en la conduccin sensorial en el
territorio nervioso daado.
Se puede encontrar dficit o hipoalgesia,
hipoestesia o termohipoalgesia.

Sntomas Positivos
Respuestas neurosensoriales anormales.
Respuesta a fenmenos neuroplsticos
ocurridos al daarse el nervio.
Pueden ser espontneos o evocados.

Depresin, somatizacin o insomnio.

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Departamento de anestesiologa, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos,
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Anamnes
is

Diagnstico
Diagnstico
del Dolor del Dolor
Neuroptico
Neuroptico

Historia del paciente.

Antecedentes clnicos.
Comorbilidades.
Descripcin del tipo de
dolor y otros sntomas
subjetivos: dolor
quemante, parestesias,
disestesias.
Examen Neurolgico
Completo:
Evaluacin Motora:
trofismos muscular,
Examen
cambios en el tono,
presencia de paresias y
Fsico
movimientos
involuntarios.
Evaluacin Sensitiva:
tacto, sensacin trmica
y dolor.
Mtodos clnicos

Pruebas
Especiales

DN4 (Bouhassira).
S: 83% y E: 90%.
LANSS.
S: 82% y E: 80-94%.
Pain DETECT.
S:80% y E:85%.

Mtodos electrofisiolgicos
EMG , potenciales evocados,
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Departamento de anestesiologa, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos, otros.

 Coexiste con otros tipos

de dolor.

Tratamiento

Medidas no
farmacolgicas:
disminucin del estrs,
buena higiene del sueo,
terapias fsicas.

Objetivos del
Tratamiento del Dolor
Neuroptico

Evaluacin y diagnstico
adecuado.

Identificar y manejar el
proceso de enfermedad en
el sistema nervioso
perifrico o central.
Evaluar respuestas previas
al tratamiento.

Identificar comorbilidades
relevantes.
Identificacin y el manejo
simultneo de la
depresin, ansiedad y
trastornos del sueo.

Tratamiento basado en el
mecanismo
fisiopatolgico.
Respuestas variadas e
impredecibles.

Frmacos utilizados:

Buen tolerancia y menos

efectos secundarios.

Anestsicos locales.

Tratamiento multimodal.

Antidepresivos tricclicos y duales.

Neuromoduladores o
gabapentinoides.

Opioides.
Anticonvulsivantes.

Primera Lnea de
Tratamiento
Grado A de
recomendaci
n

Antidepresivos

Neuromodulado
res

Antidepresivos
Tricclicos
Antidepresivos
Duales

Anestsicos
Locales
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Antidepresiv
os

Tricclic
os
Duales

Recaptacin de noradrenalina (NA).

Efectos anticolinrgicos marcados.
Amitriptilina mayores efectos adversos.
Imipramina y Desipramina con menos
efectos secundarios.
Cardiotoxicidad.
Menor dosis efectiva nocturna (12,5 a 50
mg).

Inhiben receptores de serotonina y NA.

Mayor evidencia.
Eficacia bien documentada en la

polineuropata dolorosa.
Los de mayor uso en este momento son:
Duloxetina y Venlafaxina.
Perfil farmacolgico de efectos adversos
favorable.
Dosis fciles de usar (30 a 60 mg).
Venlafaxina inhibe selectivamente a
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serotonina en bajas dosis y es dual en dosis
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Neuromoduladores

Anestsicos Locales

Se unen a la unidad alfa 2

Medicamentos
delta de los canales de
estabilizadores de
calcio voltaje dependiente
membrana y bloqueadores
en los terminales
de los canales de sodio.
presinpticos en el asta
Lidocana es la ms usada
posterior.
y se puede utilizar en forma
Disminuyen la liberacin de
tpica para el dolor
glutamato, norepinefrina y
neuroptico localizado.
sustancia P.
Cremas.
Efecto analgsico,
Parches tpicos de
antiepilptico y ansioltico.
lidocana 5%.
Gabapentina: segura, pocas
Va EV, en dosis iniciales
interacciones
de 1-2 mg/kg peso; tiles
farmacolgicas.
para crisis de DN.
Somnolencia y mareos.
Dosis entre 300 y 1200
mg.
Pregabalina: efecto
ansioltico
marcado.
DOLOR
NEUROPTICO Dra. Maritza Velasco V.
Departamento
de mg.
anestesiologa, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos,
Dosis entre
50 a 300
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Eficaces en mltiples cuadros de dolor

neuroptico.

Segunda Lnea de
Tratamiento

Se puede asociar a los de primera lnea solos o

combinados, EVA > 7 o en dolor por cncer.

Opioides

Opioides de accin rpida Opioides de accin

prolongada.
Tramadol, Buprenorfina, Oxycodona y
Metadona.
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Clnica Las Condes.

Tercera Lnea de
Tratamiento

Anticonvulsivan
tes
Antidepresivos

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Departamento de anestesiologa, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativo
Clnica Las Condes.

 Terapia Combinada: analgesia ms rpida y ms eficaz.

Manejo del
Dolor Segn
Cuadro
Clnico

xito: eficacia teraputica, intensidad y frecuencia de los efectos

secundarios.
Titular medicamentos.
Nmero Necesario a Tratar (NNT) y Nmero Necesario para tener
una Reaccin Adversa (NNH) son valores usados con el objetivo de
comparar eficacia y la seguridad.
Medicamento ideal: menor NNT y el mayor NNH.
Si la primera lnea de medicamentos sola o en combinacin falla, se
debe considerar la segunda y tercera lnea de medicamentos o
referir a un especialista en dolor o equipo de dolor
multidisciplinario.

DOLOR NEUROPTICO Dra. Maritza Velasco V.

Departamento de anestesiologa, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos,
Clnica Las Condes.

Dolor Neuroptico
Localizado
Dolor neuroptico
localizado.
NP diabtica, DN Post
quirrgico.
La analgesia tpica es
la primera eleccin.
Parche de Lidocana 5%,
la capsaicina tpica en
forma de parche y en
altas concentraciones
(8%).
Combinacin de tpicos
y orales es una buena
alternativa,
especialmente al
comienzo del
tratamiento.
Toxina botulnica, efecto
antihiperalgsico en el
uso intradrmico.

Dolor neuroptico
Difuso

Dolor Neurptico
Central
Ocurre por lesiones o
enfermedad de la
mdula espinal o en el
cerebro.
Puede verse en
pacientes con AVE,
mielopatas por VIH,
trauma medular,
siringomielia.
Hay pocos ensayos
clnicos en este grupo,
se recomienda :
Tricclicos para dolor
post AVE.
Gabapentinoides para
lesiones medulares.
Canabinoides para DN
por esclerosis mltiple
(evidencia grado B)

Nutricionales y
metablicas (diabetes
mellitus, alcoholismo,
deficiencias
vitamnicas),
quimioterpicos
(platinos, taxoles,
vincristiana),
inmunolgicas,
infecciosas, txicas
(arsnico, xido de
etileno, talio).
Los frmacos de
eleccin son los
antidepresivos
tricclicos.
La polineuropata por
VIH no responde bien
a estos
medicamentos, aqu
la Lamotrigina se ha
DOLOR NEUROPTICO
Dra.
Maritza
Velasco V.
descrito
como
eficaz
Departamento de(nivel
anestesiologa,
Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos,
B de evidencia).
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Dolor Neuroptico Mixto No

oncolgico

Dolor Neuroptico Mixto

Oncolgico

Neuralgia del Trigmico

Dolor agudo lancinante

Causas frecuentes:
facial cuyo roce genera
Dolor por infiltracin
descarga de dolor.
tumoral y plexopata
Se produce por
por radioterapia.
compresin en la zona de
El dolor por infiltracin
entrada de la raz del
es ms refractario al
nervio trigmino al tallo
tratamiento
cerebral.
farmacolgico debido a
Se producira una
su condicin progresiva.
desmielinizacin que
Los antidepresivos
genera la neuralgia por
Gabapentinoides y
estmulos tctiles en la
opioides dbiles como
zona cutnea.
Tramadol u opioides
El medicamento de
potentes como
primera eleccin es la
Carbamazepina (nivel A);
Oxycodona,
Oxcarbazepina es ms
Buprenorfina o
segura que la
Metadona, son tiles
Carbamazepina. Aqu no
enel dolor nociceptivo
hay evidencia de la
somtico y visceral.
terapia combinada con
El uso de corticoides en
otros medicamentos para
el DN
el dolor neuroptico.
oncolgico por
Hay evidencia de
compresin nerviosa es
tratamiento
de gran utilidad y
intervencionista con RF en
mejora la calidad de
ganglio de Gasser, en
DOLOR NEUROPTICO
Dra.
Maritza
Velasco
V.
caso de no utilidad del
vida del paciente
Departamento deoncolgico
anestesiologa,
Medicina
del
Dolor y Cuidados
Paliativos,
tratamiento
farmacolgico
.
Clnica Las Condes.

El lumbago crnico.
Dolor post ciruga
lumbar.
Sndrome Dolor
Regional Complejo.
Dolor por fracturas con
compromiso nervioso.
Analgsicos puros
asociados a
antidepresivos y/o
neuromoduladores.
Terapia
Multidisciplinaria.

Tratamiento
Intervencioni
sta del Dolor
Neuroptico

Existen situaciones en
que la terapia
farmacolgica no es
suficiente para hacer un
manejo ptimo del dolor y
es til recurrir a
procedimientos
intervencionistas como
parte de una terapia
multimodal.
Se pueden efectuar
infiltraciones de nervio
perifrico, bloqueos de
plexos y bloqueos del
sistema simptico, que
pueden ser en dosis nica
o en tcnicas continuas.
DOLOR NEUROPTICO Dra. Maritza Velasco V.
Departamento de anestesiologa, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos,
Clnica Las Condes.