EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS

TRASTORNOS DE LA VOZ

UNIDAD DIDÁCTICA 4:
CLÍNICA FONIÁTRICA

TEMA 9: Clasificación de las disfonías.

Patologías orgánicas de la laringe:
§ Congénitas
§ Adquiridas
§ Neoplásicas
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
DE LAS DISFONÍAS
§ Tradicionalmente à clasificar los trastornos vocales como
§ orgánicos o funcionales, o
§ relación con el cierre o falta de cierre de las cuerdas vocales.
§ Actualmente à término “disfonías funcionales”à todas las formas de trastorno vocal en que la
desviación del patrón normal de funcionamiento es el mayor factor casual
§ Así puesà Disfonías
§ Funcionales
§ Orgánicas
§ Orgánico-funcionalesà lesiones asociadas de origen funcional que acaban siendo orgánicas o
estructurales

Cobeta et als (2013)

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 CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS
1. LARINGE NORMAL
2. PATOLOGÍAS ORGÁNICAS
2.1 CONGÉNITAS 2.3. NEOPLÁSICAS
§ Laringomalacia § Tumor benigno
§ Quiste epidermoide § Tumor maligno:
§ Sulcus: o Carcinoma in situ
o Estría (vergeture) o Carcinoma infiltrante
o Bolsillo
§ Puente mucoso 2.4. ENDOCRINAS
§ Sinequia congénita

2.2. ADQUIRIDAS 2.5. NEUROLÓGICAS

§ Traumáticas: § Parálisis periféricas:
o Traumatismo externo o Vago
o Iatrogénicas: o Laríngeo superior
q Sobre las cuerdas: o Laríngeo inferior o nervio recurrente
ü Cicatriz vocal § Alteraciones de la neurona motora superior
ü Sinequia anterior § Alteraciones extrapiramidales:
ü Sinequia posterior o Alteraciones cerebelosas
q Sobre los aritenoides: o Alteraciones de la neurona motora inferior
ü Dislocación (disfonía espasmódica)
ü Inmovilidad o Alteraciones generalizadas (temblor esencial)
§ Inflamatorias:
§ Laringitis traumática por abuso (hemorragia)
§ Laringitis aguda inflamatoria inespecífica (catarral)
§ Laringitis inflamatoria específica bacteriana
(tuberculosis, difteria...)
§ Laringitis inflamatoria específica viral (papilomatosis)
§ Laringitis crónica hiperplásica
§ Laringitis crónica hiperplásica con leucoplasia

3
§ Laringitis crónica inflamatoria inespecífica (Wegener,
sarcoidosis…)
§ Laringitis por reflujo faringolaríngeo
 CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS

3 . LESIONES MÍNIMAS ASOCIADAS 5. DISFONÍAS PSICÓGENAS

3.1 LESIONES EXUDATIVAS DEL ESPACIO DE REINKE 5.1. DISFONÍA PSICÓGENA DE CONVERSIÓN
§ Nódulos
§ Pólipo vocal 5.2. MOVIMIENTO VOCAL PARADÓJICO
§ Pseudoquiste vocal
§ Edema del espacio de Reinke 5.3. OTRAS PSICÓGENAS
3.2 QUISTE SUBEPITELIAL
§ Quiste epidérmico
§ Quiste de retención mucoso

3.3. LESIONES VASCULARES VOCALES

§ Varices vocales
§ Ectasias
§ Pólipo hemorrágico

4. LESIONES FUNCIONALES
4.1. HABITUALES
§ Hiperfunción laríngea
§ Contracción isométrica
§ Contracción medial de bandas
§ Contracción anteroposterior
§ Contracción esfinteriana

4.2. HIPOFUNCIÓN LARÍNGEA

§ Defecto de cierre
§ Presbifonía
§ Atrofia de cuerdas

4.3. TRASTORNO DE LA MUTACIÓNà PUBERFONÍA

4.4 TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUALà DISFONÍA TONAL

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS CONGÉNITAS
§ Son aquellas cuya génesis tiene como origen anomalías en el desarrollo embrionarioà se diagnosticaban como
disfonías funcionales hasta los trabajos de BOUCHAYER, CORNUT y ROCH (1985)
§ QUISTES EPIDERMOIDES INTRACORDALES
o Pequeña formación redondeadaà se forma al quedar restos epiteliales atrapados en el espacio de Reinke
o Contenido blanquecinoàpasta sólida de material de tipo córneo y cristales de colesterolà se aprecia por
transparencia en la cara superior de la cuerda vocal.
o Tendencia a crecer -à se adhiere al ligamento vocalà difícil de extraer
o Pueden ser unilaterales (75%) o bilaterales (25%)
o Localizaciónà tercio medio o anterior PV.
o Dependiendo de su volumen puede deformar más o menos el borde superior
y el borde libre cordal.
o Hay que diferenciarlos de los quistes mucososà más frecuentes y no
congénitosà obstrucción de glándulas mucosas que en la vertiente subglótica PV
o Anamnesisà historia de disfonías de repetición desde la infancia
o Clínicaà afecta a la vibraciónà voz soplada, F0 disminuida, rigidez, 20% s asintomáticos
o Diagnóstico diferencialà quistes mucososà más frecuentes y no congénitosà obstrucción de glándulas mucosas
que en la vertiente subglótica de las cuerdas
o Tratamientoà CIR

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS CONGÉNITAS
§ SULCUS GLOTIDISà Clasificación de Ford (1996)

1. SULCUS TIPO I O SULCUS FISIOLÓGICOà asintomático à es una variante

fisiológica por atrofia del epitelio, pero con lámina propia intactaà impronta de
las apófisis vocales aritenoideasà ausencia de adherencia entre la mucosa y el
ligamento vocal.

2. SULCUS TIPO II O SULCUS EN ESTRÍA (VERGETURE)

3. SULCUS TIPO III Ó SULCUS VERDADERO O EN BOLSILLO

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS CONGÉNITAS
SULCUS TIPO II O SULCUS EN ESTRÍA (VERGETURE)
§ Surcos anchos y largosà toda la longitud de PVà adherencia de la mucosa al ligamento cordal por una
atrofia congénita del estrato submucoso (y a veces, también de la mucosa) PV
§ Localizaciónà a lo largo del borde libre PV
§ Longitud variable
§ Muy frecuentemente bilateralà no simétricas
§ Clínicaà disfonía de larga evoluciónà suelen dar síntomas
después de la muda vocal
o Poca modulación en la voz
o Timbre soplado y constreñido
o TMF acortado
o La voz cantada à de mejor calidad que la hablada
§ Laringoscopiaà labio superior e inferior con una banda fibrosa a tensión entre ambosà mucosa atrófica
à PV arqueadoà no permite el paso de la onda mucosa.
§ Tratamientoà reeducaciónà larga y
complicada.
§ La CIR es de pronóstico mediocreà eliminar la
rigidez PV

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS CONGÉNITAS
SULCUS TIPO III O SULCUS VERDADERO (EN BOLSILLO)
o Resultado de la apertura espontánea de un quiste epidermoideà forma una invaginación
o bolsillo ubicado en el espesor PV à se adhiere al ligamento vocal.
o Paredes àtipo epitelial escamoso estratificado
o En el fondo à restos epiteliales y material cornificado.
o Su longitud media à 2 a 4 mm
o Localizaciónà en el tercio anterior o medio PV vocal en dirección longitudinal a nivel del
borde libre, o un poco craneal o caudal al mismo.
o Laringoscopiaà cierre glótico incompletoà disminución de la onda mucosaà
asimétricas y aperiódicas.
o Con cierta frecuenciaà puede asociarse a otras malformaciones cordales o inducir
alteraciones cordales secundarias
o Tratamientoà mixto, reeducativo y quirúrgicoà se inicia reeducación pre-quirúrgica à
10 a 20 sesiones à eliminar aspectos de sobreesfuerzo

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS CONGÉNITAS
PUENTES MUCOSOS
o Brida mucosa unida anterior y posteriormente a PVà paralela al borde libre cordal.
o Recubierta por epitelio estratificado.
o Origen à apertura de un quiste epidermoide por arriba y por debajoà vacía su contenido à
quedando la pared del quiste colgando entre sus dos puntos de inserción.
o Localización à tercio anterior o medio PV
o Puede asociarse a quistes epidermoides o sulcus.
o Se especula que los quistesà sulcus verdaderos (o tipo III)à puentes mucososà espectro
evolutivo de una misma entidad.
o Clínicaà depende del grosor y longitud del mismo, por lo que pueden
o pasar desapercibidos
o ser un hallazgo casual intra-quirúrgico o
o compartir las manifestaciones quistes epidermoides o sulcus III
o Laringoscopiaà diagnóstico difícil en la exploración habitualà
a vecesà zona del borde libre cordal que presenta una vibración
asimétrica o algo anómala.
o Tratamientoà microquirúrgico con sección anterior y posterior de
la brida, más reeducación de la voz pre y postquirúrgica,

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS CONGÉNITAS
MICROSINEQUIAS
o Membranas de pequeña superficie (2-4 mm) à unen PV a nivel de la comisura anteriorà la
membrana redondea el ángulo comisural.
o Estructura mucosa, delgada y flexible à no molestan la apertura glótica à a veces, à más
gruesas y extenderse a sub-glotis.
o Su incidencia es frecuenteà 20% de casos de lesiones adquiridas operadas (nódulos, pseudo-
quistes, pólipos)à hipótesisà presencia de una micro-membrana fragiliza los bordes de PV
cuando se fuerza la vozà conllevaría cierta tensión de la mucosaà vibración estaría
limitadaà predisposición a sufrir otras lesiones
o Tratamientoà
§ Hallazgo casual y asintomáticoà no tocarlas
§ Si se descubre durante la exploración bajo anestesia general de una laringe portadora de
una lesión adquirida que se va a operarà se aconseja
o Seccionarla si es delgada.
o Si es gruesaà mejor no seccionarla à para evitar el riesgo de una cicatriz en comisura
(sinequia cicatricial)à puede empeorar el pronóstico funcional del caso

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS CONGÉNITAS
LARINGOMALACIA
§ Colapso de las estructuras supraglóticas durante la inspiración.
§ Incidencia real à desconocida.
§ Epidemiología no está claraà causa más común de estridor en recién nacidosà 45-
75% de todos los niños con estridor congénito
§ Etiologíaà defecto en la maduración de las estructuras faringolaríngeas à se
postula un origen neuromuscular
o Existe elevada prevalencia de enfermedades neuromusculares en estos pacientes
o Laringomalacias adquiridas àsecundarias a alteraciones neurológicas
§ Clínicaà
o Se asocia patología de la vía aéreaà discinesia laríngea, parálisis PV, estenosis
subglótica y traqueomalaciaà más frecuente esta asociación en las formas graves
o Gravedadà depende del grado de obstrucción de la vía aérea.
§ Leveà 40%à estridor inspiratorio
§ Moderadaà 40%à asocia sintomatología relacionada con la alimentación y
reflujo
§ Graveà 20%à episodios de dificultad respiratoria y atragantamiento

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS CONGÉNITAS
LARINGOMALACIA
§ Diagnósticoà
o Fibroscopia flexible de la vía aérea superior e inferior para confirmar el diagnósticoà
grado de obstrucción y descartar patología asociada
o Realización de una poligrafía respiratoria à determinar el índice de apnea/hipopnea
(IAH)
§ Tratamientoà si IAH elevadoà tratamiento quirúrgico y curativo (supraglotoplastia)
o o bien administrar durante un tiempo ventilación no invasiva (VNI)à permite que el
paciente mantenga un adecuado patrón ventilatorio à con el tiempo se va resolviendo
la laringomalacia.

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS ADQUIRIDAS

TRAUMÁTICAS
§ TRAUMAS LARÍNGEOS CERRADOS Y ABIERTOS
o Puede producirse por
§ Intento de estrangulaciónà cables, accidentes tráfico
§ Heridas penetrantes en el cuelloà como las de arma blanca
§ Traumatismos cerrados à la estructura laríngea se aprisiona contra la propia columna
vertebralà traumas severosà cartílagos laríngeos pueden luxarse o fracturarse à
mucosa y ligamentos dañarse severamenteà comprometiendo el paso de aire y la
producción de voz.
o Diagnósticoà TAC ayuda a evaluar cada caso
o Tratamiento
§ Cuando no hay compromiso de la vía aérea ni laceraciones de la mucosaà tratamiento
conservador con antibióticos y antiinflamatorios suele tener buenos resultados.
§ Casos severos à tratamiento quirúrgicoà lo primero à asegurar la vía aéreaà si es
preciso traqueotomía.
§ Despuésà si hay laceraciones en la mucosa à reconstruir las estructuras dañadasà
conseguir una voz útil con poco escape de aire aunque sea algo disfónica.

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS ADQUIRIDAS
TRAUMA POR INHALACIÓN O POR QUEMADURAS LARÍNGEAS
§ Inhalación de sustancias quemantes (generalmente en un incendio) y/o irritantes, o por la
deglución de sustancias cáusticas o hirvientes.
§ Todas à potencialmente gravesà pueden provocar obstrucción aguda de la vía respiratoria
inmediatamente o en las horas que siguen al accidenteà asociación frecuente de quemaduras
traqueobronquiales y parenquimatosas que afectan a la función respiratoria en las horas que
siguen a la inhalaciónà exigiendo intubación y/o traqueotomía de urgencia
§ Las quemaduras térmicas por inhalaciónà cualquiera sea su extensiónà pronóstico muy
grave
§ La gravedad de las quemaduras por ingestión de cáusticosà intento de suicidioà
quemaduras digestivas que comprometen el pronóstico vital à pueden requerir una esofago-
gastrectomía de urgencia.

Laringitis cáustica (edema y eritema de los aritenoides)

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS ADQUIRIDAS
TRAUMA POR INHALACIÓN O POR QUEMADURAS LARÍNGEAS
§ Las quemaduras por ingestión de alimentos hirvientes à más frecuentes en el niño menor de
18 meses à en ausencia de quemaduras cutáneasà plantean problemas diagnósticosà
sintomatología tardía con respecto a la ingestión à puede hacer pensar en una epiglotitis o en
la inhalación de un cuerpo extraño.
§ Clínicaà signos de alarma à estridor, tos, disnea, disfonía
§ Laringoscopiaà lesiones predominan en la supraglotisà epiglotis, repliegues
aritenoepiglóticos, bandas ventriculares à edema, hiperemia difusa, úlceras y necrosis
§ A largo plazoà estenosis laríngeaà fijación glótica y aritenoidea à sinequias
interaritenoideas, comisurales y subcomisurales posterioresà aspecto de glotis ovalada, fija,
con bridas retráctiles subglóticas

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS IATROGÉNICAS
CICATRICES VOCALESà se origina por una herida de gravedad variable producida en la parte
vibrátil de PVà afecta al espacio de Reinke y al ligamento vocal
§ Puede tener distintas causas
o Traumática
o Neoplasia
o Inflamatoria
o Iatrogénicaà la más frecuenteà manipulación inadecuada de PV
al extirpar lesionesà formación de adherencias y fibrosis entre las
capas de PVà sustrato anatomo-patológico de la disfonía
posquirúrgica.
o La cicatrización anómala y excesiva es la norma cuando junto con la mucosa de la cuerda se
extirpa el ligamento vocal y parte del músculo vocalà resultado final à interrupción de la
propagación normal de la onda mucosa à alteración del ciclo vibratorio à voz disfónica de
carácter permanente e irreversible
o Existe un tratamiento quirúrgicoà sustancia inyectable à colágeno, ácido hialurónico u otraà el
resultado puede no ser todo lo satisfactorio que se deseaà máximo beneficio à4-5 meses
después de la intervenciónà mejora el cierre glótico y el timbre, reduce la fatiga vocal y la voz
aérea.

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS IATROGÉNICAS

SINEQUIAS
§ La sinequia vocal son fijaciones anómalas fibrosas de los dos PVà por su cercanía pueden fusionarse
al cicatrizarà después de una lesión o intervención quirúrgica
o La sinequia anteriorà más frecuenteà resultado de una herida en la comisura anterior o en las
superficies vocales opuestas de la zona más anterior de las cuerdas
o La sinequia posterior à resultado de un traumatismo endolaríngeo durante una
§ Intubación dificultosa
§ Intubación prolongada sin un balón de neumotaponamiento blando
§ Lesión térmica de los músculos interaritenoideos durante una aritenoidectomía láser
§ Síntomasà se deben a un tejido fibroso que entorpece el movimiento de las articulaciones
cricoaritenoideas.
§ Tratamientoà siempre quirúrgicoà a menudo recidiva

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS IATROGÉNICAS
LESIONES ARITENOIDEASà GRANULOMAS

§ Un grupo de lesiones laríngeas caracterizadas por su similitud incluye

o Granulomas de contactoà su causa es el reflujo faringo-laríngeo
o Granulomas por intubaciónà tras una intubación orotraqueal
o Granulomas de la apófisis vocal del aritenoidesà úlcera de contacto por fonotraumatismoà después de CIR
laríngea
o Aparecen en dicha apófisis y no tienen implicación sistémicaà más exactamente se trata de granulacionesà
fisiopatología común comienza con un factor desencadenante à tos, carraspera, ataque vocal brusco
§ Granulomas por intubación
o Con frecuenciaà intubación prolongadaà pero pueden ocurrir después de un período corto de intubación
(menos de 24 horas)à por duración de la intubación no es el único factor determinante
o Son unilateralesà se localizan en la apófisis vocal del cartílago aritenoides.
o Síntomas aparecen a los 21 días de la extubaciónà
§ Disfonía intermitente, sensación de cuerpo extraño faríngeo,
carraspera, odinofagia, tos seca y l fatiga vocal.
§ Menor frecuenciaà estridor y dificultad respiratoria
o Diagnóstico à examen endoscópico.
o Tratamiento à
§ La mayoría se resuelven solos
§ Quirúrgico à fracasa el manejo conservador, lesión voluminosa
à obstrucción de la vía aérea

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS IATROGÉNICAS

DISLOCACIÓN DEL CARTÍLAGO ARITENOIDES

§ Relativamente raro (0.1%) à causa infrecuente de trastornos de la movilidad de los pliegues vocales.
§ Causa principal à
o 1º intubación traqueal
o 2º traumatismo externo de la laringe.
o La intubación traqueal se realiza en los enfermos con traumatismos graves, muy enfermos o anestesiadosà
tubo plástico flexible en la tráquea à mantener permeabilidad de las vías aéreas o como vía para la
administración de drogasà El 14% a 50% de los enfermos que reciben anestesia general presentan ronquera
después de la intubación traqueal
§ Clínicaà dolor durante la deglución, en combinación con síntomas en la vozà disminución del volumen, y voz
entrecortada.
§ Diagnóstico precoz es importanteà el retraso diagnóstico à puede asociarse con anquilosis de la articulación
cricoaritenoideaà compromiso permanente de la calidad de la voz y posible compromiso de las vías aéreas.
§ Tratamientoà quirúrgico à reducción endoscópicaà alinear la altura de los procesos vocales.
§ Otras opciones son à medialización de PVà en el caso de la subluxación aritenoidea tardía.

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS IATROGÉNICAS
ANQUILOSIS ARTICULACIÓN CRICOARITENOIDEA
§ Se confunde fácilmente con parálisis laríngeaà en ambas el paciente no puede mover PV
o En la parálisis laríngeaà ha perdido la inervación motora.
o En la anquilosis cricoaritenoideaà porque la unión posterior de PV está sólidamente fijada en la articulación
cricoaritenoidea.
§ La prueba de "movilidad pasiva" de Jackson àdiferenciar entre las dos
o Anquilosis à inmoviliza el aritenoides à no puede ser desplazado hacia fuera por la punta de una pinza laríngea
o Parálisis laríngeaà desplazamiento es fácil posible.
§ Etiología
o Anquilosisà Afecciones que implican infecciones laríngeasà artritis de la articulación cricoaritenoidea à puede
ser el resultado de
§ intubación endotraqueal traumática o prolongada.
§ dislocación del cartílago aritenoides durante la infiltración
tumoral en el carcinoma laríngeo e hipofaríngeo
§ radioterapia carcinoma
§ artritis reumatoide
§ traumatismo externo
§ inhalación e ingestión de cáusticos.
o Parálisis laríngea
§ Asociada a lesiones del nervio laríngeo recurrente.
§ Causas idiopáticas o desconocidasà Algunos casosà
probablemente anquilosis cricoaritenoidea

20
 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS
INFLAMATORIAS= LARINGITIS
§ La laringitis es la inflamación de la laringe
§ Puede ser
o Aguda
o Crónica
§ Etiología à
o Patógenosà laringitis infecciosas
§ Supraglóticasà origen bacterianoà más raras
§ Glóticas y subglóticasà origen viralà causa más común de la laringitis aguda es à
infección respiratoria viral altaà catarral
o Inducida por la tos
o Uso excesivo de la voz
o Reacciones alérgicas
o Reflujo gastroesofágico
o Vómitos por bulimia
o Inhalación de sustancias irritantesà tabaco, fármacos en aerosol, etc

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS
INFLAMATORIAS
LARINGITIS AGUDASà CUADROS CLÍNICOS
§ Laringitis supraglótica o epiglotitisà localizada principalmente a nivel epiglótico à a veces se
extiende a todo el vestíbulo laríngeo à escasa vascularización epiglóticaà cualquier inflamación,
irritación o reacción alérgica à congestión vascular y edema local.
o Etiologíaà más frecuenteà haemophilus influenzae
o Semiología clínica à urgencia ORL
§ Presentación típicaà disfagia aguda febril de rápida instauración con alteración del estado
general.
§ Dolor desproporcionado a la inflamación faríngea que lo acompañaà faringodinia
§ Disfonía con voz gangosa (voz «de patata caliente»)à se asocia a disnea
§ Exploración física à adenopatías cervicales y estasis salivalà paciente clásicamente en
posición sentada e inclinado hacia delanteà “posición de trípode” àno soporta estar acostado
à imposibilidad de tragar la saliva.
§ Palpación cuelloà desencadena un dolor intenso
§ Potencialmente mortalà absceso de epiglotis

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS
INFLAMATORIAS
LARINGITIS AGUDASà CUADROS CLÍNICOS

§ Laringitis glótica o catarralà no suele llegar al ORLà médico generalà benigna sin complicaciones notables
o Semiología clínica
§ Disfoníaà voz ronca y débil de aparición rápidaà asociada a tos seca.
§ Contexto de infección de las vías respiratorias superiores à rinorrea y odinofagia.
§ Síntomas à 3 días de promedio en las formas asociadas a una rinitis.
o Diagnósticoà normalmente clínicoà fibroendoscopia laríngea à glotis y bandas ventriculares
hiperémicas y eritematosas,
o Tratamientoà sintomático à antitusivos, reposo de la voz, inhalaciones de vaporà humidificación
§ Laringitis subglóticaà infrecuente y más grave en el adulto que en el niñoà laringotraqueobronquitis o crup
o Semiología clínica à desarrollo síntomas menos repentino que laringitis supraglóticaà
§ Tras un episodio infeccioso de las vías respiratorias superioresà tos «perruna» + disfonía con voz
ronca, disnea y disfagia de instauración progresiva en algunos díasà estridor inspiratorio y a veces
también espiratorio.
o Tratamientoà corticoterapia

Signo del campanario

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS INFLAMATORIAS
LARINGITIS TRAUMÁTICA POR ABUSO à “LATIGAZO LARÍNGEO”à HEMORRAGIA VOCAL
§ La hemorragia vocal en cantantes à más frecuente de lo que parece
§ Suele darse en personas con ectasias vasculares o microvaricosidades en la cara superior de PVà cerca del borde
libreà donde más vibran.
§ La causa de las ectasiasà microtraumatismos del canto.
§ Las hemorragias pueden tener otros antecedentes
o toma de antiagregantes plaquetariosà ácido acetilsalicílico (aspirina)
o actuación a plena voz sin suficiente calentamiento
o haber tenido hemorragias previas y cantar con una inflamación leve de las cuerdas
o mujeres à en días premenstruales.
§ Clínicaà se manifiesta de forma agudaà presentación muy característicaà tras un periodo de mucha actividad
vocal y frecuentemente en el contexto de una infección de vías respiratorias altasà cambio súbito en la vozà
desde una disfonía más o menos leve hasta la afonía completaà mayor riesgo si toma antiinflamatorios no
esteroideos (sobre todo aspirina)
§ Tratamiento
o La hemorragia imposibilita para cantar durante al menos dos semanasà
reposo vocal relativo y no ejercer la voz profesional à reabsorción suele
durar entre 10 y 14 días
o Si se canta durante esos días puedenà pólipo o una cicatriz anómala
o Si es recidivanteà plantearse coagulación del vaso à fonomicrocirugía à
láser o diatermia controlada.

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 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS
INFLAMATORIAS
LARINGITIS CRÓNICA PRIMARIA

§ Inflamación prolongada de la mucosa laríngea de más de 2 semanas de duraciónà e afecta a toda o parte
de la laringeà sobre todo PV
§ Cuadro clínico
o Disfoníaà voz ronca, intensidad disminuidaà marcada al despertarà se atenúa a lo largo del día à
empeora al anochecerà a menudo con un episodio de afoníaà progresivamente permanente
o Se acompaña de à fatiga vocal, carraspeo, sensación de cuerpo extraño, sequedad laríngea
o Tos menos importanteà típicamente irritativa y aumenta durante la fonación
o Disneaà más rara à edema muy importante (edema de Reinke avanzado) o lesiones muy exuberantes
§ Factores favorecedoresà tabaco, alcohol, déficit de vitamina A, reflujo, rinitis alérgica, asma y lesiones
previas PV
§ Presentaciones clínicas
o Laringitis crónicas clásicas
§ Laringitis eritematosa (o roja)
§ Laringitis leucoplásica (o blanca o queratósica)
o Laringitis específicas
§ Laringitis mixedematosa llamada de Reinke
§ Laringitis crónicas específicas de las enfermedades inflamatorias sistémicas o infecciosas
§ Laringitis por reflujo faringo-laríngeo

25
 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS
INFLAMATORIAS
LARINGITIS ERITEMATOSA (O ROJA)
1. Laringitis crónica hiperémica o catarral à inflamación superficial de la mucosaà vestíbulo laríngeo,
región aritenoidea y PV à aparecen de color rosadoà aumento de la vascularización paralela al eje
longitudinal de PVàNO edema del corion subepitelialà representa el estado inicial de una laringitis
crónica

2. Laringitis crónica hipertrófica roja à superficie de PV color rojo vivo à teleangiectasias y cambios
inflamatorios submucosos à toda la cubierta endolaríngeaà placas rojas (eritroplasias) únicas,
múltiples o difusas.

26
 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS
INFLAMATORIAS
LARINGITIS CRÓNICA HIPERTRÓFICA LEUCOPLÁSICA (O BLANCA O QUERATÓSICA)à áreas de epitelio
queratinizado en la superficie de PVà color blanquecino característicoà leucoplasia.
§ Leucoplasia o leucoqueratosis à transformación córnea del epitelio con acumulación de queratina en
capas superficialesà puede ser única o múltiple
§ Hiperplasia à engrosamiento del epitelio estratificado por un aumento del número de células en el estrato
basal o en el estrato espinoso del epitelio (acantosis).
§ Puede evolucionar a displasiaà alteraciones del núcleo celular (atipia celular) y aumento del número de
mitosis
o Displasia leveà afecta al tercio basal del epitelio.
o Displasia moderadaà afecta a dos tercios de su espesor.
o Displasia severa à afecta a más de dos tercios del grosor
epitelial.
o Carcinoma “in situ” à afecta todo el espesor del epitelio

Zona de leucoplasia en la cuerda vocal izquierda

27
 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS
INFLAMATORIAS
LARINGITIS ESPECÍFICA MIXEDEMATOSA DE REINKE (EDEMA DE REINKE)
§ Edema à se localiza en la cara superior de PVà espacio de Reinkeà Deforma la cara superior y el borde
libre de PVà aspecto hinchado y traslúcidoà redes capilares visibles de aspecto angiomatoso.
§ El grosor de la capa de Reinke à considerableà > 1 cm.
§ Consistencia blanda
§ Etiologíaà irritación crónica debida al tabaco.
§ Clínicaàvoz roncaà más destacable en las mujeresà voz masculina
§ Laringoscopiaà onda mucosa difícil de evaluarà en fonaciónà bolsas edematosas bruscamente
rechazadas a la cara superior de PV.
§ A la incisiónà líquido cetrino característico.
§ Evoluciónà hacia la forma polipoideà disnea
§ Tratamientoà CIR y eliminar tabaco

28
 PATOLOGÍAS ORGÁNICAS
INFLAMATORIAS
REFLUJO FARINGO-LARÍNGEO (RFL)
§ Variante extraesofágica del reflujo gastroesofágico (RGE)à afecta
àlaringe, faringe, cavidad nasal y oído medioà secundario al reflujo
de contenido gástrico
§ RGEà típica sintomatología à pirosis (ardor retroesternal) y
regurgitación ácida
§ RFL es una entidad distintaà mayoría de los pacientes NO presentan
síntomas RGEà en la endoscopia digestiva, no se observa esofagitis.
o RFL à se asocia con la bipedestación y posible alteración del
esfínter esofágico superior
o RGEà se asocia más con el decúbito y la alteración del esfínter
esofágico inferior.
§ La lesión directa de la mucosaà contacto con el ácido clorhídrico y la
pepsinaà la mucosa de la laringe y de la faringe es mucho más
sensible que la esofágica a la lesión por reflujoà el esófago presenta
un sistema intrínseco de defensa frente al reflujo.
§ Aunque son entidades distintas à relaciónà
o Síntomas de RFL empeoran cuando empeora RGE
o Hay un 25% pacientes con RFL en pacientes con RGE
o Ambos mejoran con tratamiento de inhibidores de la bomba de
protones

29
 REFLUJO FARINGO-LARÍNGEO (RFL)

§ Clínica de RFL
o Alteración de la función mucociliar à estasis mucosaà sensación de goteo posnasal à necesidad de
carraspeo continuo y aclaramiento
o Tos crónica
o Sensación de ahogoà cuadros de laringoespasmoà secundarias a la irritación directa del reflujo
sobre la laringe.
o Otros síntomasà disfonía, sensación de globo faríngeo, dispepsia, disfagia
§ Factores predisponentes de RFL
o Es más frecuente con la edad.
o Hábitos dietéticos:
§ Alimentos ácidos, picantes y grasos
§ Alcohol
§ Tabaco
§ Bebidas que contienen cafeína (té, café, refrescos, etc.)
§ Chocolate
§ Alimentos con sabor a menta o hierbabuena
o Llevar ropa ajustada o que apriete.
o Tener sobrepeso.
o Hernia de hiato
o Estrés

30
 REFLUJO FARINGO-LARÍNGEO (RFL)
o RFL en PROFESIONALES de la vozà especialmente los cantantesà al cantarà regulación de la presión
subglóticaà creada por la actividad diafragmática y aumentada por la presión intraabdominalà
aumento sostenido de la presiónà genera un mayor reflujo.
§ Es especialmente frecuente entre los estudiantesà proceso de aprendizaje de la técnica vocalà aún
no controlan el mecanismo de la respiraciónà tendiendo a aplicar más presión de la debida.
§ Síntomas específicos en cantantesà relacionados con su rendimiento artísticoà dificultad para
producir la voz, aumento de la fatiga vocal, pérdida del registro vocal, (sobre todo en las frecuencias
agudas), quiebres de voz, pérdida de claridad en la voz... à estos síntomas también pueden provocar
ansiedad

31
 REFLUJO FARINGO-LARÍNGEO (RFL)
§ Diagnóstico
§ Los pacientes son evaluados mediante una anamnesis.
§ Índice de Síntomas de Reflujo (Reflux Symptom Index RSI)à cuestionario autoadministrado de 9 ítemsà
documentar los síntomas de RPL y su gravedadà valoran cómo les han afectado 9 problemas durante el
último mes en una escala de 0 (ningún problema) a 5 (problema grave), con una puntuación total máxima
de 45à RSI> 13 à sugiere RFL.
§ En este caso se realizará una laringoscopiaà criterios de la Reflux Finding Score (RFS).
o Edema subglótico (pseudosulcus)
o Obliteración ventricular à Indica edema de PV y bandasà impide visualización del ventrículo
o Hipertrofia en la comisura posteriorà lugar donde PV se unen a los aritenoidesà hipertrofia de la
mucosa aritenoidea (paquidermia)
o Edema de PV, eritema (hiperemia), edema laríngeo difuso
o Granulomas laríngeosà evolución de todas estas lesionesà pseudotumor de la pared lateral de la
glotis posteriorà causa disfonía y sensación de cuerpo extraño
o Mucosidad endolaríngea espesa
o RFS> 7à indica RFL

Edema subglótico Obliteración ventricular Paquidermia aritenoidea Edema laríngeo difuso Granulomas

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 RSI

RFL

Síntomas y signos habituales de RFL

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 REFLUJO FARINGO-LARÍNGEO (RFL)
§ Otros métodos diagnósticos:
o Invasivos
§ Gastroscopia y prueba del pH esofágico durante 24 horas gold standard para el diagnóstico.
§ Como son caras e invasivasà nivel hospitalarioà alta prevalencia à en la práctica clínica
habitualàdiagnóstico se base principalmente en los síntomas y en la respuesta al tratamiento antirreflujo
empírico
o No invasivosà PEP testà prueba no invasiva que determina la presencia de pepsina en la saliva

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 REFLUJO FARINGO-LARÍNGEO (RFL)
§ Tratamiento
o Medidas higiénico-dietéticas
§ Reducir el peso corporal en los pacientes con sobrepeso u obesidad.
§ Evitar alimentos y bebidas ricas en grasas, así como comidas copiosas.
§ Evitar el tabaco, alcohol y cafeína
§ Practicar ejercicio regular, 30 minutos o más al día, evitando el ejercicio físico intenso.
§ Acostarse al menos dos horas después de haber comido, con la cabecera de la cama elevada unos 15 a 30 cm.

o Farmacológico
§ Inhibidores de la bomba de protones à omeprazol, lansoprazol
§ Antagonistas de los receptores H2 de la histamina àranitidina, cimetidina
§ Fármacos procinéticosà metoclopramida

§ Complicacionesà RFL no tratadoà puede llegar a

o Empeoramiento del asma, enfisema y bronquitis
o Cáncer de laringe

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 PATOLOGÍAS LARÍNGEAS NEOPLÁSICAS
PAPILOMATOSIS LARÍNGEA O PAPILOMATOSIS RESPIRATORIA RECURRENTE
§ La papilomatosis laríngea recurrente (PPR) à se considera una neoplasia benignaà lesiones excrecentes y friables,
pediculadas o sésilesà de coloración grisáceo-blanquecino o rosadas.
§ Etiologíaà virus del papiloma humano (VPH)à VPH 6 y VPH 11 à pueden formar papilomas o verrugas en los
genitalesà enfermedad transmisión sexual
§ Dos formas clínicas
o Papilomatosis laríngea difusa (juvenil )à lesión múltiple à niños <5 añosà contagio en el parto
o Papilomatosis laríngea del adultoà lesión únicaà entre los 20 y 40 añosà activación de un virus latente desde
la niñez o transmisión sexualà se maligniza con > frecuencia
§ Clínica
o Disfonía, ronquera, tos crónica, dificultad respiratoriaà sobre todo en niñosà crece rápido
o Evoluciónà impredecibleà tiende a la recurrenciaà puede afectar tracto aerodigestivo
§ Laringoscopia
§ Prevenciónà vacuna contra el VPHà niños de ambos sexos 11-12 años
§ Tratamientoà extirpación con láserà frecuentes recidivasà virus se
acantonaà antivirales e inmunoreguladoresà interferón y cidofovir,
bevacizumab à impiden que el virus continúe multiplicándose

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 PATOLOGÍAS LARÍNGEAS NEOPLÁSICAS
LARINGITIS CRÓNICAà NEOPLASIAS LARÍNGEAS
§ La laringitis crónica inespecífica à afecta de forma difusa sobre todo a la laringe glótica.
§ Se caracteriza por à componente inflamatorio crónico en el estroma + cambios reactivos epiteliales.
§ Histopatología
o En el estroma à aparece infiltrado inflamatorio crónico (linfoplasmocitos), edema, hemorragia y tejido
fibroso.
o En el epitelio à aparecen estos cambios reactivosà neoplasia intraepitelial escamosa
§ Queratosisà queratina superficial
§ Hiperplasiaà mayor número de células (más células)
§ Atipia citológica à o displasia tisular (displasia es la aparición de atipia en una zona amplia) à
alteraciones en la proliferación celular
o Nuclearidad à más núcleos
o Aumento de tamaño
o Hipercromatismo y pleomorfismo nuclear
o Más mitosis y mitosis atípicas
o Alteraciones en la maduración
§ Basalización nuclearà orientación verticalà anormal
§ Disqueratosisà queratina intraepitelialà láminas de queratina en la superficie del epitelioà
anormal
§ Papilomatosisà pérdida de nivel horizontal en la unión epitelioestroma

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 PATOLOGÍAS LARÍNGEAS NEOPLÁSICASà NIE

§ Clasificaciónà se basa en histopatología y grado de neoplasia intraepitelial escamosa:

o Hiperplasia escamosaà presenta hiperplasia, queratosis o ambas.
o Neoplasia intraepitelial escamosa de grado 1à atipias en la zona basalà displasia leve.
o Neoplasia intraepitelial escamosa de grado 2à atipias en las zonas basal y media,
disqueratosisà displasia moderada.
o Neoplasia intraepitelial escamosa de grado 3à atipias en todo el epitelio, disqueratosis
individual o perlas, queratosisà displasia grave.

1 Paraqueratosis 1 membrana basal

1 Hiperplasia Infiltrado inflamatorioà Disqueratosisà
2 Queratosis flecha flecha

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NIE GRADO 1 NIE GRADO 3
NIE GRADO 2
 PATOLOGÍAS LARÍNGEAS NEOPLÁSICASà NIE

§ Epidemiologíaà relativamente frecuentes.

o Relación entre neoplasia intraepitelial laríngea/carcinomaà de 1 a 4à diagnósticos NIE menos frecuentes que
los de carcinoma invasivo.
o Su incidencia es de 2-3 casos/ 100.000 hombres/año.
o Sólo el 7 % de los carcinomas invasivos de laringeàbiopsia previa de NIE.
o Localizaciónà sobre todo en laringe glótica (66-97 %), y el resto son supraglóticas.
o La relación hombre/mujer à 8/1
o Edad de aparición à 50 y 60 años

§ Etiologíaà se asocia al consumo de tabaco y alcohol.

o Tabacoà 3-4 benzopireno y la nitrosamina del tabacoà alteran el ADN con mutación de TP53 (58 %)à inicia la
carcinogénesis.
o Alcohol à actúa como solvente de carcinógenos y facilita su penetración epitelial hasta la zona suprabasal
germinativa
o Otros agentes que actúan sobre el ADN
§ Radiaciones ionizantesà radioterapia previa
§ Virus del papiloma humano
§ Enfermedad por reflujo faringolaríngeoà se asocia con laringitis crónica
§ Exposición a níquel, polvo de madera o asbesto
§ Carencia de vitaminas A, C y E (efecto antioxidante en el ADN) à factores desencadenantes.
§ No hay un claro componente hereditarioà susceptibilidad familiar
§ Inflamaciones crónicas vecinas (sinusitis, faringitis, bronquitis)
§ Insuficiencia respiratoria nasal crónica

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 PATOLOGÍAS LARÍNGEAS NEOPLÁSICASà NIE

§ Diagnóstico clínicoà la laringitis crónica y la NIEà disfonía persistente de años de evolución,

carraspera y sensación de cuerpo extraño+ clínica de RFL
§ Laringoscopia
o Endoscopia flexible à explora zonas difíciles y permite obtener biopsias bien
dirigidasà lesiones observadas
§ Leucoplasiaà lesión blanca, sobreelevada,
localizada o difusaà 60 % de los casos
§ Eritroplasiaà roja, difusaà 30 %;
§ Lesiones papilomatosasà 10%
o Estroboscopiaà onda mucosa reducida o ausente.
§ Autofluorescencia azul à NIE y carcinoma invasivo à baja. Es > en epitelio normal
§ Fluorescencia rojaà aumenta
§ NBI à neovascularización en la mucosa à
identifica zonas sospechosas NIEà punteado
marrón sobre fondo azul

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 PATOLOGÍAS LARÍNGEAS NEOPLÁSICASà NIE

§ Microcirugía laríngea clásica con anestesia general àbiopsias más amplias y valorar el grado de
infiltración.
§ Endoscopia de contactoà
o Establece patrones de hipercromatismo o polimorfismo nuclear que diferencian entre epitelio
normal, NIE y carcinoma invasivo.
o Delimitar la resección y dirige las biopsias intraoperatorias.
§ Importante à en NIEà valorar la presencia de otra neoplasia asociadaà 7-15 % à >riesgo cuanto >
grado.
o Vía aerodigestiva superior (8 %)
o Pulmón (4 %)
o Esófago (2 %)

§ Diagnóstico diferencial à si sólo utilizamos el diagnóstico clínico à confundir con

o Laringitis crónicas específicasà tuberculosis laríngea
o Edema de Reinkeà puede tener asociados fenómenos de NIE por efecto del tabaco.
o Carcinoma invasivo de laringe à puede tener zonas en distintas fases de progresión à
seguimiento estrictoà aunque la biopsia indique benignidad

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 PATOLOGÍAS LARÍNGEAS NEOPLÁSICASà NIE

§ Pronóstico à cuanto mayor es el gradoà peor es el pronósticoà desarrollo de carcinoma invasivo.

o Hiperplasia escamosa y la neoplasia intraepitelial escamosa de grado 1 àbajo riesgo
o Neoplasia intraepitelial escamosa de grado 2 y 3 à alto riesgo.
§ Si la membrana basal permanece íntegraà lesión preinvasivaà cambios persistentes y difícilmente
reversibles.
§ Cuando la lesión traspasa la membrana basal à carcinoma invasivo o infiltranteà evoluciona rápidamente a
carcinoma invasivo glótico
§ Factores clínicos à perfil típico de progresión a carcinoma invasivo:
o Varón de 60 a 65 años de edad
o Disfonía de larga evolución
o Fumador importante y persistente
o Eritroplasia difusa en laringe glótica
o Recidivas múltiples después de tratamientos incompletos y un seguimiento inconstante.
§ Tratamiento preventivo
o Si se continúa fumando à persiste la carcinogénesis.
o Las NIE disminuyen en los ex fumadores en comparación con los fumadoresà dejar de fumar no
garantiza la reversibilidad
§ Tratamiento médico
o Retinoides sintéticos à isotretinoína (ácido 13-cis retinoico) à respuesta clínica en el 55 % NIE, y han
mantenido estables otro 35 %à indicados en los pacientes que no pueden ser intervenidos,
o Tratamiento del RFLà inhibidores de la bomba de protonesà dosis altas y prolongadas

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 PATOLOGÍAS LARÍNGEAS NEOPLÁSICASà
CARCINOMA
§ 90% à cáncer de laringeà carcinoma epidermoide.
§ Riesgo >
o fumadores
o alcohólicos
o personas de bajo nivel socioeconómico
o sexo masculino
o > 60 años
§ Localización
o Más frecuenteà glotis y supraglotis
o Diagnóstico precoz à usual en tumores PVà ronquera en etapas tempranas.
o Tumores supraglóticos y subglóticosà se manifiestan en estadios avanzados à asintomáticos
más tiempo.
§ Diagnóstico à laringoscopiaà ronquera de > 2 a 3 semanasà si hay lesiónà biopsiaà si se
confirma carcinoma
o TC de cuello con contraste
o Radiografía o TC de tórax.
o PET de cuello y tórax

43
 PATOLOGÍAS LARÍNGEAS NEOPLÁSICASà
CARCINOMA
§ Clasificación del estadio clínico à se
estadifica de acuerdo con
o Tamaño y localización del tumor
primario (T)
o Número y el tamaño de ganglios
linfáticos cervicales (N)à categorías N
separadas para los cánceres
relacionados con el HPV y los no
relacionados con el HPV.
o Evidencia de metástasis a distancia
(M).
§ Pronósticoà
o Carcinoma glóticoà en estadio
temprano à tasa de supervivencia a
los 5 años à 85-95%.
o Tasa de supervivencia global a los 5
años à 60%.
o < si hay afectación N+M

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 PATOLOGÍAS LARÍNGEAS NEOPLÁSICASà
CARCINOMA
§ Tratamiento
o Estadio temprano (T1 y T2): cirugía o radioterapia
o Moderadamente avanzado (T3): radioterapia+ quimioterapia
o Avanzado (T4)à quimioterapia y radioterapiaà CIR à último recurso o lesiones con extensión
extralaríngea o destrucción del cartílago.

o Radioterapiaà controvertidoà carcinoma invasivo (T1) y microinfiltrante glóticoà buena

alternativa a CIR à resultados oncológico similaresà función vocal excelente
o CIRà vía endoscópica
§ Clásicaà extirpa lesión en toda su extensión con márgenes sanos de 2 o 3 mm, pero
respetando ligamento tiroaritenoideoà preservar voz.
§ Láser de CO2à de elección en NIE alto grado, carcinoma invasivo (T1) y carcinoma
microinfiltrante glóticoà 90 % curacionesà reintervenir 25 % de los casos en los dos
primeros años.

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 PATOLOGÍAS LARÍNGEAS NEOPLÁSICASà
CARCINOMA
§ Rehabilitación
o Tras CIR, quimioterapia y/o radioterapiaà problemas deglución à puede requerirse
§ dilatación esofágica
§ terapia para la deglución
§ reemplazo quirúrgico de la faringe o sondas de alimentación por gastrostomía.

o Tras CIRà habla afectada à laringectomía totalà el paciente necesita una voz nueva
§ Habla esofágica o erigmofónicaà tomar aire en el esófago durante la inspiración y
expulsarlo gradualmente a través de la unión faringoesofágica para producir un
sonido
§ Punción traqueoesofágicaà válvula unidireccional entre la tráquea y el esófago
para facilitar la fonaciónà fuerza el aire en el esófago durante la espiración para
producir un sonidoà riesgoà posible aspiración de alimentos, líquidos y
secreciones
§ Electrolaringeà fuente de sonido alimentada por medio de una batería que se
aplica contra el cuello para producir sonidosà ventaja de funcionar de inmediato
con escaso o nulo entrenamiento
§ En estas 3 técnicas, el sonido se articula en el habla mediante la faringe, el paladar,
la lengua, los dientes y los labiosà Logoterapia

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