NEUROPATIA DIABETICA

Desde la Fisiopatologa al tratamiento Graciela Fuente Hospital C. Durand

Patognesis de las complicaciones crnicas asociadas a la diabetes

Hiperglucemia

Picos

Continua

Toxicidad Aguda

Toxicidad Crnica

Lesin Tisular

Complicaciones Diabticas

COMPLICACIONES MICROVASCULARES
Afectacin del Sistema Nervioso. Afectacin del rin. Afectacin de la retina.

Neuropata Diabtica:
Desorden heterogneo que abarca un amplio rango de anormalidades, con compromiso de todo el sistema nervioso del paciente, y que ocurre dentro del marco de la Diabetes Mellitus.
Vinik A. Diabetologia 2000

CONCEPTOS
-La Neuropata Diabtica es una complicacin multifactica y de etiopatogenia multicausal. -El control glucmico estricto contina siendo la base de la prevencin y el pre requisito del adecuado tratamiento. -La multicausalidad de la ND implica la necesidad de enfoques teraputicos que abarquen los distintos mecanismos.

PREVALENCIA
- 8% en diabticos de reciente diagnstico.
- 60 a 90% luego de 20 aos de evolucin.
Vinik A. Diabetologia 2000

Neuropata Diabtica
Interaccin metablica y funcional en su patognesis
Defecto metablico primario

Hiperglucemia

Defecto metablico secundario

Incremento de la va del sorbitol

Glicacin proteica

PKC

ON

RL

Acidos grasos

Factores Crecimiento

Defecto funcional primario

Disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa sensitiva y motora.

Alteracin de umbrales para temperatura y dolor

Defecto estructural

Prdida de fibras nerviosas

ETIOPATOGENIA DE LA NEUROPATIA DIABETICA

Va de los polioles. Stress oxidativo. Disminucin del ON. Glicacin no enzimtica. Activacin de la PKC.

OTROS MECANISMOS
Disminucin de la actividad de la Delta 6 desaturasa: menor elongacin de AG. Alteracin en la sntesis y transporte retrgrado de los factores de crecimiento nervioso (NGF). Produccin de inmunocomplejos?

NEUROPATIA CLINICA

Neuropata Diabtica
Clasificacin clnica
Neuropata perifrica distal simtrica Formas focales:
Mononeuropata de pares craneales Neuropata toracoabdominal Neuropata por atrapamiento

Neuropata proximal amiotrofica diabtica Neuropata Diabtica autonmica

Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1:204-210

Neuropata Distal y Simtrica

Formas Clnicas

Sensitiva (con predominio de fibras cortas) Motora Mixta

(con predominio de fibras largas)

Neuropata perifrica distal simtrica

Diagnstico clnico:
Prdida sensorial:
Dolor: Reflejos tendinosos:

0 +++
+ +++ N

Dficit motor:

0 1

La forma mas comn de ND donde predomina la

alteracin de la sensibilidad y posteriormente

la aparicin de parestesias, adormecimiento y ms tarde dolor nocturno con escaso compromiso motor

Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1:204-210

Neuropata Perifrica Sensitiva

Calambres Parestesias Disestesias Dolor Anestesia

Neuropata Perifrica Motora

Atrofia Muscular Modificacin de las lneas de fuerza del pie Dedos en martillo Hiperqueratosis Ulceraciones

Neuropata diabtica: Un diagnstico por exclusin.

Diagnstico
Interrogatorio. Exmen clnico. Exmenes electrofisiolgicos.

En asociacin con el Neurlogo:

Estudios electrofisiolgicos Velocidades de conduccin sensitivo-motora Electromiografa (slo si es necesario!)

NEUROPATIA AUTONOMICA DIABETICA

Neuropata cardaca. Afectacin del aparato digestivo: gastroparesia

constipacin diarrea neurognica Disfuncin genito-urinaria: vejiga neurognica disfuncin sexual masculina disfuncin sexual femenina Alteracin sudomotora: anhidrosis diabtica Falta de percepcin de la hipoglucemia. Falta de adaptacin pupilar a los cambios de luz.

Compendio de la Medicina Interna!

NEUROPATIA AUTONOMICA:
Compromiso de la calidad de vida y
exceso de mortalidad.

Neuropata Autonmica Cardaca

DISMINUCIN DE LA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDACA: Es su ms temprano indicador y su signo ms caracterstico. Se evidencia a travs de la falta de variacin de la frecuencia cardaca ante diferentes estmulos.

NEUROPATIA CARDIACA
Otras manifestaciones: - Hipotensin ortosttica.
- Taquicardia de reposo. - Labilidad intraoperatoria.

DENERVACION CARDIACA Y MUERTE

- IAM silente. - Arritmias ventriculares.

TRATAMIENTO DE LA NEUROPATIA DIABETICA

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO EN LA PRACTICA DIARIA

Optimizar el control glucmico!

.El dolor neuroptico es una compleja y

costosa condicin que resulta de una lesin

o alteracin funcional de cualquier parte del

sistema nervioso, desde el receptor perifrico

hasta el cerebro
Editorial. NEJM, 2005

DOLOR

DEPRESION

COMPROMISO DE LA CALIDAD DE VIDA

ANSIEDAD

ALTERACION DEL SUEO

TRATAMIENTO SINTOMATICO PND

CLASE DROGA DOSIS

Tricclicos

Anticonvulsiv.

IRSS Inh. Sust. P

Amitriptilina Nortriptilina Imipramina Gabapentin Carbamacepina Pregabalina* Duloxetina* Capsaicina

25 a 75 mg 25 a 75 mg 25 a 75 mg 300 a 1200 mg 200 a 400 mg 100 mg/3 60 a 120 mg 0.025-0.075%

ADA. Recomendaciones 2008

TRATAMIENTO DE LA NEUROPATIA CLINICA

Medidas no farmacolgicas:
Estimulacin elctrica transcutnea (TENS) Estimulacin elctrica percutnea (PENS) Estimulacin neural por frecuencia modulada electromagntica Estimulacin elctrica de la mdula sea Acupuntura Lser

Tratamientos Etiopatognicos

Secuestrantes de radicales libres Acido Alfa Lipoico

Acido alfa lipoico

Efectivo a nivel mitocondrial. Se recicla con otras molculas redox. Es regenerado por la hiperglucemia y el aumento de AGNE. Induce la produccin de NADH. Regenera glutation. Su accin antioxidante est en relacin con el aumento del flujo metablico.
Kowluru R,Diabetes 1998

Acido alfa lipoico

Potente antioxidante. Mejora en Score Total de Sntomas Mejora en signos neuropticos. Administracin oral (600 a 1800 mg) Pocos efectos colaterales.

ANTIOXIDANTE: Acta como BARRERA ANTIOXIDANTE,

protegiendo el nervio perifrico.

NEUROTRFICO: RESTAURA LA ESTRUCTURA DEL NERVIO, restableciendo su funcionalidad

COMENTARIO FINALES
La neuropata diabtica es una complicacin muy frecuente, que altera calidad y expectativa de vida. Debe ser investigada con herramientas clnicas y electrofisiolgicas.
Su tratamiento est basado en el control glucmico, frmacos etiopatognicos, sintomticos y medidas no farmacolgicas. La prevencin debe ser el objetivo bsico.

Prevenir es mejor que curar.

Erasmo.
.y mucho ms econmico.
Muchas gracias.