HOSPITAL DE LA MUJER

Preeclampsia Severa
Complicaciones
Ponente:

Dr. Jos Alfredo Coronel Zamudio.

Medicina Interna
Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital de la Mujer

Culiacn, Sin febrero 2013.

Introduccin

Preeclampsia Severa
Complicaciones

La hipertensin arterial durante el

embarazo es la principal causa de muerte

materna en Mxico y el mundo.
Complica al 10 - 15% de todos los

embarazos
OMS ms de 200.000 muertes maternas
* Preeclampsia: The role of angiogenic factor in its pathogenesis. Wang Alice et al. Physiology 24:147-158,2009 Duckett 2001, Hayman 2004, Soydemir 2006)
* Anthony J, Burton R. In Hypertension in Pregnancy. Berfort M, Thornton S, Saade G, ed. Cap 12 Intensive Care of the patient with complicated
preeclampsia, pag 279. M. Dekker Inc. New York 2002.

 1,4 por cada 100.000

Preeclampsia Severa
Complicaciones

nacimientos

16,1% de las
muertes maternas

6% a 8% de las

gestantes
(Han 2011). Zhang 2003, Kuklina
2009).
*Bhattacharya S, Campbell D. The incidence of severe complications of preeclampsia. Hypertension Pregnancy 2005;24:181-190

Nuestra situacin

Total de Pacientes en Terapia Intensiva:762

Total de Enfermedades Hipertensivas:580

Promedio de Pacientes:70.1%

Mortalidad en nuestro Hospital: Tasa 0.03

Referencia: Productividad UCI, ltimos 4aos.

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Clasificacin de la
Hipertensin Arterial durante el Embarazo
1. Preeclampsia Eclampsia.
2. Hipertensin Gestacional.
3. Hipertensin Crnica pre-existente
en el Embarazo.
4. Hipertensin crnica con
Preeclampsia agregada.
*Preeclampsia: The Role of Angiogenic Factor in its pathogenesis. Wang Alice et al. Physiology 24:147-158,2009
*Brown M, Sweit M. Classification of hypertension in pregnancy. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 1999;13(1):27-39

Factores de Riesgo
Antecedentes
Obsttricos

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Primer embarazo
HA embarazo previo
Embarazo mltiple (gemelar)
Enfermedades Trofoblstica

Edad materna

> 40 aos

Antecedentes
Familiares

Aportacin Gentica

Obesidad
Hipertensin
Crnica

Relacin directa con la Obesidad

25% se complican con
Preeclampsia

*ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67
*Medicina Crtica y Terapia Intensiva en Obstetricia. Jos A. Hernndez P. EditIntersistemas. 1ra Ed. 2007

Factores de Riesgo
Colagenopatas

Nefropatas

Endocrinopatas

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Vasculitis
Lupus
Antifosfolipidos
Estenosis de arteria renal
Glomerulonefritis
Diabetes Mellitus

*ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67
*Medicina crtica y terapia intensiva en obstetricia. Jose A Hernndez P. EditIntersistemas. 1ra edic. 2007

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Sndrome
Preeclampsia-Eclampsia

Sndrome Multisistmico de severidad variable,

especfico del embarazo, caracterizado por una
reduccin de la perfusin sistmica generada por
vasoespasmo y activacin de los sistemas de
coagulacin.
Se presenta despus de la semana 20 de la
gestacin, durante el parto o en las primeras dos
semanas despus de ste.
*Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Frmacos para el tratamiento la hipertensin grave durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Preeclampsia Leve

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Hipertensin 140/90 mmHg en 2

tomas con diferencia de 4-6 hrs.
Protenas en Orina:
30 mg 1 + en tira reactiva en EGO
> 300 mg en orina 24 hrs.
*Preeclampsia: The role of angiogenic factor in its pathogenesis. Wang Alice et al. Physiology 24:147-158,2009
*ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67

Preeclampsia Severa

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Complica al 2 -10% de todas las gestaciones.

Hipertensin 160/110 mmHg en 2 tomas
separadas de 15 min.
Protenas en orina: 5 g en 24 hrs

Dolor de Cabeza severo y

persistente
Alteraciones visuales/alerta
Dolor abdominal o vmito
Aumento de reflejos
Edema papilar
Falla cardiaca

Proteinuria 5 gr orina 24 hrs

Creatinina srica > 1.2 mg/dl (0.9)
Bajos volmenes de orina < 500
ml o <0.5ml/kg/hr
Baja de plaquetas < 100,000 mm3
Elevacin de Enzimas Hepticas

*ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67
*Preeclampsia: The role of angiogenic factor in its pathogenesis. Wang Alice et al. Physiology 24:147-158,2009

Preeclampsia Severa
Atpica

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Hipertensin o Proteinuria
Ausentes en 10-15% en
HELLP y en 38% en
Eclampsia

Sin Proteinuria:

Dolor de Cabeza severo y

persistente
Alteraciones visuales/alerta
Dolor abdominal o vmito
Aumento de reflejos
Edema papilar
Falla cardiaca

*Adelberg A, Miller J, Doerzbacher M, Lambers D. Correlation of quantitative protein measurements in 8, 12 and 24 hour urine samples for
the diagnosis of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001;185;804-807

Fisiopatologa

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Complicaciones
Manifestacin de
enfermedad
Placentacin
anmala

*Preeclampsia: The role of angiogenic factor in its pathogenesis. Wang Alice et al. Physiology 24:147-158,2009

Fisiopatologa

Preeclampsia Severa
Complicaciones

*Preeclampsia: The role of angiogenic factor in its pathogenesis. Wang Alice et al. Physiology 24:147-158,2009

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Placentacin Anmala

*Preeclampsia: The role of angiogenic factor in its pathogenesis. Wang Alice et al. Physiology 24:147-158,2009

Cuadro Clnico:

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Edema (hinchazn) en zonas declives o

generalizado
Dolor de cabeza
Zumbido de oidos

Visin de lucecitas
Dolor abdominal en epigastrio
Hipertensin
*Duckett R, Kenny L, Baker P. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2001;11:7-14

Complicaciones

Preeclampsia Severa
Complicaciones

*Medicina crtica y terapia intensiva en obstetricia. Jose A Hernndez P. EditIntersistemas. 1ra edic. 2007
*Duckett R, Kenny L, Baker P. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2001;11:7-14

Preeclampsia
Severa

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Evaluacin
materno-fetal
Antihipertensivos
y SO4MG

*Diagnstico y tratamineto de la Preeclampsia-Eaclapsia. COMEGO 2008

*Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications.
Am J

Tratamiento:

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Medidas Generales

* Manejo de lquidos intravenosos.

* Control de la hipertensin arterial severa.
* Prevencin de la crisis convulsiva.
* Interrupcin oportuna del embarazo.
* El manejo debe ser multidisciplinario.
* Inocuidad del frmaco para el feto.

* Flujo sanguneo tero-placentario, cerebral y

renal, adecuados.
* Evitar: cada brusca de TA.
* TA sistlica menores de 140-150 mmHg y
* TA diastlica por debajo de 90 mmHg
*Wagner L. Diagnosis and management of preeclampsia. Am Fam Physicians 2004;70:2317- 2324

P-E Tratamiento
Urgencias

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Hidratacin Endovenosa: 250 ml carga rpida

1 ml/kg/hora(Sol. Salina 0.9% o Hartman )

*Ogunyemi D. Risk factors for acute pulmonary edema in preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;133:1437.

P-E Tratamiento
Sostn

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Tratamiento oral:
Metildopa 500 mg oral c 8 hrs ( 2 g da )
Hidralazina 50 mg oral c 6 hrs ( 200 mg da )
Nifedipino 20 mg oral c 12 hrs
(180 nl y 120 lib prolongada/ da)

Prevencin de Convulsiones:
Sulfato de magnesio
*Ogunyemi D. Risk factors for acute pulmonary edema in preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;133:1437.

Sndrome de
HELLP

Sx de HELLP

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Wenstein, 1982:

H - Hemlisis (anemia hemoltica

microangioptica)
E L - Enzimas Hepticas Elevadas
L P - Disminucin de plaquetas

Incidencia: 0.5 0.9% de todos los embarazos ( 1020% de EHIE. 70% anteparto y 30% puerperio
El 72 % de los casos son reconocidos durante el periodo
prenatal, mas frecuente a partir de la 34

*Vazquez-Rodriguez JG, Flores Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con sndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex
2011;79(4):183-189

Clasificacin
Mississippi,
Martin
Tennessee,
Sibai

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Clase 1: < 50,000

Clase 2: 51,000-100,000
Clase 3: 100,000-150,000
LDH 600 UI/L
TGO, TGP o ambas > 40 UI/L

Plaquetas < 100,000

LDH > 600 UI/L
BI > 1.2 mg/dl
TGO-TGP > 70 IU/L

*Toirac Lamarque A, Pascual Lpez V, Torres Gonz{alez Y. Sndrome de Wenstein-Hellp. MEDISAN 2002;6(2)

Fisiopatologa

Atrapamiento
de plaquetas y
hemlisis

Hemoglobinuria
Hiperbilirrubinemia
DHL
*Obstetrics Didorders in the ICU, Clinics Chest Medicine 30 (2009) 89-102
*Advanced Obstetrics Life Support. 4th edition Nov 2009

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Congestin
Heptica
Hematoma Supcapsular
TGO
TGP

Diagnstico

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Hipertensin en el Embarazo

Presencia de esquistocitos
Aumento de LDH
Disminucin de la haptoglobina
Aumento de la bilirrubina

Eleccin
Inespecfico
Sensible
Indirecta.

15% tensin arterial fue normal

13% proteinuria ausente
*Obstetrics Didorders in the ICU, Clinics Chest Medicine 30 (2009) 89-102
*Advanced Obstetrics Life Support. 4th edition Nov 2009

Diagnstico

Preeclampsia Severa
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Hipertensin en el
embarazo

*Obstetrics Didorders in the ICU, Clinics Chest Medicine 30 (2009) 89-102

*Advanced Obstetrics Life Support. 4th edition Nov 2009

Otros Predictores
Diagnsticos:
Hematocrito
Creatininemia
Uricemia
Leucocitos
Lipidos

Preeclampsia Severa
Complicaciones

37% o HB mayor a 12 g%
==hemoconcentracin==
> 0.8 =filtracin glomerular alterada=
4 mg/dl = disfuncin tubular renal=
Aumento respecto a emb. No
complicados
Aumento TG y LDL
Disminuye HDL

*Medicina crtica y terapia intensiva en obstetricia. Jose A Hernndez P. EditIntersistemas. 1ra edic. 2007
*Cavkaytar S, Ugurlu E, Karaer A, Lutfi O, Danisman T. Are clinical symptoms more predictive than laboratory parameters for adverse maternal
outcome in HELLP syndrome? Acta Obstet Gynecol 2007;86:648-651

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Complicaciones:
Incidencia global de 38%

10% DPPNI y EAP

8 % CID
6% Eclampsia
5 % IRA y Ascitis
1% Hematoma heptico

*Vazquez-Rodriguez JG, Flores Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con sndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex
2011;79(4):183-189

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Criterios de
gravedad:
DHL mayor de
1400

Transaminasas
mayor de 150

cido rico
mayor de 7.8

Hipoglucemia

*Cavkaytar S, Ugurlu E, Karaer A, Lutfi O, Danisman T. Are clinical symptoms more predictive than laboratory parameters for adverse
maternal outcome in HELLP syndrome? Acta Obstet Gynecol 2007;86:648-651

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Tratamiento

Esteroides: Dexametasona 16 mg iv dosis inicial y 8

mg c 8 hrs. (1994, Magann)
Otros 10 mg cada 12 horas hasta completar 30 mg

Dexametasona

Vs

Transfusin plaquetaria:
Parto < 20,000
Cesrea: > 40,000

Betametasona

*Obstetrics Didorders in the ICU, Clinics Chest Medicine 30 (2009) 89-102

*Advanced Obstetrics Life Support. 4th edition Nov 2009

Eclampsia

Eclampsia

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Presencia de convulsiones en
una paciente con Preeclampsia,
despus de la semana 20 de
gestacin, en el parto o en las
primeras 6 semanas del
puerperio, en ausencia de otra
causa atribuible.

*Gonzalez Carbajal NP, y cols. Mortalidad materna con eclampsia complicada con hemorragia cerebral. Rev Mex Med Crit y Ter Int
2009;23(4):206-210

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Entre el 20% y 38% es la primera manifestacin

de la enfermedad hipertensiva del embarazo.

Eclampsia atpica: ausencia de hipertensin y

proteinuria.

Comprende al 8% de los casos

Menor morbi-mortalidad (Adie 2005).

*Aagaard Tillery K, Berlfort M. Eclampsia: morbidity, mortality and management. Cl Obstet Gynecol 2005;48(1):12-23

Eclampsia

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Hipertensin severa

Prdida de autorreguacin vascular

Dilatacin pasiva arteriolar
Extravasacin pasiva de protenas

Edema vasognico
Foco epileptgeno, convulsin
*Gonzalez Carbajal NP, y cols. Mortalidad materna con eclampsia complicada con hemorragia cerebral. Rev Mex Med Crit y Ter Int
2009;23(4):206-210

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Mecanismos cerebrales
relacionados con la Eclampsia

2 Teoras:
Teora del
vasoespasmo
cerebral y edema
citotxico

Encefalopata
hipertensiva y el
edema vasognico

Tratamiento

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Crisis aguda: Diazepam IV bolo 5-10 mg hasta

yugular crisis.

SO4MG mediante esquema de Zuspan modificado

Infusin de 4 gr de SO4MG en 250 ml de Sol
isotnica pasar en 20-30 minutos

Infusin de 1 2 g de SO4 MG c-hora.

DFH: impregnacin 18 mg/kg impregnacin.
Mantenimiento 7.5 mg/kg
*Gonzalez Carbajal NP, y cols. Mortalidad materna con eclampsia complicada con hemorragia cerebral. Rev Mex Med Crit y Ter Int
2009;23(4):206-210
*Aranda P, Planells E, Llopis J. Magnesio. Ars Pharmaceutica 2000;41(1):91-100

Preeclampsia Severa
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Sulfato de Magnesio:

Vasodilatador (Rogers 2010)

Estabiliza membranas (Aranda 2000)

Efecto anticomicial al bloquear los receptores de Nmetil-D-aspartato (Duckett 2001, Noronha 2002,
Hayman 2004).

Cambios transitorios sobre el sistema reninaangiotensina y los niveles de endotelina-1

*Gonzalez Carbajal NP, y cols. Mortalidad materna con eclampsia complicada con hemorragia cerebral. Rev Mex Med Crit y Ter Int
2009;23(4):206-210
*Aranda P, Planells E, Llopis J. Magnesio. Ars Pharmaceutica 2000;41(1):91-100

Profilaxis con So4mg

Preeclampsia leve y en

Preeclampsia Severa
Complicaciones

hipertensin

gestacional
Innecesaria: baja incidencia de convulsiones,
menor de 0,1% (Norwitz 2002, Livingston 2003,
Scout 2006, Cahill 2007).
200 casos de Preeclampsia para prevenir 1

crisis (Moran 1999)

Preeclampsia severa, el nmero se reduce a
60 (Yentis 2002).
*Gonzalez Carbajal NP, y cols. Mortalidad materna con eclampsia complicada con hemorragia cerebral. Rev Mex Med Crit y Ter Int
2009;23(4):206-210
*Aranda P, Planells E, Llopis J. Magnesio. Ars Pharmaceutica 2000;41(1):91-100

Tratamiento
Terpeuticos

4-8

Prdida
reflejo patelar

8-10

Somnolencia

8-10

Depresin
respiratoria

10-12

Parlisis

15-17

Paro
cardiaco

30-35

Preeclampsia Severa
Complicaciones
Monitorizar:
Diuresis horaria
FR , SPO2%
Reflejos patelares
Niveles sricos de
SO4MG
Suspender infusin si:
Prdida reflejo O-T
FR < 16 x
Diuresis < 100 ml 4 hrs
SPO2 < 90%

Gluconato de calcio 1 g IV en 3 min

*Gonzalez Carbajal NP, y cols. Mortalidad materna con eclampsia complicada con hemorragia cerebral. Rev Mex Med Crit y Ter Int
2009;23(4):206-210

Conclusiones

Preeclampsia Severa
Complicaciones

Identificar oportunamente paciente en riesgo

Hipertensin gestacional diastlica > 80 mmHg
Preeclampsia severa TA 160/110 mmHh
Protenas > 5 g 24 hrs
Antihipertensivos: sntomas de encefalopata
Sulfato de Mg: prevencin de convulsiones
Inductores de maduracin.
Preeclampsia atpica/ Sx HELLP

Preguntas