E.P.J.A.

N° 34 "José Hernández"
25 de Mayo y Sarmiento – Tel/Fax 3735 – 494594 o 3735 - 440577, Santa Sylvina, Chaco - Argentina
Correo Electrónico: epan34@hotmail.com

INFORME: “IN ITINERE” REALIZADA POR PERSONAL DOCENTE

A los efectos de dar cumplimiento al ANEXO I del decreto 574/03 con relación a la Reglamentación
vigente sobre el Procedimiento para verificación y reconocimiento de accidentes de trabajo –
accidentes In Itinere” o Enfermedades Profesionales, la Dirección de la E.P.J.A. 34 sito en 25 de
mayo de la localidad de Santa Sylvina, Provincia del Chaco, solicita al personal docente – Auxiliares
– y/o Servicios que dependan del Ministerio de Educación, Cultura, Ciencia y Tecnología y presten
servicios en esta Unidad Educativa, procedan a efectuar el INFORME que a continuación se detalla:

1. Nombres y Apellidos Patricia Lorena Fernandez

2. DNI Nº 25743923_Cargo maestra de Actividades Practica
3. Horario de Trabajo: lunes Desde 8:40 Hasta 10 hs.
Martes y jueves desde 14 hasta 16 hs.
19:30 hasta 21:30 hs.
Miércoles desde 14 hasta 15:20
4. Indicar el” In Itinere”, es decir el trayecto por el cual habitualmente concurre a la unidad
Educativa desde su domicilio y viceversa:

Vengo por (mencionar las calles)

lunes: 25 de mayo, Luis J. Cadra, Aquilino Otero, Sarmiento ,25 de mayo Luis J. Cadra y y ruta n°5

marte y jueves: : 25 de mayo, Luis J. Cadra, Aquilino Otero, Sarmiento ,25 de mayo

miércoles: : 25 de mayo, Luis J. Cadra, Aquilino Otero, Sarmiento ,25 de mayo Luis J. Cadra
Leandro N.Alen y ruta n°95

y Regreso por

lunes: ruta n°5, Luis J. Cadra, Aquilino Otero Sarmiento y 25 de mayo

martes y jueves: 25 de mayo

miércoles: ruta n°95 , Leandro N. Alen Luis J. Cadra y 25 de mayo

Cabe señalar que en oportunidades y cuando el camino lo permite, vengo por________________

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Y Regreso por ____________________________________________________________________

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OBSERVACIONES__________________________________________________________________
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Para seguridad de las partes intervinientes y de total conformidad con las mismas firman al pie:

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Firma del Docente Declarante Sello Firma del Director

 E.P.J.A. N° 34 "José Hernández"
25 de Mayo y Sarmiento – Tel/Fax 3735 – 494594 o 3735 - 440577, Santa Sylvina, Chaco - Argentina
Correo Electrónico: epan34@hotmail.com
DNI Nº_______________

OBSERVACIÓN: Si una vez realizada la información, la persona declarante cambiara su domicilio y

por ende su “In Itinere ” deberá de inmediato conformar un nuevo informe , si no lo hiciere es de
su absoluta responsabilidad.----------------------------------------------------------------------------------------