Objetivos

Mencionar los objetivos de la dilisis renal,

hemodilisis, dilisis peritoneal
Mencionar la intervencin de enfermera en el manejo
de los pacientes con dao renal
Explicar el proceso de dilisis renal
Mencionar las complicaciones de los distintos tipos de
dilisis renal
Explicar las modalidades de accesos vasculares, su
cuidado y manejo de enfermera

Dilisis
La dilisis es usada para remover fluidos y productos de
desecho desde el cuerpo cuando los riones no pueden
hacerlo.
Es usado tambin en pacientes con edema que no
responden a tratamiento, coma heptica, hipercalemia,
hipertensin y uremia.
Los mtodos de terapia incluyen: hemodilisis, terapia de
reemplazo renal continuo y varias formas de dilisis
peritoneal.
El uso de dilisis puede ser de forma aguda o crnica.


La dilisis aguda est indicada:
cuando los niveles de potasio estn altos y continan
subiendo,
cuando hay sobrecarga circulatoria,
edema pulmonar no tratable,
aumento en la acidosis,
pericarditis o confusin severa.
Tambin puede ser usada para remover ciertos
medicamentos u otras toxinas (venenos u overdose de
medicamentos) de la sangre.
La dilisis crnica o de mantenimiento est indicada en la etapa
tarda del fallo renal crnico, ESRD, y en las siguientes
situaciones:
La presencia de s/s de uremia afectan todos los sistemas del cuerpo
(nauseas, vmitos, anorexia severa, aumento en el letargo,
confusin mental),
Hiperkalemia,
Sobrecarga circulatoria que no responde a diurticos y a la
restriccin de fluidos, y
Un cuadro de empeoramiento general del paciente.
Una indicacin urgente para dilisis en pacientes con fallo renal
es el ruido pericardial.
Los pacientes que no tienen funcin renal pueden ser
mantenidos con dilisis por aos.
A pesar de los costos de la dilisis son reembolsables,
las limitaciones del paciente en su habilidad para
trabajar como resultado de la enfermedad renal y de la
dilisis usualmente imponen una carga econmica
bien alta a los pacientes y familiares.

La decisin de iniciar la dilisis debe ser hecha solamente
despus de haberlo discutido con el paciente, familia,
mdicos y otros segn sea lo apropiado.
Con la dilisis hay muchas situaciones que ponen en riesgo
la vida del paciente.
Los enfermeros pueden ayudar a que los pacientes aclaren
sus dudas, proveyendo informacin y apoyando las
decisiones de los pacientes.
El estilo de vida de los pacientes que necesitan hemodilisis
necesita cambiar y realizar ciertos ajustes.

Trasplante renal
Los pacientes con trasplante renal eliminan la necesidad de
dilisis.
No solo aumenta la calidad de vida en estos pacientes, sino
que el funcionamiento fisiolgico tambin mejora
considerablemente.
Los pacientes que reciben donacin de rin de un
donante vivo tiene una tasa de sobrevivencia mayor que
aquellos que reciben la donacin que reciben trasplante
despus de comenzado el tratamiento de dilisis.

Trasplante renal
El rin trasplantado
se coloca en la fosa
iliaca. La arteria y
vena renal se
conectan a la arteria y
vena femoral.
HEMODIALISIS
Es la forma ms comn de dilisis usado por ms de
300,000 americanos que continuamente reciben
hemodilisis.
Es usado en pacientes que estn agudamente enfermas y
requieren un tratamiento de dilisis a corto plazo (por das
o semanas) y en pacientes con ESRD que requieren
tratamiento prolongado o permanente.
Un dializador (tambin conocido como un rin artificial)
sirve como una membrana semipermeable sinttica,
reemplazando los glomrulos renales y los tbulos como
filtros en los riones que no funcionan bien.

Para pacientes con fallo renal crnico, la hemodilisis
previene la muerte, aunque no cura la enfermedad y no
compensa la perdida de la actividad metablica y endocrina
de los riones.
El tratamiento usualmente ocurre 3 veces en semana por al
menos 3 a 4 horas por tratamiento.
Los pacientes que reciben hemodilisis crnico o de
mantenimiento pueden requerir la terapia para sobrevivir y
controlar los sntomas urmicos.
Lo mas importante en el manejo de ESRD es comenzar el
tratamiento antes de que se manifiesten los s/s asociados
con la uremia no se vuelva muy severo.
Principios de hemodilisis
Los objetivos para la
hemodilisis son extraer
substancias nitrogenadas
de la sangre y remover el
exceso de agua, que son
extradas desde el
paciente por una
maquina, un dializador,
en el cual la sangre es
limpiada y retornada al
paciente.


La difusin, osmosis y la ultrafiltracin son los principios en los
que se basa la hemodilisis.
Las toxinas y el agua en la sangre son removidas por difusin
(que se muevan desde un rea de alta concentracin a uno de
baja concentracin en un dializante).
El dializante o dializador es una solucin hecha a base de los
electrolitos ms importantes en su concentracin extracelular
ideal.
Los niveles de electrolitos en la sangre del paciente son
removidos bajo un control apropiado al ajustar el bao del
dializador.
La membrana semipermeable impide la difusin de las
molculas grandes, como los eritrocitos y las protenas.

Hemodilisis
El exceso de agua remueve desde la sangre por osmosis (el agua
se mueve de un rea de alta concentracin de soluto la sangre
a un rea de baja concentracin de soluto el bao dializador.
La ultrafiltracin es definida como el agua movindose a una alta
presin a un rea de baja presin.
Este proceso es mucho ms eficiente que la remocin de agua por
osmosis.
La ultrafiltracin est acompaada de la aplicacin de presin
negativa o la fuerza de succin por la membrana de dilisis.
Los pacientes con enfermedad renal, usualmente no pueden
eliminar el agua, por lo tanto, esta fuerza es necesaria para
remover el fluido y restaurar el balance de lquidos
El sistema regulador (buffer) del cuerpo es mantenido
usando el bao dializador con bicarbonato o acetato, el que
se metaboliza a partir del bicarbonato.
La heparina anticoagulante es administrada para evitar la
coagulacin de la sangre en el circuito de dilisis.
La sangre limpiada es regresada al cuerpo.
Al final del tratamiento de dilisis, muchos desperdicios se
eliminan del cuerpo, el balance de electrolitos vuelve a lo
normal y el sistema de buffer se mantiene estable
ACCESOS VASCULARES

Debe establecerse un acceso vascular que permita la
remocin, limpieza y retorno de la sangre del paciente
a un rate de 200 a 800 ml/min.
Para esto se usan varios tipos de accesos vasculares.
Catteres subclavias, internas,
yugulares y femorales
El acceso vascular inmediato a la circulacin del paciente se
establece mediante la insercin de un catter de doble-
lumen o multilumen en la vena femoral, subclavia o
yugular interna.
Sin embargo, este mtodo de acceso vascular envuelve
algunos riesgos como:
hematomas,
pneumotorax,
infeccin,
trombosis de la vena o
flujo inadecuado.
Este mtodo puede ser usado por varias semanas..

Los catteres son removidos cuando ya no se usan,
porque la condicin del paciente ha mejorado o
porque se ha establecido otro tipo de acceso vascular.
La insercin del catter de doble-lumen pueden ser
insertados quirrgicamente en la vena subclavia de
pacientes que requieren un catter para dilisis por la
vena central
Catteres subclavias
Catter subclavia
Un catter de acceso vascular
con doble luz (doble lumen),
tiene dos cilindros
independientes (o luces), uno
para retirar la sangre del
cuerpo y uno para regresarla
despus de la dilisis.
Algunas veces se utiliza un
catter de una sola luz.
Los sitios de insercin para
ambas clases de catter son
los mismos.

Cateter femoral
Fistula arteriovenosa
Es un acceso vascular permanente, conocido como fistula,
son creadas quirrgicamente (usualmente en el antebrazo),
al unir una arteria a una vena.
Las agujas de dilisis se insertan en la vena para obtener un
flujo de sangre adecuado para que pase a travs del
dializador.
Los segmentos arteriales de la fistula se usan para el flujo
arterial y el segmento venoso para la re infusin de la
sangre dializada.

La fistula toma de 4 a 6 semanas para madurar antes
de estar listas para ser usadas.
Esto da tiempo para la curacin y para que el segmento
venoso se dilate lo suficiente como para aceptar la
insercin de la aguja de dilisis (lumen 16 o 14).
Se estimula a que el paciente realice ejercicios para
aumentar el tamao de estos vasos (apretar una bolita
de hule) y que se pueda acomodar la aguja usada en la
hemodilisis
Fistula
Graft arteriovenoso
El graft arteriovenoso es creado subcutneamente al acomodar un graft
biolgico, semibiolgico o sinttico, entre la arteria y la vena.
El material mas comnmente usado es el graft sinttico de PTEE
(polietileno).
Usualmente el graft es creado cuando los vasos del paciente no pueden
ser usados para la fistula.
Los pacientes con sistemas vasculares comprometidos como los
diabticos generalmente usan este tipo de acceso para recibir la
hemodilisis.
Los graft usualmente se acomodan en los antebrazos, brazo alto y
muslo alto.
Las infecciones y las trombosis son las complicaciones ms comunes de
los graft arteriovenosos.
Graft arteriovenoso
El fallo de los accesos permanentes (fistulas o graft)
constituyen la mayor cantidad de hospitalizaciones
entre los pacientes que reciben hemodilisis crnico.
Por lo tanto, la proteccin de estos accesos es una
prioridad
No tomar muestras de sangre en el rea del acceso
vascular,
No BP en los brazos con fistula o graft
No Intravenosos en los brazos con fistula o graft

Complicaciones de la hemodilisis
A pesar de que la hemodilisis puede prolongar la vida
indefinidamente, esto no altera el curso natural de la
enfermedad renal ni reemplaza por completo la funcin
renal normal
El paciente esta sujeto a una serie de problemas y
complicaciones.
Una de las causas de muerte entre estos pacientes es la
enfermedad aterosclertica cardiovascular
Los disturbios en el metabolismo de los lpidos
(hipertrigliceridemia) parece estar acentuado por la
hemodilisis
El paciente puede desarrollar fallo cardiaco, enfermedad
coronaria y angina de pecho, stroke e insuficiencia
periferovascular que pueden incapacitar al paciente.
La anemia y la fatiga contribuyen a la disminucin en el
bienestar fsico y emocional, la disminucin en la energa,
la perdida del inters.
Sin embargo, el uso de la eritropogetina (Epogen) antes de
comenzar la dilisis ha demostrado tener un efecto
significativo en los valores de hematocrito en los primeros
19 meses despus de comenzado la dilisis.
El aumento en la coagulacin del dializador puede ocurrir,
por lo que se usa heparina
Las ulceras gstricas y otros problemas gastrointestinales
pueden ocurrir por el estrs fisiolgico de la enfermedad
crnica, los medicamentos y otros problemas relacionados
El disturbio en el metabolismo del calcio puede ser
causados por la osteodistrofia renal lo que produce dolor
seo y fracturas.
Otros problemas incluyen sobrecarga circulatoria asociado
a fallo cardiaco, malnutricin, infeccin, neuropata y
prurito
Mas del 85% de los pacientes que reciben hemodilisis
experimentan problemas de sueo lo que complica su
cuadro de salud general
Estudios recientes sugieren que la dilisis temprano en la
maana o tarde en la tarde son los mayores factores de
riesgo para el desarrollo de problemas de sueo
Investigadores sugieren que las intervenciones como el
cambio en la temperatura del dializador pueden prevenir la
elevacin de la temperatura y la limitacin de las siestas
durante la dilisis como estrategias para reducir los
problemas de sueo entre estos pacientes.
Otras complicaciones
Hipotensin puede ocurrir durante el retiro de lquidos durante
el procedimiento.
Nauseas y vmitos, diaforesis, taquicardia y mareos son los
signos comunes de hipotensin
Calambres musculares dolorosos, ocurren usualmente tarde en la
dilisis cuando se retiran fluidos y electrolitos muy rpidamente
Puede ocurrir extrasanguinacion si las lneas de sangre se
separan o las agujas de dilisis se coagulan
Pueden ocurrir disrritmias por los cambios en el pH y los
electrolitos o por la remocin de los medicamentos anti
arrtmicos durante el procedimiento
Las embolias de aire son raras pero pueden ocurrir si entra
aire al sistema vascular
Puede ocurrir dolor de pecho en pacientes que tienen
anemia o enfermedad arteriosclertica del corazn
Puede ocurrir desequilibrio durante la dilisis como
resultado del intercambio en los lquidos en el cerebro.
Los s/s son dolor de cabeza, nausea y vmitos, cansancio,
disminucin en el nivel de conciencia y convulsiones.
Mayormente ocurre en fallo renal agudo o cuando el nivel de
BUN son muy altos (mayor de 150 mg/dL)
Manejo de enfermera
Cubrir las necesidades sicolgicas del paciente
Promover el cuidado en el hogar
Ensenar el autocuidado
Educar sobre el hemodilisis
Cuidado continuo
Cuidado dirigido a la rehabilitacin del paciente
Adoptar una actitud positiva hacia la rehabilitacin
Educacin para maximizar el estatus de salud
Ejercicios para estimular la salud cardiovascular
Estimular a mantener un empleo si es posible
Evaluacin sistemtica de la condicin
Dilisis peritoneal
El propsito de la dilisis peritoneal es remover las
substancias toxicas y los desechos metablicos y
reestablecer el balance de lquidos y electrolitos normal
Este puede ser el tratamiento de eleccin para pacientes de
fallo renal que no es capaz o no puede ir a un hemodilisis
o trasplante renal
Algunos pacientes son mas susceptibles para experimentar
un intercambio de fluidos, electrolitos o cambios
metablicos muy rpidos durante la hemodilisis, pero
durante la dilisis peritoneal estos son mas leves.

Los pacientes con diabetes o enfermedad cardiovascular,
algunos envejecientes, y aquellos con riesgo de desarrollar
efectos adversos por la heparina son candidatos a la dilisis
peritoneal
Adicionalmente, los pacientes que tienen hipertensin,
fallo cardiaco y edema pulmonar que no responde al
tratamiento usual pueden ser tratados exitosamente con
dilisis peritoneal
A pesar de que muchos pacientes se pueden beneficiar de la
dilisis peritoneal, esta no es tan eficiente como la
hemodilisis
Los pacientes con dilisis peritoneal pueden
desarrollar hipertensin, aumento en el volumen,
hipertrofia ventricular izquierdo y dislipidemia
Estas son las casusa mayores de morbilidad y
mortalidad en los pacientes que reciben dilisis
peritoneal.
Principios de la dilisis peritoneal
El peritoneo es una capa o membrana serosa que cubre todos los
rganos abdominales y la pared abdominal
Durante este procedimiento, el peritoneo, sirve como membrana
semipermeable
La superficie del peritoneo constituye la superficie corporal de cerca
22,000cm
2
El liquido dializador estril es introducido en la cavidad peritoneal a
travs de un catter abdominal a intervalos.
La urea, la creatinina y otros productos de desecho normalmente se
excretan por los riones, son removidos desde la sangre por difusin y
osmosis que se mueven de una alta concentracin (sangre peritoneal)
hacia una baja concentracin (cavidad peritoneal) a travs de una
membrana semipermeable (peritoneo)
Dialisis peritoneal
La urea es limpiada a una razn de 15 a 20 ml/min,
mientras que la creatinina es removida a una velocidad
menor
Usualmente toma de 36 a 48 horas para realizar el
dilisis peritoneal mientras que con la hemodilisis se
tarda de 6 a 8 horas.
La ultrafiltracin (remocin de agua) ocurre en la
dilisis peritoneal a travs de un gradiente osmtico
usando un fluido dializante de mayor concentracin
de glucosa
Dialisis peritoneal
La Dilisis Peritoneal (D.P.) es
un tratamiento para personas
con fallo renal crnico, que se
lleva a cabo en la casa del
paciente.
La terapia remueve los
fludos extra y desechos de la
sangre dentro del cuerpo,
utilizando como filtro la
propia membrana peritoneal
o el tejido abdominal.
Esta membrana cubre la
cavidad abdominal que
sostiene el estmago, el bazo,
el hgado y los intestinos
A diferencia de la hemodilisis,
en esta forma de terapia, la
sangre nunca sale del cuerpo.
El fluido de dilisis entra en la
cavidad peritoneal a travs de
un catter que ha sido colocado
en el abdomen mediante
ciruga.
Los fludos extra y desechos
viajan a travs de la membrana
peritoneal por medio del fluido
de dilisis, el cual es
posteriormente drenado fuera
del abdomen.

Como se realiza una dialisis
peritoneal
Despus de cuatro horas,
el lquido de la dilisis es
drenado (se denomina
etapa de "Drenado") y
nuevamente es
reemplazada la solucin
de dilisis
Dilisis peritoneal
Catteres de dilisis peritoneal
Complicaciones de la Dilisis
Peritoneal
Peritonitis
La inflamacin del peritoneo es la complicacin mas comn y
mas seria de la dilisis peritoneal
Los microorganismos asociados con la infeccin son
Staphylococos epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, E. coli,
Klebsiella
Se caracteriza por descargas oscuras, dolor abdominal difuso,
sensibilidad al tacto, hipotensin
Si la infeccin no cede en 4 das, se requiere el retiro del
catter, hemodilisis por 1 mes junto con la administracion de
antibiticos por vena y la reinsercin de un nuevo catter
despus de 1 mes
Complicaciones de la Dilisis
Peritoneal
Liqueo
El liquido del dializador a travs del catter puede
ocurrir inmediatamente despus de que el catter ha
sido insertado
Usualmente el liqueo se detiene espontneamente si el
rea sana rpidamente
Puede evitarse usando pocas cantidades de lquido (100
a 200 ml) que gradualmente se aumenta hasta llegar a
una cantidad de 2,000ml.
Complicaciones de la Dilisis
Peritoneal
Sangrado
La salida de lquido sanguinolento puede ser observado
ocasionalmente, especialmente en mujeres jvenes y que
estn menstruando
El fluido hipertnico remueve sangre desde el tero a travs
de los Tubos de Falopio y llegan hasta la cavidad peritoneal
El sangrado es comn durante los primeros intercambios
despus de la insercin del catter porque siempre hay sangre
dentro de la cavidad abdominal y tambin puede ser causada
por el desplazamiento hacia la pelvis
El sangrado se detiene en 1 2 das y no requiere intervencin
adicional

Complicaciones de la Dilisis
Peritoneal
Complicaciones a largo plazo
Hipertrigliceridemia es comn en pacientes con dilisis
peritoneal por tiempo prolongado
Otras complicaciones que pueden ocurrir son:
Hernias umbilicales (incisional, inguinales, diafragmticas y
umbilicales) probablemente causadas por el aumento en la
presin intra-abdominal
Dolor de espalda baja y anorexia por los lquidos en el
abdomen y un constante sabor dulce relacionado con la
absorcin de glucosa

Intervencin de enfermera en pacientes
que reciben dilisis en el hospital
Proteger el acceso vascular
Observar por s/s de infeccin: enrojecimiento, edema, drenaje por el
acceso vascular y fiebre
Tcnicas aspticas en el manejo de este paciente durante todos los
procedimientos
Tomar precaucin durante la terapia intravenosa el rate de infusin
bien controlado (IV pump), registro del I & O estricto
Detectar complicaciones cardiacas y respiratorias (sobrecarga
circulatoria, fallo cardiaco, edema pulmonar, sonidos adventicios en el
pulmn, pericarditis, dolor de pecho, fiebre leve)
Controlar los niveles de electrolitos y la dieta evaluar las muestras de
sangre para electrolitos y notificar cambios; asegurar la nutricin
adecuada
Intervencin de enfermera en pacientes que
reciben dilisis en el hospital
Manejo de la incomodidad y el dolor
Monitoreo de la presin sangunea hipertensin es
comn usualmente es el resultado de la sobrecarga
circulatoria y la sobre secrecin de renina.
Prevencin de la infeccin
Cuidado del sitio de insercin del catter
Administracin de medicamentos
Proveer soporte emocional
Trasplante renal
Un paciente que va para ciruga para remover las
obstrucciones que afectan al rin (tumores o clculos),
insertar tubos para drenaje del rin (nefrostomas o
ureterostoma), o para remover un rin envuelto en una
enfermedad renal unilateral o trasplante renal
Manejo de enfermera
Mantener el pasaje de aire y el patrn respiratorio
Alivio del dolor posquirrgico
Promover la eliminacin urinaria
Monitorear y evitar complicaciones potenciales

Manejo posoperatorio del paciente
con trasplante renal

El objetivo del cuidado de este paciente es mantener la
homeostasis hasta que el rin trasplantado funcione
bien
Los pacientes cuyos riones comienzan a funcionar
inmediatamente tienen un prognosis mas favorable
que el paciente cuyos riones no comienzan a
funcionar en el periodo posoperatorio inmediato
Terapia de inmunosupresin
La sobrevivencia del rin trasplantado depende en la
habilidad del cuerpo para bloquear la respuesta
inmunitaria contra el rin donado.
El objetivo es evitar o minimizar las defensas normales
del cuerpo, a travs de la administracin de
medicamentos inmunosupresores como Imuran
(azathioprine), Prednisona (corticosteroides),
ciclosporina y OKT-3 (anticuerpo monoclonal)
Los inmunosupresores se reducen gradualmente a
medida que el sistema inmunolgico responda