DIA MES AÑO

DECRETO 4118/97 - SOLICITUD DE LICENCIAS ESPECIALES.

Coloque todos los datos requeridos. Por artículo usado consulte en Secretaría.

La / el que suscribe ___________________________________________________ se

dirige a Ud. a los efectos de solicitarle le autorice el uso de la licencia prevista

en el artículo ………………………… del Decreto 4118/96, desde el/los día/s ____/____/201__,

al día ____/____/201___ con motivo de :…………………………………………………………………

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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

justificando un total de _____horas/_____días en el cargo de ________________________

de ese día en el turno ______________/_______________.-

Adjunta para ello: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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ACLARACION DE FIRMA FIRMA EL AGENTE