Dental HT

Creando sonrisas todos los días

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA LOCAL

Se me ha explicado que la anestesia local consiste en administrar por medio de una inyección, sustancias que
provocan el bloqueo reversible de la sensación dolorosa, para efectuar el tratamiento sin dolor.  
La administración de anestesia local puede provocar entre otras, ulceraciones de la mucosa en el punto de la
inyección, dolor, limitación de movimiento de apertura bucal, descenso de la tensión arterial, sincope, urticaria,
asma, edema angioneurótico y en casos menos frecuentes fibrilación ventricular, que pueden requerir
tratamiento urgente, o incluso la muerte. Lo anterior puede incluso presentarse, aunque haya sido administrado
anestesia previamente sin ninguna complicación.  

El (La) suscrito (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _

( ) En mi calidad personal como representante del (de la) menor de edad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _

DECLARO: 
Que el Dr (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ me ha explicado que he de recibir un tratamiento
odontológico de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ y que me ha explicado y aclarado, en un vocabulario que me es
comprensible, la magnitud, alcance, y posibles consecuencias, secuelas o molestias derivadas del tratamiento
antes indicado.  

Declaro que en caso de que se presenten las anteriores complicaciones, acepto las molestias y riesgos
mencionados y los que se señalen como derivados del tratamiento realizado. Cualquier nota o aclaración
adicional se escribirá al reverso de este folio y se calzará con la firma del paciente o persona responsable.  

Nombre y Firma Representante Nombre y Firma Dr.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ODONTOLOGÍA CONSERVADORA

El propósito principal de estos tratamientos consiste en eliminar los tejidos duros afectados, proteger la pulpa
dentaria y restaurarlos, para conservar la pieza dentaria y su función, estableciendo el tiempo, siempre que sea
posible, la estética adecuada. 
Dental HT | Juan Pablo Aldasoro SN, Aviación Civíl, Venustiano Carranza 15740 CDMX
 Dental HT
Creando sonrisas todos los días

Se me ha explicado que es posible la aparición de una mayor sensibilidad, que normalmente desaparecerá de
modo espontáneo, y que, especialmente en caries profundas puede producirse efectos sobre la pulpa dentaria
que requeriría tratamiento de endodoncia, por lo cual la pieza dental quedará frágil y podrá ser necesario la
realización de otro tipo de reconstrucción o a la colocación de una corona. 
También comprendo que es posible que no me encuentre satisfecho, estrictamente, con la forma y el color del
diente tras el tratamiento por que las cualidades de las restauraciones directas nunca serán idénticas al aspecto
sano. 

El (La) suscrito (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _

( ) En mi calidad personal como representante del (de la) menor de edad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DECLARO: 
Que el Dr (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ me ha explicado que he de recibir un tratamiento
odontológico de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ en las piezas dentarias_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  y que me ha explicado y aclarado, en un
vocabulario que me es comprensible, la magnitud, alcance, y posibles consecuencias, secuelas o molestias
derivadas del tratamiento antes indicado.  
Declaro que en caso de que se presenten las anteriores complicaciones, acepto las molestias y riesgos
mencionados y los que se señalen como derivados del tratamiento realizado. Cualquier nota o aclaración
adicional se escribirá al reverso de este folio y se calzará con la firma del paciente o persona responsable.  

Nombre y Firma Representante Nombre y Firma Dr.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA

El propósito principal de la intervención es la eliminación del tejido pulpar cuando éste se encuentra inflamado

o infectado, o con un proceso granulomatoso o quístico, rellenando la cámara pulpar y los conductos
radiculares, conservando la pieza dental. 
Se me ha advertido que, a pesar de realizarse correctamente la técnica, cabe la posibilidad de que la infección o
el proceso quístico o granulomatoso, no se eliminen totalmente por lo que puede ser necesario el retratamiento o
requerir cirugía periapical al cabo de algunas semanas, meses o incluso años. 
También se me ha explicado, que es posible la aparición de sensibilidad postoperatoria, cambio de color en la
corona, la debilitación y fractura de la pieza dentaria y la rotura de algún instrumento, que pueden precisar de
otros tratamientos. 

Dental HT | Juan Pablo Aldasoro SN, Aviación Civíl, Venustiano Carranza 15740 CDMX
 Dental HT
Creando sonrisas todos los días

El (La) suscrito (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ __ _ En

mi calidad personal como representante del (de la) menor de edad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

DECLARO: 
Que el Dr (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ me ha explicado que he de recibir un tratamiento
odontológico de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ y que me ha explicado y aclarado, en un vocabulario que me es
comprensible, la magnitud, alcance, y posibles consecuencias, secuelas o molestias derivadas del tratamiento
antes indicado.  

Declaro que en caso de que se presenten las anteriores complicaciones, acepto las molestias y riesgos
mencionados y los que se señalen como derivados del tratamiento realizado. Cualquier nota o aclaración
adicional se escribirá al reverso de este folio y se calzará con la firma del paciente o persona responsable.  
 

Nombre y Firma Representante Nombre y Firma Dr.

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROTESIS

El propósito principal del tratamiento es la reposición total o parcial de las piezas dentarias ausentes, o la
reconstrucción anatómica de los dientes que han perdido estructura. Esta puede ser fija o removible. 

FIJA: La intervención consiste en la preparación de la boca mediante el tallado de los dientes a rehabilitar o de
los dientes adyacentes y del correcto manejo de los tejidos blandos, y en la toma de impresión para la
confección de los modelos. REMOVIBLE: Se me ha explicado que la prótesis removible puede producirme
nauseas, ulceraciones, molestias, movilidad en caso de poco soporte óseo, con lo que es necesario un proceso de
adaptación que puede exigir retoques y que puede ser largo en el tiempo, por lo que deberé acudir
periódicamente a visitarlo. 
Se me ha explicado que debo acudir a las citas que indique el doctor para poder confeccionar la prótesis ya que
de no hacerlo el hueso puede modificarse y afectar el resultado teniendo que repetir las pruebas, lo cual
ocasionaría un costo extra.

Dental HT | Juan Pablo Aldasoro SN, Aviación Civíl, Venustiano Carranza 15740 CDMX
 Dental HT
Creando sonrisas todos los días

El (La) suscrito (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

en mi calidad personal como representante del (de la) menor de edad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _

DECLARO: 
Que el Dr (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ me ha explicado que he de recibir un tratamiento
odontológico de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ y que me ha explicado y aclarado, en un vocabulario que me es
comprensible, la magnitud, alcance, y posibles consecuencias, secuelas o molestias derivadas del tratamiento
antes indicado.  

Declaro que en caso de que se presenten las anteriores complicaciones, acepto las molestias y riesgos
mencionados y los que se señalen como derivados del tratamiento realizado. Cualquier nota o aclaración
adicional se escribirá al reverso de este folio y se calzará con la firma del paciente o persona responsable.  

Nombre y Firma Representante Nombre y Firma Dr.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXODONCIA

El procedimiento consiste en la extracción de una pieza dentaria de su alvéolo, bajo anestesia local, que después
de practicados los métodos diagnósticos que se han estimado precisos, se ha descartado la realización de
procedimientos de odontología conservadora, por lo que se hace imposible su permanencia. 
Se me ha informado que a pesar de haber tomado todas las medidas que se han considerado puntuales, puede
producirse un proceso infeccioso, una hemorragia profusa, la rotura de la corona del diente, laceraciones en las
mucosas, desplazamiento de la raíz al seno maxilar o a otras estructuras, fractura del tabique intraradicular, o de
la tuberosidad del maxilar, luxación de la articulación temporomandibular, e incluso fractura del maxilar, que
no dependen de la correcta realización de la intervención, sino que son imprevisibles, en cuyo caso el
facultativo tomará las medidas precisas, y continuará con la extracción. 

El (La) suscrito (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _

en mi calidad personal como representante del (de la) menor de edad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DECLARO: 
Que el Dr (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ me ha explicado que he de recibir un tratamiento
odontológico de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  y que me ha explicado y aclarado, en un vocabulario que me es
Dental HT | Juan Pablo Aldasoro SN, Aviación Civíl, Venustiano Carranza 15740 CDMX
 Dental HT
Creando sonrisas todos los días

comprensible, la magnitud, alcance, y posibles consecuencias, secuelas o molestias derivadas del tratamiento
antes indicado.

Declaro que en caso de que se presenten las anteriores complicaciones, acepto las molestias y riesgos
mencionados y los que se señalen como derivados del tratamiento realizado. Cualquier nota o aclaración
adicional se escribirá al reverso de este folio y se calzará con la firma del paciente o persona responsable. 
 

Nombre y Firma Representante Nombre y Firma Dr.

CONSENTIMIENTO INFORMAFO PARA CIRUGIA ORAL

Son las intervenciones quirúrgicas que se realizan en la cavidad oral para eliminar dientes retenidos, procesos
infecciosos, quistes o tumores que afectan a los maxilares y/o a los tejidos blandos de la cavidad oral o de la
lengua, o para remodelar estos tejidos para asentar correctamente una prótesis dental.  
 Se me ha explicado que estas intervenciones, al precisar de la incisión de la mucosa oral o lingual, pueden
producirse procesos edematosos, inflamaciones, infecciones, hematomas, dolor, laceraciones de la mucosa, que
no dependen de la forma o modo de practicarse la intervención, ni de su correcta realización. También se me ha
explicado, que, por su proximidad, independientemente de la técnica empleada y de su correcta realización,
puede resultar lesionada alguna otra estructura, como el nervio dentario inferior o sus ramas terminales, o el
nervio lingual, lo que implica la anestesia o insensibilidad en la zona del labio, lengua o mentón, que puede ser
temporal o definitiva, o el seno maxilar que podría ser causa de sinusitis.
El (La) suscrito (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ __ en
mi calidad personal como representante del (de la) menor de edad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _

DECLARO: 
Que el Dr (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ me ha explicado que he de recibir un tratamiento
odontológico de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ y que me ha explicado y aclarado, en un vocabulario que me es
comprensible, la magnitud, alcance, y posibles  consecuencias, secuelas o molestias derivadas del tratamiento
antes indicado.

Declaro que en caso de que se presenten las anteriores complicaciones, acepto las molestias y riesgos
mencionados y los que se señalen como derivados del tratamiento realizado. Cualquier nota o aclaración
adicional se escribirá al reverso de este folio y se calzará con la firma del paciente o persona responsable.  

Dental HT | Juan Pablo Aldasoro SN, Aviación Civíl, Venustiano Carranza 15740 CDMX
 Dental HT
Creando sonrisas todos los días

Nombre y Firma Representante Nombre y Firma Dr.

CONSENTIMIENTO INFORADO PARA PERIODONCIA

Estimado paciente, el tratamiento periodontal tiene por objeto la eliminación de los factores etiológicos que
provocan la enfermedad de los tejidos de soporte de los dientes, por medio de técnicas de raspado y alisado
radicular y/o cirugía periodontal, para prevenir la progresión de la enfermedad periodontal, y conseguir el
mantenimiento de los dientes en el tiempo, función y estética. 
Comprendo que, a pesar de una correcta realización de la técnica, pueden producirse procesos edematosos,
hinchazón, dolor o laceraciones en las mucosas. Se me ha explicado que es posible un aumento de la
sensibilidad y de la movilidad dentaria, que normalmente deberán desaparecer espontáneamente o por la
realización de tratamientos posteriores. También se va a producir un alargamiento de los dientes como
consecuencia de haberse eliminado tejido enfermo. Además, comprendo que, por las características de la propia
enfermedad periodontal, el objetivo perseguido puede no obtenerse, total o parcialmente, con independencia de
la técnica empleada y de su correcta realización. 

El (La) suscrito (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

en mi calidad personal como representante del (de la) menor de edad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _

DECLARO: 
Que el Dr. (a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ me ha explicado que he de recibir un tratamiento
odontológico de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ y que me ha explicado y aclarado, en un vocabulario que me es
comprensible, la magnitud, alcance, y posibles consecuencias, secuelas o molestias derivadas del tratamiento
antes indicado.  
Declaro que en caso de que se presenten las anteriores complicaciones, acepto las molestias y riesgos
mencionados y los que se señalen como derivados del tratamiento realizado. Cualquier nota o aclaración
adicional se escribirá al reverso de este folio y se calzará con la firma del paciente o persona responsable.   

Dental HT | Juan Pablo Aldasoro SN, Aviación Civíl, Venustiano Carranza 15740 CDMX
 Dental HT
Creando sonrisas todos los días

Nombre y Firma Representante Nombre y Firma Dr.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA FINALIZACION DEL TRATAMIENTO DE

ORTODONCIA

Estimado paciente en este momento has terminado tu tratamiento de ortodoncia CON APARATOLOGIA FIJA,
a partir del día _________________ requieres usar:  

() Retenedor fijo inferior 

() Retenedor fijo superior 
() Acetato  
(  ) ___________________ 

Por un periodo de ___ meses de manera continua (excepto durante las comidas en caso de retenedores

removibles) y_____________________________________.  Entiendo que de no seguir las instrucciones que el
Dr.(a)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _me ha indicado, el tratamiento puede no obtener el éxito esperado o
pueden surgir complicaciones que ameriten otras intervenciones o tratamientos, sin que ello implique que los
anteriores se han llevado a cabo erróneamente o sin la debida capacidad técnico-científica requerida. 
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos
del tratamiento. 
 
En tales condiciones: 

ACEPTO 
Que se me practiquen los tratamientos odontológicos especificados al principio de este documento. 
Que estoy satisfecho con los resultados del tratamiento con aparatología fija. Y se me ha explicado que los
tratamientos de ortodoncia, no son definitivos y que puedo volver a tener mal posiciones dentales debido a mis
hábitos y problemas musculares propios de mis funciones normales como fonación y deglución. 
 
El paciente o representante legal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DR(A). _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nombre y Firma Paciente Nombre y Firma Dr.

Dental HT | Juan Pablo Aldasoro SN, Aviación Civíl, Venustiano Carranza 15740 CDMX