RAAO • Vol. XLVI / Núm.

2 • Mayo - Agosto de 2006

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TRADUCCION

Manejo quirurgico y ortodoncico de los caninos superiores retenidos
*Vincent G. Kokich, DDS, MSD. Tacoma, Washington Si bien el manejo mecánico de los dientes retenidos es una tarea de rutina para la mayoría de los ortodoncistas, ciertas retenciones pueden ser frustrantes y el resultado estético puede ser impredecible si el cirujano descubre incorrectamente el diente retenido. Al derivar a un paciente para que se le descubra un diente retenido, el ortodoncista podría suponer incorrectamente que el cirujano sabe qué procedimiento quirúrgico realizar. Sin embargo, si no se lo instruye correctamente, el cirujano podría elegir una técnica incorrecta, dejando al ortodoncista la difícil, si no a veces prolongada y desafiante tarea de erupcionar el diente retenido en el arco dentario. Por otro lado, si se elige la técnica de descubrimiento correcta, el proceso de erupción puede simplificarse, con un resultado estético y estable predecible. Esto ocurre especialmente en el caso de los caninos superiores retenidos. Después de los terceros molares, los caninos superiores son los dientes permanentes que más comunmente se presentan retenidos.(1) Aproximadamente una tercera parte de los caninos superiores retenidos están posicionados por vestibular o dentro del alvéolo y las dos terceras partes están ubicados por palatino.(2) En la mayoría de los casos, la elección del momento apropiado y de la técnica quirúrgica para descubrir el canino están determinados por criterios específicos. Este artículo revisará el manejo quirúrgico y ortodóncico de los caninos superiores retenidos. Existen 3 técnicas para liberar un canino superior retenido por vestibular: descubrimiento por escisión (Fig. 1), colgajo posicionado apicalmente (5) (Fig. 2 y 3) y técnica de erupción cerrada(6) (Fig. 4). ¿Cuál de estas técnicas recomendará el ortodoncista? Al derivar a un paciente para la exposición quirúrgica de un canino superior con retención vestibular o intraalveolar, el ortodoncista debe evaluar 4 criterios para determinar el método correcto para exponer el diente a la cavidad bucal. En primer lugar, evaluar la posición labiolingual de la corona del canino retenido. Si el diente está retenido labialmente, entonces podría utilizarse cualquiera de las 3 técnicas, porque generalmente hay muy poco o nada de hueso cubriendo la corona del canino retenido. Sin embargo, si el diente está retenido en el centro del alvéolo, por lo general es más difícil llevar a cabo un enfoque escisional y un colgajo posicionado apicalmente, dado que podría ser necesario retirar mayor cantidad de hueso de la superficie vestibular de la corona. El segundo criterio a evaluar es la posición vertical del diente en función de la unión mucogingival. Si la mayor parte de la corona canina está posicionada hacia oclusal de la unión mucogingival (Fig. 1), se pueden utilizar cualquiera de las 3 técnicas para descubrir el diente. Sin embargo, si la corona canina estuviera posicionada apical a la unión mucogingival (Fig. 2 y 3), una técnica escisional sería inapropiada, porque la encía no quedaría por encima de la superficie labial del diente después de que éste erupcione. Además, si la corona estuviera posicionada apical a la unión mucogingival de modo significativo (Fig. 4), un colgajo posicionado apicalmente también sería poco apropiado, porque traería como resultado la inestabilidad de la corona y una posible reintrusión del diente después del tratamiento ortodóncico.(7) En el último caso, una técnica de erupción cerrada proporcionará la encía adecuada por encima de la corona y no traerá como resultado la reintrusión del diente a largo plazo.(8) El tercer criterio a evaluar es la cantidad de encía en el área del canino retenido. Si hubiera encía insuficiente en el área del canino (Fig. 3), la única técnica que podría producir más encía es un colgajo posicionado apicalmente. Sin embargo, si hubiera encía suficiente como para proporcionar por lo menos de 2 a 3 mm de encía adherida por

RETENCIÓN VESTIBULAR
La retención vestibular de un canino superior se debe ya sea a la migración ectópica de la corona del canino por encima de la raíz del incisivo lateral, o bien al desplazamiento de la línea media dental superior, que deja espacio insuficiente para la erupción del canino. Williams(3) sugirió que la extracción del canino temporario superior a los 8 ó 9 años, favorecerá la erupción y autocorrección de una retención del canino superior vestibular o intraalveolar. Olive(4) sugirió que abrir un espacio para la corona del canino con mecánica ortodóncica de rutina podría permitir la erupción espontánea de un canino retenido. Sin embargo, en algunas situaciones, ni siquiera estas técnicas resultan, y el ortodoncista debe derivar al paciente para que se le descubra quirúrgicamente la corona del canino retenido.

* Profesor del Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Washington, Seattle. Pedidos de reimpresión a: Dr. Vincent G. Kokich, University of Washington, Department of Orthodontics, 1019 Corona Dr. Tacoma, Wash.: e-mail. vgkokich@u.washington.edu. Presentado en el Simposio de la Asociación Americana de Ortodoncistas/Asociación Americana de Cirujanos Dento-Maxilofaciales, .6 al 8 de febrero de 2004, Palm Springs, California. Presentado y aceptado, junio de 2004. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004:126:278-83.

las retenciones labiales altas descubiertas con un colgajo posicionado apicalmente tienden a la reintrusión después del tratamiento ortodóncico.42 Manejo quirúrgico y ortodóncico de los caninos. C.7 compararon el resultado periodontal y estético después de las técnicas de erupción cerrada y de colgajo posicionado apicalmente y no encontraron diferencias significativas en el índice gingival. no serían recomendables ni la erupción cerrada ni el descubrimiento escisional. Esto se debe a la cicatrización del colgajo posicionado apicalmente a la mucosa adyacente al diente retenido en el momento del descubrimiento. el índice de la placa. En este último caso. y había encía suficiente en el lugar. El ortodoncista debe evitar la mecánica que arrastra el diente Figura 1. En segundo lugar. podría utilizarse cualquiera de las 3 técnicas. MECÁNICA ORTODÓNCIA Y ESTABILIDAD A LARGO PLAZO La mecánica para erupcionar un diente retenido por vestibular debe imitar el proceso eruptivo normal. lo que trae como resultado la recesión gingival por vestibular. El cuarto y último criterio para evaluar es la posición mesiodistal de la corona del canino. . Un loop en forma de ballesta (Fig.. debido a la migración apical del margen gingival. hacia vestibular. esta unión de la mucosa tiende a arrastrar apicalmente la corona del diente. pero el diente no erupcionó. (Fig. Con un colgajo posicionado apicalmente. 4) es un método simple. Esta desventaja no se observó en dientes descubiertos con erupción cerrada. podría resultar difícil mover el diente a través del alvéolo a menos que estuviera completamente expuesto con un colgajo posicionado apicalmente. Los largos de la corona de los dientes descubiertos con erupción cerrada fueron similares a los dientes no retenidos contralaterales de la misma boca. conveniente y no obstructivo de aplicar un vector de fuerza vertical a un diente retenido labialmente con el objeto de hacerlo erupcionar en el centro del alvéolo. Becker et al8 encontraron resultados estéticos favorables similares en su estudio de la técnica de erupción cerrada para descubrir los incisivos centrales superiores retenidos. encima de la corona del canino. el ortodoncista debe elegir una mecánica que erupcione el diente en el centro del borde alveolar. Para descubrirlo se utilizó un simple procedimiento escisional. Después del tratamiento ortodóncico. Este método producirá una relación vestibulo-gingival normal por encima del diente erupcionado. A. El paciente tenía el canino derecho superior retenido. 2). Se creó espacio con tratamiento ortodóncico. y quizás lo que es más inquietante. después de que éste haya erupcionado. la relación de los márgenes gingivales y los dientes adyacentes era normal con una adecuada zona de encía. el largo de la corona del diente retenido es mayor de lo normal. Vermette et al. pero sí identificaron diferencias estéticas significativas. Cuando el diente erupciona en el arco dentario. la técnica de descubrimiento quirúrgico apropiada es un colgajo posicionado apicalmente. lo cual podría producir una dehiscencia ósea y la migración acelerada del margen gingivovestibular. Cuando la corona del canino se desplaza mesialmente y se ubica por encima de la raíz del incisivo lateral permanente (Fig. B. D. Después de la erupción ortodóncica. 4). Si la corona estuviera posicionada mesialmente y por encima de la raíz del incisivo lateral (Fig. 2) dirigida hacia el centro del borde alveolar edéntulo para guiar gradualmente la corona del canino hacia el arco dentario. la mucosa es arrastrada coronalmente. coronal a la unión mucogingival. la profundidad de la bolsa y el nivel óseo. Si se descubre la corona del canino con una técnica de erupción cerrada (Fig. La exposición de la corona facilita la colocación de una cadena de elastómeros. 2). El diente estaba posicionado por vestibular..

La corona estaba posicionada por vestibular entre el premolar lateral y el primer premolar y se encontraba parcialmente por debajo de la unión mucogingival. D. Después que los tejidos gingivales cicatrizaron. Se utilizó un colgajo posicionado apicalmente para exponer el diente y aumentar el ancho de la encía. Después de la cicatrización. El diente erupcionó en la posición con una zona de encía adecuada. La técnica radiográfica de Clark indicaba que el diente estaba posicionado por vestibular. A. No se podía utilizar un descubrimiento escicional simple. El paciente tenía el canino izquierdo superior retenido. E. Los dientes estaban inicialmente alineados. Sin embargo. D. Figura 3. debido a que la corona del canino estaba posicionada por vestibular.Agosto de 2006 43 Figura 2. B.B. 2 • Mayo . el ápice de la cúspide estaba posicionado sobre la unión mucogingival y estaba desplazado mesialmente. Se eligió la técnica del colgajo posicionado apicalmente.RAAO • Vol. y. no se pudo utilizar ninguna de las 3 técnicas de descubrimiento. . se colocó un bracket. A. C. XLVI / Núm. El paciente tenía el canino derecho superior retenido. F. Colocado en su posición correcta. C. porque había encía insuficiente en la zona. el diente se desplazó poco a poco distalmente. La mucosa se pintó con solución iodada de Schiller.

la corona del diente se movería en la misma dirección que los rayos X. RETENCIÓN PALATINA La retención más común encontrada por los ortodoncistas es la retención hacia palatino de los caninos superiores. . Para la mayoría de los ortodoncistas. Ericson y Kurol10 demostraron que la extracción temprana de los caninos superiores temporarios dará como resultado la erupción normal de los caninos superiores permanentes ectópicos. Se utilizó un loop en forma de ballesta para erupcionar el diente en el centro del borde alveolar. si el canino permanente estuviera posicionado más cerca de la superficie mesial de la raíz del incisivo lateral. Después del tratamiento ortodóncico. de modo que no era apropiado ni un descubrimiento escicional ni un colgajo posicionado apicalmente. C. . La corona se posicionó sobre la unión mucogingival y en el alvéolo. Se elevó un colgajo por vestibular y se retiró suficiente hueso alrededor de la corona para permitir la erupción sin chocar contra el hueso. Se utilizó la técnica de erupción cerrada. Si no se descubren apropiadamente. El canino retenido por palatino debe ser descubierto por un cirujano y posicionado en el arco dentario por el ortodoncista. Con ortodoncia se abrió un espacio para el diente retenido. los caninos retenidos por palatino pueden constituir uno de los casos más frustrantes de resolver para el ortodoncista. VERIFICACIÓN RADIOGRÁFICA DE LA POSICIÓN DE LA CORONA Al evaluar la posición del canino retenido. el canino derecho tiene suficiente encía y se asemeja al canino no retenido contralateral.2 Sin embargo. si las radiografías periapicales mostraban que la corona del canino permanente estaba posicionada por encima de la raíz del incisivo lateral superior. pero no pasaba la superficie mesial de la raíz.44 Manejo quirúrgico y ortodóncico de los caninos. El ortodoncista debe utilizar la regla radiográfica de Clark9 para identificar la posición vestíbulo-lingual exacta de la corona.. el ortodoncista debe analizar las radiografías para determinar la posición precisa de la corona. el objeto posicionado hacia vestibular se desplazará en la dirección contraria a los rayos X. Se crea espa- Figura 4. F. E. El paciente tenía una retención intra-alveolar del canino derecho superior. En su extenso estudio encontraron que. muy probablemente se producía la autocorrección del canino ectópico si se extraía el canino temporario. descubrir un canino retenido por palatino ocurre después de los primeros 6 ó 9 meses de alineamiento ortodóncico de la dentición superior. D. H. y G. Luego se colocó el canino en su posición correcta en el arco. Sin embargo. A. la autocorrección no se produce con la extracción del canino temporario. Esta técnica establece que cuando se evalúan 2 radiografías periapicales adyacentes del diente retenido tomadas en ángulos horizontales levemente diferentes. Si el canino retenido estuviera ubicado hacia palatino..

la reabsorción radicular del incisivo lateral y del canino fue la típica del canino que erupciona de este modo. los cuales fueron descubiertos de esta manera y luego llevados hacia el arco dentario a través de la superficie lingual de las raíces de los incisivos laterales. El paciente tenía el canino superior derecho retenido por palatino. Se realizó una incisión en el colgajo. resulta difícil identificar las diferencias entre el canino derecho superior previamente retenido y el canino no retenido contralateral. G. Finalmente. se podía identificar qué canino había estado retenido por palatino debido a que el aspecto del tejido alrededor del canino que había estado retenido era mejor si se lo comparaba con el del diente no retenido Fig. Se elevó un colgajo mucoperióstico y se determinó que la corona estaba aún cubierta por el hueso. 5. Para permitir que el canino retenido erupcionara por sí sólo y reducir el tiempo de tratamiento con aparatología ortodóncica. después del tratamiento ortodóncico. podría parecerle al ortodoncista que el diente no se está moviendo y que quizá podría estar anquilosado. no hay células sobre esa superficie que reab- sorban el hueso. Generalmente. poco después de la cirugía.Agosto de 2006 45 cio para la corona del diente retenido. Sin embargo. La reabsorción se producirá eventualmente a través de la necrosis por presión. el diente no puede reabsorber eficazmente el hueso por encima de la corona. 2 • Mayo . E y F. Se removió todo el hueso por palatino debajo de la unión amelo-cementaria.11. El problema en estos casos es la remoción insuficiente de hueso sobre la corona del canino retenido. se descubrió el diente retenido antes del tratamiento ortodóncico.RAAO • Vol. de modo que el diente podía erupcionar sin impedimento. el ortodoncista comienza a llevar la corona hacia el espacio edéntulo. B. Además. D. Después del tratamiento ortodóncico. la corona de un canino retenido palatalmente se encuentra con frecuencia en contacto íntimo con las superficies linguales de las raíces de los incisivos lateral y central ipsilaterales. Si esto ocurre. H. y se lo reposicionó y suturó sobre la corona del canino retenido. después que el folículo dentario se contrae y es extraído. pero ocurrirá lentamente. . y se deriva al paciente a un cirujano para descubrir la corona. A. El canino erupcionó sin las fuerzas ortodóncicas. Woloshyn et al12 evaluaron a 32 pacientes con caninos retenido por palatino. Si el diente no fue descubierto adecuadamente. se colocó un bracket sobre la corona y se movió la raíz por vestibular. si se los comparaba con los dientes de control no retenidos contralaterales. C. La incidencia de caninos superiores anquilosados es baja. Cuando el ápice de la cúspide se encontraba en el nivel del plano oclusal. XLVI / Núm. Cuando se ejerce una fuerza sobre el diente y el esmalte de la corona retenida entra en contacto con el hueso. Estos autores encontraron que los niveles del hueso sobre la superficie distal del incisivo lateral y sobre la superficie mesial del canino estaban posicionados más apicalmente.

Zilberman Y. Después de 6 a 8 meses aproximadamente. Pulpal and periodontal reactions to orthodontic alignment of palatally impacted canines. Chaushu S. hasta que la corona llegue al nivel del plano oclusal. Ann Arbor (Mich): Needham Press. se coloca una gasa iodoformada por encima de la superficie expuesta. Angle Orthod 1994 . 3. Ben-Bassat Y. Angle Orthod 1995 . 37: 181-204. 5). Dent Radiogr Photog 1980 : 55. 2001. Angle Orthod 1981 . Vermette M. Williams B. Ericson S. Todo el hueso sobre la corona se retira hasta el nivel de la unión amelo-cementaria. 64: 257-64. estos dientes son descubiertos durante la última dentición mixta. Kokich V. Joondeph DR. Brin I. 13. se reduce el tiempo total de tratamiento para el paciente y los resultados periodontales y estéticos son superiores si se los compara con los métodos anteriores para exponer los caninos retenidos. se los puede mover más eficazmente hacia el arco dentario. Seattle: University of Washington. es difícil determinar qué canino estuvo previamente retenido. Ellos programan el descubrimiento de los caninos retenidos antes de comenzar el tratamiento ortodóncico. Además. Un reciente estudio de Schmidt13 ha demostrado que con REFERENCIAS 1. En estos casos. Impacted teeth: surgical and orthodontic considerations. 4. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 . Dent Pract Dent Rec 1967 . 72: 53-64. Ocasionalmente. Johnston WD. Olive RJ. Am J Orthod 1969 . 10: 283-95. Soft tissue management of labially positioned unerupted teeth. Kokich VG. si el diente se posiciona arriba en el paladar. A esta altura. Treatment of palatally impacted canine teeth. and orthodontic alignment of palatally impacted maxillary canines [thesis]. In: JA McNamara Jr. Becker A. Kennedy DB. 56: 589-96. 122: 9-14. los caninos habrán erupcionado hasta el nivel del plano oclusal. Observation on the misplaced upper canine tooth. 37. Corn H. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. sino que también se produce poco o nada de reabsorción de los incisivos laterales. Kokich y Mathews11 recomiendan una técnica alternativa con un descubrimiento palatal más temprano de los caninos retenidos. se puede colocar un bracket sobre el diente.46 Manejo quirúrgico y ortodóncico de los caninos. dado que el tejido gingival sobre el diente retenido se asemeja al del canino no retenido contralateral. Kokich V. Schmidt A. Am J Orthod 1977 . Richards A. 6. Parece conveniente descubrir tempranamente. Eur J Orthod 1988 . 8. Vanarsdall R. Dennedy D. . 2004. Bass T.. se eleva un colgajo mucoperióstico grueso en la zona del canino retenido (Fig. 5). Aust Orthod J 2002 . de modo que puedan erupcionar en forma autónoma. 5). Woloshyn H. 18: 64-70. 51: 30-40. sin intervención ortodóncica. autonomous eruption. Peridontal reaction to early incovering. incisors: a postorthodontic periodontal evaluation. 9. Surgical-orthodontic management of impacted teeth. Se reposiciona el colgajo y se practica una incisión a través del colgajo gingival (Fig. Orthodontic treatment of palatally impacted maxillary canines. Closed-eruption surgical technique for impacted maxillary esta técnica no sólo se mejoran los niveles de hueso y de inserción periodontal del canino y el incisivo lateral. Al tratar de este modo los caninos retenidos por palatino. los caninos retenidos por palatino. Artun J. estos caninos desplazados palatalmente erupcionan por sí mismos (Fig. Diagnosis and prevention of maxillary cuspid impaction. 12. 11. contralateral.. 2. En ese momento. Mathews DA. Dent Clin North Am 1993 . 65: 23-32. The buccal object rule. Una vez que se retira el hueso y el tejido. después del tratamiento ortodóncico. Mathews D. Orthodontics and dentofacial orthopedics. durante la dentición mixta. editor. En estas situaciones. 7. Uncovering labially impacted teeth: closed eruption and apically positioned flap techniques. 56 10. y la raíz puede moverse a través del hueso a medida que la corona se traslada gradualmente al arco dentario. 5. Kurol J. 18: 25-33.

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