Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero

Christopher G. Finkemeier, Granite Bay, USA

Hank Hanff Florida, U.S.A.

Fracturas de la difisis humeral

Objetivos
- Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas
diafisarias del hmero
- Conocer las indicaciones quirrgicas en las fracturas diafisarias del
hmero
- Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de
tratamiento

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Fracturas de la difisis humeral

Las fracturas de la difisis humeral representan aproximadamente del 1-3%
de todas las fracturas (Beaty 1996, Zuckerman, 1996)
Se producen tanto por un traumatismo banal como una cada o por un
traumatismo de alta energa como accidentes de trfico o lesiones por arma
de fuego
El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares
que se aplican a los distintos fragmentos

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Consideraciones generales
- Energa de la lesin?
- Lesiones asociadas?
(Aislada o politraumatizado)

- Estable o inestable?
- Necesidad de realizar esfuerzos
con la extremidad superior?
- Abierta o cerrada?

- Estado de los tejidos

blandos?

- Exploracin?

- Funcin del nervio radial?

- Tratamiento no quirrgico?

- Factores del paciente?

- Obesidad
- Expectativas

- Demanda el paciente o espera

unas Rx. perfectas?

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Opciones de tratamiento
No quirrgico:

Quirrgico:

- Frula de coaptacin
- Yeso colgante
- Ortesis funcional

- Placa a compresin
- Fijacin intramedular
- Antergrada
- Retrograda
- Con bloqueo
- Flexible
- Fijacin Externa

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Tratamiento ortopdico
Indicaciones:
- Fractura aislada
- Alineacin correcta tras la frula
- Mtodo de eleccin
- Ortesis funcional

Angulacin en AP < 20o

Angulacin lateral < 300

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Tratamiento ortopdico

Ortesis funcional

Cabestrillo

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Tratamiento ortopdico
Varn de 17, fractura aislada, cerrada por
accidente de snowboarding.

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Tratamiento ortopdico
10 das post fractura
tras ajustarle la ortesis

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Tratamiento ortopdico
21 das post fractura
con la ortesis colocada

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Tratamiento ortopdico
11 semanas post fractura

15 de varo

12 de angulacin anterior

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Tratamiento ortopdico

15 de varo
12 de angulacin anterior

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Tratamiento ortopdico
Sarmiento et al JBJS 82-A: 2000; 478-86
Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la difisis humeral tratados
con ortesis funcional
Tasa de no unin: < 2% en las fracturas cerradas
Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis
Parlisis del nervio radial: 11%
Lo ms comn fue la angulacin en varo (16%) con 10 a 20 de angulacin

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Indicaciones quirrgicas absolutas

- Fracturas abiertas
- Lesin vascular
- Parlisis del nervio radial tras reduccin cerrada
- Codo flotante
- Fracaso del tratamiento ortopdico
- Fracturas patolgicas (metstasis seas)
- Lesin del plexo braquial

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Indicaciones quirrgicas relativas

- Politraumatizado
- Fracturas bilaterales
- Obesidad mrbida
- Fracturas segmentarias
- Necesidad de usar muletas

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Fracturas de la difisis del hmero

Opciones quirrgicas
- Fijacin con placa
- Clavo IM bloqueado
- Clavos de Ender,
Rush etc.
- Fijacin Externa

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Fracturas de la difisis del hmero

Fijacin Externa
- Fracturas abiertas
con graves lesiones
de tejidos blandos
- Contaminacin
importante

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Fracturas de la difisis del hmero

Indicaciones de la fijacin con placa
- Fractures que requieran
exploracin nerviosa o
vascular
- Fracturas muy distales
- Fracturas muy
proximales
- Cualquier fractura
diafisaria

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Fracturas de la difisis del hmero

Accesos quirrgicos al hmero
- Antero-externo:
- Tercios proximal y medio
- Posterior:
- Tercios medio y distal

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Fracturas de la difisis del hmero

Acceso antero-externo
- Decbito supino
- Bueno para el paciente
politraumatizado

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Fracturas de la difisis del hmero

Acceso antero-externo
- Acceso delto-pectoral
proximalmente
- En el plano entre el bceps y
el braquial anterior
- Entrar a travs de las fibras
del braquial anterior

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Fracturas de la difisis del hmero

Acceso posterior
- Decbito prono o lateral
- El brazo sobre un soporte almohadillado

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Fracturas de la difisis del hmero

Acceso posterior
- Intervalo entre los fascculos largo y externo del
trceps
- Identificar el nervio radial
- Entrar a travs del fascculo profundo interno

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Fracturas de la difisis del hmero

Placa posterior
- Tirante
- Colocada bajo el nervio radial
- Ver la situacin del nervio

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Humeral shaft fractures

Implants
- Broad 4.5 large fragment plate

- Small bone individuals:

- Narrow large fragment plate
- mall fragment plate 3.5

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Humeral shaft fractures

Absolute stability

Relative stability

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Humeral shaft fractures

Flexible nails
- Ender nails
- Antegrade or
retrograde
- Rotational control?
- Migration problems

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Enclavado intramedular
Clavos flexibles
22 aos con fractura acetabular y fractura cerrada
del hmero

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Enclavado intramedular
Clavos flexibles
- Clavos IM retrgrados mltiples y
flexibles

- Se permiten cargas precoces sobre

la extremidad superior

- Callo a las 4 semanas

Clavos delicados

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Enclavado intramedular
Clavos flexibles
Fractura curada a los 3 meses

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Enclavado intramedular flexible

Resultados
- 63 fracturas
- 58 seguidos
- Tanto antergrados como retrgrados
- 94% de consolidaciones
- En los retrgrados la insercin proximal a la fosita olecaraniana dio
excelentes resultados

Brumback, et al, JBJS, 1986

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Fracturas de la difisis humeral

Clavos IM antergrados bloqueados
- Fracturas patolgicas y en hueso
osteopnico
- Buen control de la rotacin y
longitud
- ndices de consolidacin altos
- A menudo permiten la carga

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Fracturas de la difisis humeral

Clavos IM antergrados bloqueados
Desventajas:
- La insercin a menudo lesiona los
tendones del manguito de los
rotadores
- El canal IM se estrecha distalmente
- Lesin neurovascular al bloquearlos

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Reduccin abierta y fijacin interna RAFI vs.

enclavado intramedular
Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la
RAFI con el enclavado IM
Chapman et al (2000) concluyen que ninguno de los mtodos ha mostrado
ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un ms
alto grado de dolor en el hombro.
McCormack et at (2000) sugieren que la fijacin con placa DCP debe
continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas
de la difisis humeral que requieran estabilizacin quirrgica.

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Fracturas de la difisis humeral

Clavos IM bloqueados
Modificaciones de su diseo para evitar
los problema en el hombro:
- Una entrada ms lateral
- Insercin retrgrada

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Fracturas de la difisis humeral

Stannard et al, 2003, JBJS

42 pacientes consecutivos
- 95% de consolidaciones
- Todas la non-uniones (2) se produjeron con el clavo de
7.5 mm
- 10% de dolor en el hombro
- 24% con alguna limitacin de la movilidad
- Todos los pacientes con prdida de movilidad y dolor en el
hombro se produjeron con los clavos ANTERGRADOS

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Fracturas de la difisis humeral

Enclavado IM retrgrado
- Los clavos bloqueados tambin
pueden insertarse distalmente
- Se debe tener cuidado de evitar una
fractura en el sitio de entrada

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Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis humeral

Parlisis radial
- Incidencia 1.824 %
- La mayora son una neuropraxia
- > 7090% se recuperan espontneamente
- EMG (electromiografa) si no hay evidencia de recuperacin a las
612 semanas

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Fracturas de la difisis humeral

Parlisis radial
Tipos de fracturas asociadas
-

Transversales tercio medio

- Normalmente neuropraxia

- Espiroideas tercio distal

- Fractura de Holstein-Lewis
- Mayor riesgo de laceracin o
atrapamiento del nervio

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Fracturas de la difisis humeral

Exploracin inmediata del nervio
- Fracturas abiertas
- Fracturas espiroideas del tercio distal
- Parlisis secundaria tras reduccin cerrada

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Resumen
- La mayora de las fracturas de la difisis humeral pueden tratarse
con xito con una ortesis funcional
- Los clavos flexibles son un mtodo de tratamiento eficaz
- Las placas y los clavos tienen un ndice de consolidacion similar,
pero los clavos tienen ms complicaciones

Las Placas son preferibles