Ref: Art. 39 - Dcto.

4118/97 (circular N 140/98 DGP) FAMILIARES A CARGO

ORGANISMO/ESTABLECIMIE NTO:

COLEGIO N 5099 JUAN CARLOS DAVALOS DE METAN

PLANILLA RESUMEN DE DOCUMENTACION PRESENTADA

Nombres y apellidos del Agente: CUIL O DNI N: Fecha de Nacimiento: Domicilio: N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 La informacin inserta en la presente planilla fue extrada de la documentacin presentada en calidad de DECLARACION JURADA del agente referenciado.

Tel: DOMICILIO PARENTES CO

APELLIDOS Y NOMBRE

TIPO Y DNI

FECHA DE NACIMIENTO

DPTO. FOJAS DE SERVICIOS Ministerio de Educacin, Ciencia y Tecnologa _________________________________ Rubrica del personal actuante