Sndrome ictrico

El sndrome ictrico comprende el conjunto

de sntomas y signos que aparecen cuando la
bilirrubina se eleva en sangre por encima de
los 2-3 mg/dl y se deposita en los tejidos.
La semiologa encontrada el dato cardinal para
hablar de sndrome ictrico es la presencia de
Ictericia que es la pigmentacin amarilla de la
piel, escleras, membranas mucosas y plasma
que resulta de la acumulacin en los tejidos
de bilirrubina, un pigmento producto del
metabolismo de la hemoglobina.
Los dems sntomas y signos asociados
dependern, en gran medida, de la causa
subyacente a la elevacin de la bilirrubina, por lo
que se encuentra una gama amplia desde
inespecficos (fiebre, anorexia, malestar general,
dolor difuso abdominal, prurito, etc.) hasta datos
casi especficos de una causa (dolor en
hipocondrio derecho con Murphy positivo,
anemia, sangrado evidente, etc.) y, al mismo
tiempo, puede existir un cuadro clnico que slo
se componga de ictericia
Bilirrubina

La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto
final de la degradacin del grupo Hem, en un
adulto sano la produccin diaria de bilirrubina es
alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg.).

El 80-90% proviene del catabolismo de la
hemoglobina de glbulos rojos viejos daados
que sufren la accin fagoctica mononuclear en el
sistema retculo endotelial localizado en el bazo,
hgado y mdula sea.
El 10-20% restante, proviene de otras fuentes
como eritropoyesis inefectiva (destruccin
prematura de precursores de eritrocitos en la
mdula sea) y de hemoprotenas tales como
mioglobina, citocromo P-450, catalasas,
peroxidasas y triptofano pirolasas.
independiente de la fuente, la enzima microsomial
hem oxigenasa oxida el hem a biliverdina.
Esta reaccin controla la tasa de produccin de
bilirrubina.
Luego la biliverdina reductasa, una enzima citoslica,
cataliza la reduccin de biliverdina a bilirrubina.
Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble
en agua, debido a que la bilirrubina libre es txica para
los tejidos, se liga firmemente a la albmina, este
complejo no es filtrado por el glomrulo, por lo tanto
no se encuentra en la orina.
La bilirrubina es captada a travs de las
fenestraciones del endotelio sinusoidal, el
complejo albmina-bilirrubina pasa al espacio
de Disse, siendo captado y disociado en la
membrana sinusoidal del hepatocito y pasa
por transporte activo.
Una vez dentro del hepatocito, la bilirrubina se
mantiene en solucin unida a varias glutation-
Stransferasas, antes llamadas ligandinas.

En el hepatocito ocurre la conjugacin.
La bilirrubina es conjugada con una o dos
molculas de cido glucornico para formar
mono o diglucoronato de bilirrubina
respectivamente.
Esto ocurre por la enzima uridin difosfato
glucoroniltransferasa localizada en el retculo
endoplsmico y en la cubierta nuclear del
hepatocito.
Estos productos, mono o diglucoronato de
bilirrubina, son altamente hidrosolubles y son
excretados activamente a travs de la membrana
plasmtica apical al canalculo biliar por un proceso
transportador dependiente de ATP mediada por una
protena de la membrana canalicular llamada
protena asociada a resistencia a mltiples drogas 2
(MRP2).

La bilirrubina conjugada es excretada junto con otros
constituyentes de la bilis.
La mayora de la bilirrubina es deconjugada en el leon
terminal y colon por betaglucoronidasasb bacterianas
de la flora fecal a urobilingeno, un tetrapirrol incoloro.

La mayora del urobilingeno es oxidado en el colon a
estercobilingeno un tetrapirrol que le da el color
caracterstico a las heces.

El uro y estercobilingeno es excretado en las heces y
slo un 20% del urobilingeno es absorbido en el leon
y colon, retorna al hgado y es reexcretado con la bilis.
Esto se conoce como circulacin enteroheptica.
Fisiopatologa
Hiperbilirrubinemia

Como tal es el aumento en los niveles
normales plasmticos de Bilirrubina (ya sea
conjugada o no conjugada) por diversas
causas.
Estas causas son la patologa subyacente del
padecimiento ictrico que crean el sndrome.
Se define hiperbilirrubinemia directa cuando
la bilirrubina directa o conjugada es del 30% o
ms de la bilirrubina total e
hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada
cuando es ms del 70%. La Ictericia ocurre con
elevacin de la bilirrubina que puede ser hasta
valores tan altos como 40 mg/dL.
La ictericia se presenta cuando ocurre una o
ms de las siguientes alteraciones
1) Produccin excesiva de bilirrubina
2) Reduccin en la captacin heptica
3) Alteracin en la conjugacin
4) Reduccin en la excrecin heptica
5) Alteracin en el flujo biliar, intra o extra heptico.

Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no
conjugadas (indirecta) y las dos ltimas
hiperbilirrubinemia conjugadas (directa).


Clasificacin

Para poder entender el sndrome ictrico en
su totalidad es necesario saber que existen
mltiples patologas que pueden ocurrir con
elevacin de la bilirrubina (directa o indirecta),
para no perder la pauta diagnstica en
cualquier paciente con ictericia conviene tener
en cuenta dos clasificaciones de la etiologa
del sndrome ictrico.
ICTERICIAS
I.PREHEPTICAS
1) Hemolticas
2) No hemolticas
II.HEPTICAS
1) Hpatocelulares
2) Hpatocanaliculares
POSTHEPTICAS
1) Obstructivas completas JII.
2) Obstructivas incompletas
Clasificacin de las posibles causas de la
ictericia:
Pre heptica
Heptica
Pos heptica
Preheptica. Se presenta cuando existe una
alteracin en el paso de conjugacin de la
bilirrubina, es decir cualquiera de las causas
de un aumento de bilirrubina indirecta vista
en la clasificacin anterior, una excesiva
destruccin de eritrocitos o la incapacidad del
hepatocito de conjugarla.
Una de las causas mas comunes de la ictericia
pre heptica es la hemolisis (por ejemplo
autoinmune o parasitaria) o el aumento en la
tasa de supervivencia de los eritrocitos (como
en las talasemias).
Otra causa puede ser por anormalidades en la
membrana eritrocitaria como en el caso de la
esferocitosis hereditaria o anormalidades
enzimticas como en la deficiencia de G6PD

En resumen las causas son: Anemia hemoltica
y enfermedades infecciosas como paludismo o
alteraciones metablicas como el sndrome de
Crigler Najjar, Gilbert (dficit de UDPGT).
La Trada caracterstica en la clnica de una
ictericia preheptica se compone de: Ictericia,
esplenomegalia y alteraciones sanguneas de
presentacin en crisis recidivantes.
Casi nunca presenta prurito, no existe coluria y
hay una hiperpigmentacin de las heces
Heptica. Esta podra ser considerada Mixta, es decir
existen procesos que aumentan la bilirrubina
conjugada y procesos que aumentan la no conjugada,
as como tiempos del proceso patolgico que puede
cursar primero con el aumento de una y despus por la
elevacin de la otra.
Son lesiones orgnicas del hgado que disminuyen su
grado de funcionamiento y alteran la conjugacin
(dando aumento de indirecta) pero la lesin tambin
puede crear un escape de UDPGT creando conjugacin
extraheptica (fuera del hepatocito) o que quede una
poblacin constante de hepatocitos que trabajen para
crear un aumento de la bilirrubina conjugada.
Hiperbilirrubinemia no conjugada por proceso
Heptico: Sobre todo desordenes en el metabolismo
enzimtico que afectan a la conjugacin dentro del
hepatocito, pueden existir diferentes grados de
hiperbilirrubinemia dependiendo de cada etiologa y
de la severidad de los mismos.
Causas ms frecuentes: Alteracin de la captacin
(Sndrome de Gilbert), disminucin en la conjugacin
(Ausencia o deficiencia de glucoroniltransferasa),
hereditaria: (Sindrome de Crigler-Najjar), adquirida
(Frmacos, hepatopata grave) Inmadurez transitoria
(ictericia neonatal).
Hiperbilirrubinemia Conjugada: Las causas
predominantes son las colestasis, virus, alcohol y
desordenes autoinmunes. La inflamacin intraheptica
causada por estos procesos afecta al transporte de
bilirrubina conjugada, por ejemplo la hepatitis A es un
proceso viral autolimitado con sndrome ictrico agudo
intraheptico, la B y la C no necesariamente debutan
con el sndrome ictrico pero lo presentaran en algn
momento de la evolucin, el Virus Epstein-Barr puede
causar hepatitis con el sndrome. Un grupo especial por
su fisiopatologa es la cirrosis alcohlica, el alcohol
puede afectar directamente la secrecin de la
bilirrubina causando colestasis y con niveles varios de
ictericia.
Las principales causas pueden ser resumidas en:
Trastornos hereditarios de la excrecin (Sndrome de
Dubin-Johnson y Rotor), lesin hepatocelular (hepatitis
viral, alcohol, cirrosis), colestasis intrahepticas, aguda
(frmacos, sepsis, embarazo), crnica (cirrosis biliar
primaria, sarcoidosis, linfoma). Otra caracterstica a
resaltar es si el proceso patolgico est ocasionando
una lesin hepatocelular directa o canalicular (intra o
extrnseca), es decir si existe un compromiso
parenquimatoso (hepatitis viral, txica o infecciosa) o
una incapacidad de paso por los canalculos (cirrosis).
La clnica de la ictericia heptica depender de la
causa pero tiene en comn la presentacin de
astenia, anorexia, fiebre, coluria desde el inicio
del cuadro, y la coloracin amarilla-naranja de la
ictericia.
Si la patologa subyacente es muy severa pueden
existir sntomas claros de insuficiencia heptica
como la encefalopata, hemorragia grave, ascitis y
un aumento de las aminotransferasas (se ver en
laboratorios).
Pos heptica:

Hiperbilirrubinemia conjugada en todos los casos porque el
problema ya es posterior a la conjugacin, es causado por una
obstruccin en las vas biliares.

La bilirrubina secretada de forma normal por el hgado encuentra
dificultad para llegar al intestino, lo que aumenta la presin de las
vas y causa difusin del pigmento a linfticos, conducto torcico y
circulacin sangunea en general dando como resultado un
aumento de la bilirrubina conjugada y un sndrome ictrico. Este
tipo de ictericia puede ser causada por obstrucciones a nivel de los
canalculos biliares en la siguiente forma: Intracanalicular: por
clculos biliares, parsitos (scaris y fasciola principalmente).
Canalicular: por inflamacin de las vas biliares o procesos
neoplsicos de las mismas. Extracanalicular: por compresin
externa de las vas biliares en casos de CA de cabeza de pncreas,
vescula y duodeno.
La colestasis es un sndrome clnico y
bioqumico que se produce cuando se altera el
flujo biliar.
Se prefiere el trmino de colestasis al de
ictericia obstructiva porque en muchas
ocasiones no existe una obstruccin mecnica
de la va biliar.
Las causas ms frecuentes son la
coledocolitiasis y el cncer de pncreas
.Otras causas menos frecuentes son el
colangiocarcinoma, la pancreatitis crnica, los
pseudoquistes pancreticos y la colangitis
esclerosante.
Como presentacin clnica es conveniente
diferenciar los procesos benignos de los
malignos.
Benignos: Fiebre, escalofros, dolor punzante
en hipocondrio derecho, que se irradia a la
regin escapular derecha y hombro derecho.
Ictericia verdnica, prurito y bradicardia
frecuentes, el bazo tiende a ser normal, existe
hepatomegalia dolorosa y la vescula biliar no
palpable con signo de Courvoisier Terrier
normalmente negativo, hay coluria y heces
aclicas intermitentes.
Malignos: Anorexia, caquexia, astenia y
adinamia, plenitud gstrica, flatulencias y
compromiso del estado general. Se presenta
ictericia melnica (tinte casi negro), prurito y
bradicardia muy frecuentes, hepatomegalia
intensa y progresiva, no dolorosa y de
consistencia dura. Signo de Courvoisier Terrier
positivo, coluria y heces aclicas o hipoclicas
en forma constante.
gracias