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Seminario

Etnopsiquiatra, IV
Dr. Carlos Jos Fletes Gonzlez
Curso Historia de la Psiquiatra
Especialidad de Psiquiatra
2008

Seminario de Etnopsiquiatra

Curso de Antropologa Cultural y


Etnopsiquiatra

Clase Nmero 4

Dr. Jos Adolfo Segura

Seminario de Etnopsiquiatra

Curso de Antropologa Cultural y


Etnopsiquiatra

Seminario
de Etnopsiquiatra, IV
Clase Nmero 4
Seminario
Etnopsiquiatra
www.edupsi.com/etnopsy
etnopsy@edupsi.com
Dr. Jos Adolfo Segura

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

Siguiendo nuestro itinerario decamos en el


curso anterior, que los llamados "sistemas
mdicos" y las teoras de la Salud y de la
Enfermedad:

a) forman parte integrada de la cultura,


b) contemplan concepciones de salud y de
enfermedad definidos culturalmente y;
c) comprenden vertientes curativas y preventivas.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

Al formar una parte integrada de la


cultura, estos sistemas se interrelacin
con todos los otros sistemas de
referencia y organizacionales de un grupo
o de una sociedad humana determinada.
El sistema simblico ocupando un lugar
privilegiado, en particular cuando
abordamos todo lo relacionado con la
concepcin de la enfermedad. El tema
es bastsimo.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

Recordar a los participantes que hago, por el


momento, un uso voluntariamente restrictivo del
concepto de "sistemas mdicos" restringindome
con ello, en forma particular,
a la relacin mdico-paciente y
al contenido del dilogo "causal" o
de "teoras etiolgicas" dentro de esa relacin.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

En general, cuando enfrentamos a pacientes que


vienen de culturas diferentes a la nuestra-de origen-,
frecuentemente es la gran variedad de
"causalidades" invocadas y evocadas, que
contrastan abiertamente
con nuestro modelo "mdico/psicolgico cientfico"
aquello que ms nos puede irritar ,o nos ofusca, o
nos deja perplejos e ignorantes frente a dicho
paciente y su universo (Contra transferencia
cultural, de Devereux).

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

En otras ocasiones, enfrentamos a "modelos


mixtos" lo que es muy frecuente en ciertas
comunidades de Amrica Latina en donde se ha
producido una conjuncin (sincretismo) de teoras
etiolgicas tradicionales con la "medicina cientfica,
o moderna, o biomedicina" que indudablemente se
traducir por un dilogo clnico bastante "criollo"
dando como resultado que nuestros pacientes
usarn dos cdigos (o an ms) del lenguaje
utilizado para describir la enfermedad o el sntoma

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

El paciente, de acuerdo a su percepcin, se


adaptar a lo que interpreta que es la nica "lengua"
que puede ser escuchada por "su doctor" blanco,
occidental y cientfico.
Esta capacidad del paciente de "intentar hablar" el
discurso, que el mdico u otro profesional clnico
utilizan, es su forma de adaptarse a un Universo de
la salud y de la enfermedad a la occidental, que
escapa la mayora de las veces a su forma de pensar
o de percibir la realidad de las cosas y de los
eventos de una salud que est enferma.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.
Dicho paciente est habituado (quizs en demasa) a
tomar posiciones de compromiso para obtener el
alivio buscado.
En otras ocasiones, sencillamente revela parte de su
posicin "subalterna" y su tragedia de tener que usar
conceptos o prescripciones que no tienen ninguna
"resonancia" en su sistema de significaciones, pero en
su necesidad inmensa de ser "escuchado" lo hacen
abdicar hasta de elementos claves de su propia historia
y cultura.
Esto ltimo forma parte de una "defensa" denominada
en etnopsiquiatra laCurso
negacin
cultural y que es muy
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Seminario
de Etnopsiquiatrade encontrar en
10
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frecuente
la situacin de migracin.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

La causalidad

Para abordar esta compleja y apasionante materia, es


decir, una tentativa de una definicin cultural de la
enfermedad y sus causas, trataremos en detalle una
esplndida introduccin escrita por Andras Zemplni
sobre "La Enfermedad y sus Causas" (1).

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

La causalidad

Puesto que considero este articulo como fundamental


para el seguimiento posterior de nuestra concepcin de
la etnopsiquiatra har un resumen, casi trascripcin,
exhaustivo de dicho artculo, tomando en consideracin
las dificultades que algunas o algunos de los
participantes a este Seminario, pudieran encontrar para
procurarse las fuentes bibliogrficas a que hago
referencia.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

La causalidad

Pero antes de seguir la ruta que nos hablan los autores


europeos, Zempleni y Nathan particularmente, quiero
mostrar a ustedes un anlisis de Samuel W. Bloom y
Robert N. Wilson hecho en el captulo "PatientPractitioner Relationships" del Handbook of Medical
Sociology de Freeman & col.(2).

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

La causalidad
En dicho capitulo se hace un resumen
interesante sobre los orgenes histricos
de los sistemas mdicos, y se hace una
revisin crtica de varios modelos de la
relacin mdico-paciente tal como la ven
varios autores americanos, los invito a
leerlo.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

La causalidad
Yo me concentrar en la crtica que se hace
del Modelo del Sistema Mdico-paciente de
Talcott Parsons, del cual ya hice un alcance
en clases anteriores (Foster,1978)[1]
pues es el que ha estado ms en boga en el
medio de la sociologa mdica y de la
antropologa mdica por varias dcadas.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

La causalidad
Encuentro importante el citarlo
especficamente antes de abordar la
problemtica de las causalidades y las
teoras tradicionales puesto que ha sido uno
de los modelos ms "conservadores" y de
mayor influencia en la ideologa de la
Antropologa de la salud y en Salud Pblica
en Amrica del Norte.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

La causalidad

En dicho modelo "Parsoniano" las premisas invocadas son :


" 1.- El problema de la salud esta "ntimamente involucrado
dentro de los pre-requisitos funcionales del sistema social". Un
nivel demasiado bajo de salud o un nivel demasiado alto de
enfermedad es "disfuncional"
2.- La enfermedad ( Sickness ) y la salud son, a causa de su
importancia, parte de la cultura.
3.- Los cuidados en salud son una relacion socialmente
determinada entre un "agente de ayuda" ("helping agent") y
una persona que necesita "ayuda".
4.- Los roles sociales de la relacin en el sistema de salud
pertenecen a un sector culturalmente modelado (" patterned
Curso
Antropologa
Cultural y
sector of culture "), por
lodetanto
a secuencias
"aprendidas" de
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17
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conducta." (p.278)

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.
La causalidad
A partir de estas premisas Parsons
propondr los "tipos" ideales del " rol de
enfermo " ( "sick role" ) y el " rol profesional
".
Las principales crticas que se le hacen a
este modelo estn enfocadas al tipo
asimtrico de la relacin o "situacin"
teraputica y a los efectos de
"distanciamiento" de los atributos propios al
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profesional.
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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.
La causalidad
De esta manera Parsons es identificado ( o
interpretado) como un defensor del elitismo
tcnico de un profesional "moderno".
Los pacientes, de acuerdo a este modelo,
deben ser "controlados" para evitar que las
ventajas asociadas a un "rol de enfermo" se
prolonguen, y los profesionales ("doctors")
deben ser "protegidos" [del riesgo] de
involucrarse emocionalmente con los
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pacientes
(distanciamiento).
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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

La causalidad
De esta forma, dicha asimetra est basada,
no slo en la experiencia tcnica que
legitimiza como experto al doctor y como
pasivo y dependiente al paciente, sino
tambin, como acabamos de enunciar, en las
nociones de "control" para el paciente y de
"proteccin" para el mdico o profesional.

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La causalidad

NT: [1] Me doy cuenta de un olvido ("acto fallido" ?): no he


anotado esa referencia en las bibliografas de las clases
anteriores, pero si las citaciones. La obra es : George M.Foster
y Brbara G.Anderson :Medical Anthropology,John Wiley &
Sons, New York,1978

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

La causalidad
En verdad, encuentro lamentable el hecho de
que una ciencia clnica, como es la
etnopsiquiatra clnica, tenga que construirse
por intermedio de la comparacin con el
modelo llamado cientfico/occidental o de
medicina/psiquiatra "moderna".

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Mi posicin al respecto es de que este


ltimo modelo debiera intentar una
bsqueda , prioritaria y necesaria, de una
coexistencia y una interdisciplinaridad que
incluyera a otros modelos de pensamiento, o
de teorias de la Salud/Enfermedad.
Algo as como lo que se ha logrado al
integrar la acupuntura como otra
especialidad en el armamentario de sistemas
de salud occidentales.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

Con este breve anlisis aqu consignado, podemos


desde ya observar y constatar en nuestros medios
de trabajo o de estudio habituales de cmo el
modelo Parsoniano ha tenido una influencia
bastante grande en la forma de orientar la relacion
"medico-paciente", ( por extension "clinicopaciente" ) en el mundo occidental.
Hago notar en particular las premisas 3 y 4 del
modelo de Parsons, en donde se encuentra aquella
nocin tan explicitada en muchas de nuestras
conversaciones o discusiones clnicas habituales.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

Con este breve anlisis aqu consignado, podemos


desde ya observar y constatar en nuestros medios
de trabajo o de estudio habituales de cmo el
modelo Parsoniano ha tenido una influencia
bastante grande en la forma de orientar la relacin
"mdico-paciente", ( por extensin "clnicopaciente" ) en el mundo occidental.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

Hago notar en particular las premisas 3 y 4 del


modelo de Parsons, en donde se encuentra aquella
nocin tan explicitada en muchas de nuestras
conversaciones o discusiones clnicas habituales.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

Me refiero a la nocin de "ayuda" : una persona que


necesita "ayuda" y que recurre a un "agente de
ayuda" que, pienso, obedece a la gran influencia de
los conceptos cristianos en occidente; y todo esto
de acuerdo a un "aprendizaje", ya que establecidos
por patrones sociales y culturales.

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Pienso que en esta forma de enunciar la relacin se


encuentra implcita, justamente, toda la nocin de
"jerarquizacin y de asimetra" y que muestra ms
bien un de tipo de control social que una "coconstruccion de Sentido" como ocurre en otros
modelos mdicos a travs del mundo; o el de la
relacion entre un consultante y un " guerisseur " o
"curandero", conocedor de lo "invisible", pero
tambin de las necesidades colectivas del grupo en
el cual ha sido designado o "escogido por los
enfermos" para ejercer su arte (3).

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Este "conocedor" del mundo de los


espritus y de los ancestros, cuyo
conocimiento profundo de su realidad de la
vida social y cultural de su colectividad, hace
de su actividad "mdica" (chamnica), una
de sus principales funciones, una de ser un
"interprete" entre lo supranatural y lo natural
o de lo natural y de lo social, siempre al
servicio de una "salud colectiva" en
equilibrio con la del individuo y de su familia.

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La explicacin de conflictos que pudieran


obstaculizar la harmona y homeostasis
necesarias para la sobrevida del grupo,
forman parte integral de sus intervenciones,
como podremos ver ms adelante.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

En algn momento dejaremos una o ms


sesiones para tratar aquello que se refiere a
los "Agentes de salud" : tanto occidentales
como "tradicionales" incluyendo al
Shamanismo, que creo tiene an una
vigencia importante y considerable en
America Latina.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

As entonces, habiendo dado sumariamente


el trasfondo histrico/ideolgico de base de
un modelo de relacin terapeutica a la
occidental, vamos a incursionar ahora en las
causalidades y en otros sistemas culturales
de salud.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

La literatura es tan basta, que esta resea


aqu entregada no puede tener otro valor
que el de abrir pistas de incursin y de
intercambio entre todas y todos los
interesados mediante nuestro sistema de emails.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

De todas maneras, creo, ser necesario


consignar varias sesiones a esta materia.
Veamos entonces con Andrs Zempleni, que
es esto que denominamos la "Enfermedad".

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

Zempleni nos trae nuevamente a las


corrientes americanas (Good, Fbrega,
Kleinman y otros) quienes todos, nos dice,
estn de acuerdo con el hecho de que la
nocin occidental de "enfermedad" se
compone de tres realidades distintas, y que
estos autores anglosajones designan con los
trminos de disease, de illness y de
sickness.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

Tal como lo mencionbamos en diversas


ocasiones .

" Mi experiencia subjetiva de algo anormal, mi


sufrimiento, mis dolores y malestares (mi illness)
es considerada como la seal de un estado biofsico objetivamente probable de mi organismo ( mi
disease ); estado biofisico que el diagnstico de mi
mdico erige en fundamento legtimo de mi estado
y de mi rol social de " enfermo ", o sea de mi
sickness, que no es ni la realidad psicolgica, ni la
realidad biomdica, sino mas bien una realidad
sociocultural de miCurso
" deenfermedad
".
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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

Esta secuencia Zempleni la llama


secuencia iatrogentica" e "ilustracin
elemental ". Podemos observar adems, en
dicha secuencia, observar la influencia del
modelo de Parsons ya citado.

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

" La antropologa mdica [americana] comienza dice Zempleni - con el estallido y la descomposicin
de la " enfermedad " en su triple realidad subjetiva,
biofsica y sociocultural : tres rdenes de realidad
discernibles cuya interaccin - constante, eficaz y
probable (en el sentido de objetivable) - es el objeto
propiamente dicho de esta disciplina tan

irreductible a la biomedicina como a la


psicologa, y como a la etnologa".
Pero, es tan simple este proceso, de llegar a
discernir lo que es la enfermedad?

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Mdicos : Teoras de Salud y Enfermedad.

Este autor nos propone un recorrido especial


para comprender la enfermedad,
hacindolo a travs del anlisis de la
causalidad

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Una definicin transcultural de la


enfermedad: Causalidad y disculpa.

Zempleni nos lleva nuevamente a Parsons,


explicndonos que, bajo su influencia, otros autores
americanos - Young en particular - intentaron formular
una definicion universal de la enfermedad :
" what distinguishes sickness from other kinds of deviant
behavior are the special techniques by which society
offers to exculpate the sick person, and the fact that
social accountability for his behavior can always be
transferred onto some agency beyond the sick
person's will " (subrayado por A.Z.)

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Una definicin transcultural de la


enfermedad: Causalidad y disculpa.

Esta definicin, contina Zempleni, suscita tres clases


de objeciones.
La ms trivial es que una simple costatacin nosolgica
o sintomatolgica basta[ra] para homologar socialmente
una enfermedad, sin una bsqueda etiolgica.
Pero, esta objecin es dbil, pues siempre est en
relacin con una "causalidad situada fuera de mi
intencin actual" ya se trate de una gripe, o de una
"crisis de higado" o de una especie patolgica africana.

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Una definicin transcultural de la


enfermedad: Causalidad y disculpa.

La segunda objecin se refiere a la definicin social de


la enfermedad por la especificidad de su legitimacin,
y por lo tanto, de su disculpa , al transferir su
responsabilidad sobre una causa actual y externa a la
voluntad del individuo.

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Una definicin transcultural de la


enfermedad: Causalidad y disculpa.

Este modo de legitimacin es propio a la


enfermedad ?-se pregunta Zempleni- "basta
consultar un adivino moundang o senufo para rendirse a
la evidencia de que su sociedad no reserva tcnicas
especiales de disculpa a los comportamientos que ella
denomina "enfermedades", y que no llama
"enfermedades" a todas las conductas inhabituales o
desviadas que [dicha sociedad] imputa a un agente o a
un proceso que escapa a la voluntad del individuo".

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Una definicin transcultural de la


enfermedad: Causalidad y disculpa.
As por ejemplo un diagnstico de agresin o de sancin
mstica - de hechicera o de ruptura de lo prohibido - es
el modo de legitimacin dominante de ciertas
enfermedades, y que pueden tambin ser aplicadas a la
conducta de un hombre impedido de realizar sus
responsabilidades sociales corrientes, sus conflictos
interminables con sus vecinos o sa mala suerte
persistente.
De la misma manera se pueden imputar conductas
desviadas a la accion de un agente o de una causa
externa a la voluntad del individuo y que no son , por el
contrario, etiquetadas como una "enfermedad" (la
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actuacin
extravagante
de un "posedo" por ejemplo). 44
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Mal, Infortunio, enfermedad.


La polivalencia etiolgica de las entidades
causales.
Un malheur n'arrive jamais seul : aqullos que lo
preceden, lo acompaan y lo siguen - el reumatismo
agudo de mi to, la prdida de nuestro ganado, mis
dolores de vientre, el aborto de mi ta, mi fracaso
sentimental, la muerte de mi primo, mis "ideas
extravagantes",..., todos estos eventos pueden referirse
los unos a los otros como efectos de una sola cadena
causal o como tantos golpes dados contra la integridad
del mismo cuerpo, o del mismo dominio social, como lo
enuncia J.Favret-Saada [cuando habla de la "depresin
del cuerpo social" como obra de la hechicera](4).
En resumen, se trata de esa polivalencia etiolgica de la
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mayora
de
los
esquemas
o entidades causales
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Mal, Infortunio, enfermedad.


La polivalencia etiolgica de las entidades
causales.

Asi la secuencia causal convergente (de


Horton) :
Causas
Efectos
A: muertos
|
B: genios
|
C: hechicera
|==> ENFERMEDAD "X"
D: magia
|

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Mal, Infortunio, enfermedad.


La polivalencia etiolgica de las entidades
causales.

en su forma invertida da el siguiente resultado :


Causas
Efectos
A: Prdida del ganado
B: Muerte de un pariente
Hechicera=====>
C: Sntoma X
D: Fracaso comercial
E: Enfermedad Y

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La enfermedad como sancin.


Usos sociales de la enfermedad.
Diagnstico como proceso judicial invertido.

Finalmente, nos dice Zempleni, la enfermedad como


mala conducta disculpada debido a la transferencia de
su responsabilidad sobre una "causa" externa a la
intencin del individuo sufriente suscita una tercera
objecin, la que concierne a la nocin de disculpa.
Desde Rivers (1924), los etnlogos han privilegiado las
representaciones etiolgicas que plantean ciertos
sntomas o enfermedades como sanciones para ciertas
conductas sociales prohibidas o inconvenientes.
Muchos de esos etnlogos destacaban el hecho de que
en sociedades con una ausencia de organizaciones
polticas centralizadas, dichas representaciones socioetiolgicas constituan un recurso importante de control
social.

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La enfermedad como sancin.


Usos sociales de la enfermedad.
Diagnstico como proceso judicial invertido.

Es vlida hoy en da esta forma de pensar? - Nosotros


sabemos actualmente, continua Zempleni, que las
medicinas de cualquier orden no son artes de
curacin de los individuos sino en tanto son
simultneamente artes de los usos sociales de sus
enfermedades.
Sabemos tambin, que el desconocimiento de las
representaciones y prcticas mdicas quienes
subordinan el destino del individuo sufriente al destino
de su grupo, es una de las consecuencias mayores de la
amnesia humanista profunda en la cual el paradigma
hipocrtico de nuestra medicina oficial ha sumergido - y
lo sigue haciendo hoy en da - el sentido social de la
enfermedad.

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La enfermedad como sancin.


Usos sociales de la enfermedad.
Diagnstico como proceso judicial invertido.

De esta manera y resumiendo, la Antropologa de la


Enfermedad nos invita a invertir el sentido habitual
de nuestras interrogantes : a preguntarnos no el
cmo un individuo se sirve de los medios que le
ofrece su sociedad para hacer frente a sus
problemas de salud, sino el cmo , su sociedad o su
cultura, se sirve de sus enfermedades para
asegurar su propia reproduccin o para hacer frente
a sus propias mutaciones.
De preguntarnos tambin de cmo las funciones y
la eficacidad propiamente sociales de las diligencias
mdicas condicionan su eleccin, su modo de
accin y su eficacidad propiamente teraputicas.

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La enfermedad como sancin.


Usos sociales de la enfermedad.
Diagnstico como proceso judicial invertido.

Preguntarnos, finalmente,en que consisten en


realidad aquellos usos sociales de la enfermedad
y cmo se realizan en o a travs de las experiencias
patolgicas de los individuos " (2)
Bien, como explicaba, este es uno de los captulos
principales que debemos abordar y al cual
dejaremos algunas sesiones, por ahora hago este
envio esperando como siempre el que podamos
compartir reacciones y comentarios.
El estilo adoptado a la fecha, o sea el de hacerme
preguntas, pienso es valedero, pero seria importante
tambin que este Seminario sea el lugar de
intercambios entre las diferentes disciplinas que
estamos aqui representadas.

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La enfermedad como sancin.


Usos sociales de la enfermedad.
Diagnstico como proceso judicial invertido.

El artculo principal[1] aqu resumido es :


Andras ZEMPLENI :"La Maladie et ses causes
.Introduction "
In L'Ethnographie 1985-2 , pp 13-44

[1] El resto de la bibliografa ser anotado en la


segunda parte (segundo envo) de este tema.

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